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En 1990, el estudio EDEM (epidemiología de la disfunción eréctil masculina) demostró que el 19% de los varones españoles de 25 a 70 años presentaban disfunción eréctil (DE). Esto suponía que casi 2 millones de varones españoles presentaban DE y solamente el 16.5% había consultado por el problema.
Dr. Luis Rodríguez Vela
Dr. Luis Rodríguez Vela

En 1990, el estudio EDEM (epidemiología de la disfunción eréctil masculina) demostró que el 19% de los varones españoles de 25 a 70 años presentaban disfunción eréctil (DE). Esto suponía que casi 2 millones de varones españoles presentaban DE y solamente el 16.5% había consultado por el problema.

En los años 90, los pacientes con DE eran derivados a Unidades de Andrología donde podríamos ofrecer diferentes técnicas diagnósticas especializadas:

  • Registro noctuno de rigidez y tumescencia peneana (Rigiscan): para diferenciar entre DE psicógena y orgánica.
  • PESS del nervio dorsal del pene y reflejo bulbo-cavernoso para estudiar el componente neurológico.
  • Cavernosometría de infusión dinámica y Eco-Doppler dinámico para realizar un estudio vascular muy completo de cara a una posible revascularización.
  • Estudio hormonal y analítico completo.

Podíamos ofrecer a nuestros pacientes un diagnóstico etiológico, pero nuestro arsenal terapéutico era muy limitado: administración de testosterona, inyección IC de alprostadil, prótesis de pene y en casos muy seleccionados revascularización.

En 1998 se comercializa Sildenafilo y esto va a producir un cambio muy importante en el manejo diagnóstico y terapéutico de la DE. Por primera vez disponíamos de un fármaco que podía administrarse por vía oral, era eficaz y con pocos efectos adversos.

Posteriormente se comercializaron Tadalafilo y Vardenafilo y los inhibidores de la PDE-5 se convirtieron en el tratamiento de primera línea en la gran mayoría de los pacientes. Ya no tenía sentido realizar estudios vasculares o neurológicos complejos. Tras una evaluación básica sencilla la gran mayoría de los pacientes eran tratados con inhibidores de la PDE-5. A partir de ese momento, los pacientes van a ser tratados por urólogos generales y solamente se remite a las unidades de andrología los pacientes que no responden y precisan de un tratamiento más invasivo (Inyección intracavernoso de alprostadil o prótesis de pene).

Los inhibidores de la PDE-5 cambiaron nuestro modo de diagnosticar y tratar a los pacientes con disfunción eréctil. Un inconveniente es su administración “a demanda” una hora antes de la relación sexual. A partir de 2006, la administración diaria de Tadalafilo 5 mg ofrece a los pacientes la posibilidad de tener relaciones sexuales con naturalidad y espontaneidad.

En 2010 Vardi et al. (Eur Urol 2010; 58:243) publican su primer estudio sobre la eficacia de las ondas de choque de baja intensidad en pacientes con DE. Este tratamiento mejora el Indice Internacional de Función eréctil (IIEF-FE), el grado de rigidez peneana y la función endotelial de los cuerpos cavernosos. Éstos mismos autores, en 2012 (J Urol 2012; 187:1769) presentan un estudio randomizado y doble ciego donde se compara la eficacia de las ondas de choque con respecto a placebo. Concluyen que las ondas de choque de baja intensidad ofrecen una mejoría significativa del IIEF-FE, de la rigidez del pene y del componente hemodinámico de la erección, con respecto a placebo.

A partir de estos estudios, el tratamiento con ondas de choque se ha extendido a múltiples unidades de andrología para el tratamiento de varones con DE vascular. El nuestro país, Angulo et al. (Actas Urol Esp 2016) publican una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de las ondas de choque en pacientes con DE. Concluyen que este tratamiento mejora el IIEF-FE, tanto al mes como a los 3 y 6 meses desde la aplicación de las ondas de choque.

En 2017, Zhihua Lu y T. Lue (Eur Urol 2017; 71:223) realizan un metaanálisis de los 14 estudios que comparan la eficacia de las ondas de choque con respecto a placebo. La conclusión de este metaanálisis es que las ondas de choque mejoran significativamente el IIEF-FE y la dureza de la erección peneana con respecto a placebo.

Mi experiencia con el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad en pacientes con DE vascular coincide con los datos publicados en estos metaanálisis. Comparto la opinión de D. Hatzichristou que las ondas de choque son eficaces en pacientes con DE y están aquí para quedarse.

Dr. Luis Rodríguez Vela
Jefe de Sección de Urología. Hospital Universitario “Miguel Servet”
Profesor de Urología. Universidad de Zaragoza
ZARAGOZA

La principal misión de los Comités de Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología es monitorizar la literatura científica, examinar la evidencia que se publica y establecer recomendaciones basadas en dicha evidencia.  En calidad de miembro del Comité de Guías Clinicas en Disfunciones Sexuales periódicamente reviso lo publicado en temas específicos en relación con esta área y propongo cambios y adiciones a las Guías Clinicas. Realmente resulta difícil encontrar en la literatura científica publicaciones que supongan cambios de paradigma de un dia para otro.  El avance es lento y los cambios mínimos pero constantes. ...continúa leyendo "Nuevos tratamientos para la Disfunción Eréctil: hope or hype"

José Mª Pomerol Monseny

Instituto de Andrología y Medicina Sexual (IANDROMS)

Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI). Barcelona

Han transcurrido 35 años desde que inicié mi dedicación a la Andrología. Durante este tiempo se han invertido muchos esfuerzos en aplicar metodologías diagnósticas y terapéuticas en el campo de la infertilidad masculina. A pesar de ello, hay que reconocer que, lamentablemente, hemos avanzado muy poco tanto en los estudios que permitan conocer la etiopatogenia del proceso como en la aportación de tratamientos efectivos para mejorar la concentración y la calidad de los espermatozoides con el fin de conseguir la gestación natural. Cuando inicié la práctica andrológica a principios de los años 80, a una gran mayoría de pacientes infértiles, aparte del seminograma convencional, se les practicaba distintos estudios para intentar conocer la capacidad fertilizante del semen (Hos test, test del hamster, microscopía electrónica, estudio del acrosoma, etc.), sin que ninguno de ellos haya sobrevivido al paso del tiempo. Lo mismo sucedió con las biopsias testiculares diagnósticas realizadas en casos distintos a la azoospermia. Lo mismo puede suceder en la actualidad con estudios como la fragmentación del DNA que se están empezando a cuestionar. ...continúa leyendo "LA INFERTILIDAD MASCULINA: UNA ENTIDAD CLÍNICA PROBLEMÁTICA"

Estimados amigos:

Gracias por haberme elegido para el editorial de esta edición del Newsletter Andrología, he recibido con mucha satisfacción el encargo. Quiero empezar agradeciendo al grupo de amigos la decisión que han tomado. A Javier Romero, nuevo coordinador del Grupo de Andrología a quien le auguro éxitos en su nuevo cometido. A Natalio Cruz, emprendedor entusiasta y defensor de la andrología y gran amigo. A Carlos Simón, responsable de la publicación muy especialmente a Ferring por el gran esfuerzo que realiza mediante esta publicación para contribuir a la divulgación de la andrología, que repercute sin duda en beneficio de los pacientes. ...continúa leyendo "Alargamiento y engrosamiento de pene"

Javier Romero
Javier Romero Otero, coordinador del Grupo de Andrología de la AEU

Estimados amigos,

En el pasado Congreso Nacional de Toledo inicié como Coordinador del Grupo de Andrología. Esta nueva etapa que inicio me ha hecho evaluar las actividades que se están desarrollando. Entre las mismas se incluyen:  1. Programas de formación: cuatro becas para rotar en cuatro centros españoles y formarse en cirugía andrológica-reconstructiva; una reunión anual del grupo, presencia en el curso de formación de residentes de 5ª año,  espacio en el Congreso Nacional de Urología; 2. Programas divulgativos: espacio en la web de nuestra sociedad y un Newsletter para recoger los trabajos científicos de nuestro campo  publicados en las revistas de mayor impacto. ...continúa leyendo "Editorial"

En un momento de mi vida y de mi trayectoria profesional en la que me siento maduro y tengo tiempo para reflexionar, no sorprenderé a nadie si afirmo que me gusta la Andrología. Y cuando he frenado y reflexionado, cuando me pregunto ¿por qué me gusta?, sólo me vienen a la cabeza estas dos palabras: límites y limitaciones. ...continúa leyendo "ANDROLOGIA: Límites y Limitaciones"

Ve la luz un nuevo número de la Newsletter del Grupo Uro-Andrológico (GUA) de la Asociación Española de Urología (AEU). Un grupo vivo y activo que intenta a través de esta publicación, y gracias a nuestros patrocinadores y el esfuerzo de cuantos profesionales participan en ella, actualizar sus conocimientos y estar al día de las publicaciones más recientes e interesantes en nuestro área de interés.

Como coordinador actual del grupo quiero expresar mi satisfacción y orgullo por varias razones. En primer lugar porque sigue adelante esta publicación, sin duda alguna muy interesante y útil para todos nosotros. En segundo lugar porque se incorporan a ella con ilusión nuevos compañeros. Nuevos valores de nuestro grupo que aportarán su trabajo y dedicación para continuar en la tarea divulgativa y científica de nuestro grupo, mejorando lo que se emprendió y lo ya desarrollado. Por último por comprobar la calidad profesional de mis compañeros de edición, a quienes doy las gracias desde aquí.

Este número de Newsletter viene a coincidir con la Reunión del Grupo. Una reunión que ha sido convocada junto con el congreso de la Sociedad Europea de Medicina Sexual (ESSM) en Madrid. La gran cantidad de eventos científicos que tenemos en el panorama Uro-Andrológico nos obliga a hacer un esfuerzo a todos. Un esfuerzo para tratar de fusionar eventos, para acortarlos en lo posible y abaratar su organización cara a los verdaderos patrocinadores de nuestras reuniones, las compañías de la Industria Farmacéutica, a quienes debemos estar agradecidos. Como expresión de este esfuerzo, y para hacer “sostenible” nuestro evento utilizando una terminología ecológica, hemos creído oportuno celebrar en el mismo fin de semana ambos eventos y concentrar su programa científico, aún a costa de perder en parte entidad. En este esfuerzo también nos hemos visto obligados a suprimir las comunicaciones científicas. La coincidencia en fechas de plazos de presentación de resúmenes a la reunión de GUA y del Congreso Nacional ha hecho siempre que se presenten pocos trabajos al Congreso Nacional. Es de esperar que la supresión este año de comunicaciones en la reunión del GUA se traduzca en una mayor presencia de comunicaciones andrológicas en el próximo congreso de Toledo 2016.

Animo desde aquí a todos los urólogos interesados en la Andrología a asistir a nuestra Reunión de Grupo, a participar activamente en ella con opiniones y comentarios, y a compartir con todos vuestra experiencia. Vuestra presencia enriquece el programa. Este año se elegirá también allí el nuevo candidato para continuar las labores de coordinador del GUA a partir del próximo Congreso Nacional, al que daremos desde aquí por supuesto todo nuestro apoyo.

Espero y deseo de todo corazón que para todos, para toda la Familia Uro-Andrológica, este año 2016 sea muy especial, mejor que el anterior: muy rico y productivo en lo científico, muy bueno en términos de Salud General y Salud Sexual y, sobre todo, muy feliz en lo personal.

Natalio Cruz

Natalio Cruz

La Terapia Sustitutiva con Testosterona (TST) está disponible desde hace más de 70 años como tratamiento para el déficit de testosterona o hipogonadismo masculino.

El hipogonadismo masculino se produce como resultado de la producción insuficiente de testosterona. Es un proceso que puede manifestarse con múltiples signos, síntomas y fenómenos, como infertilidad, impotencia, disminución del deseo sexual, fatiga, estado de ánimo depresivo, vello púbico subdesarrollado y mayor riesgo de disminución de la densidad mineral ósea (osteoporosis), así como la exacerbación de ciertas comorbilidades, con potenciales riesgos cardiovasculares de peor pronóstico (diabetes, hipertensión, obesidad, dislipidemias). Este síndrome ha sido relacionado con una disminución en la supervivencia de estos varones.

Este tipo de pacientes requieren terapia hormonal prolongada, a veces de por vida. El tratamiento consiste en sustituir el déficit de testosterona con el fin de recuperar y mantener las funciones fisiológicas endógenas de una manera constante y estable. Entre las opciones de Terapia Sustitutiva con Testosterona (TST) los primeros en estar disponibles fueron los esteres de testosterona inyectables de vida media corta (en España cipionato de testosterona). Estos tienen el inconveniente de que, al ser de acción corta, generan importantes fluctuaciones séricas de la hormona: tras la administración los niveles séricos son suprafisiológicos (por encima del rango normal) y decaen luego hasta niveles séricos infrafisiológicos (por debajo del rango normal) en los días que preceden a la siguiente inyección, de forma que los niveles séricos de testosterona permanecen dentro del rango fisiológico sólo el 45 - 55% del tiempo entre cada aplicación. Estas fluctuaciones plasmáticas se perciben por el paciente de forma desagradable (efecto ‘montaña rusa’, con cambios en el estado de ánimo o inestabilidad emocional) y tienen consecuencias clínicas importantes. Además son hepatotóxicos.

La testosterona de uso I.M. de vida media larga (undecanoato de testosterona) ha demostrado con estudios de hasta 8 años de duración altos niveles de eficacia y mejor perfil de seguridad (mucha menor hepatotoxicidad). Por otro lado, garantiza una acción constante y estable sobre los órganos diana, sin los cambios tanto en los niveles séricos descritos como en el comportamiento o estados de depresión concomitante.

Otra diferencia entre las testosteronas de uso I.M. de vida media corta con la de vida media prolongada, por sus características farmacocinéticas, es la diferente dosificación necesaria para lograr el efecto terapéutico propuesto. Los primeros requieren una dosificación por año mucho más frecuente (24 dosis/año) frente a 3 - 4 del Undecanoato.

Recientemente, el Undecanoato 1000 mg/4 ml ha sido afectado por la Orden Ministerial de Precios de Referencia. Parece ser que para intentar homogenizar los precios de todas las testosteronas parenterales disponibles en el mercado, se ha creado un único conjunto, independiente de sus características farmacocinéticas y posológicas, en el que se equiparan los precios; afectando a este producto con una reducción de precio que, según información de los responsables de su comercialización en España (Bayer), no es asumible por la compañía que la comercializa.

Además, el precio de los medicamentos en algunos mercados europeos (como el español) se convierte en precio de referencia para otros países. La bajada de precio del Undecanoato en España a causa de la homogenización de precios descrita compromete su viabilidad en toda Europa. Por las razones descritas Bayer nos comunicó que se ha visto obligada a solicitar la desfinanciación del mismo por parte del Sistema Nacional de Salud y a suspender temporalmente su comercialización mientras se resuelve la situación con el perjuicio consiguiente a los pacientes que lo vienen utilizando en su indicación autorizada.

Por las razones expuestas Bayer ha presentado recurso de reposición a la Orden de Precios de Referencia solicitando que el Undecanoato no sea considerado en el grupo incluido, ya que los productos con los que se agrupa no son exactamente el mismo, y por tanto, sus efectos clínicos tampoco.

La ausencia de Undecanoato en las vías de comercialización y su salida del sistema de financiación por el Sistema Nacional de Salud está suponiendo un trastorno para los médicos y, sobre todo, para los pacientes.

En este momento hay que recordar dos aspectos fundamentales:

1.- Que la administración intramuscular de testosterona actualmente disponible conlleva las situaciones siguientes:

  • Dosificación cada 2 a 4 semanas en vez de cada 10 a 14 semanas.
  • Mayores fluctuaciones séricas de testosterona fuera de los rangos fisiológicos.
  • Mayor riesgo de hepatotoxicidad.

2.- Que hay una alternativa de administración tópica en forma de gel de testosterona o parches que garantiza los siguientes puntos:

  • Niveles fisiológicos estables de testosterona sérica.
  • Ausencia de hepatotoxicidad.
  • Posología no invasiva y muy cómoda para el paciente.

Estos tratamientos son bien aceptados y, en general bien tolerados por los pacientes. Y tienen la potencial ventaja de que, al ser suspendidos (por ejemplo en caso de presentarse o sospecharse alguna intolerancia o efecto adverso), los niveles plasmáticos se reducen inmediatamente.

Desde esta Editorial entendemos que una reconsideración o revisión en cuanto al grupo de precios de referencia de este medicamento podría ser beneficiosa para los pacientes, ya que la galénica del Undecanoato aporta un valor añadido y ventajas a la Terapia Sustitutiva de Testosterona. Y recordamos en cualquier caso a nuestros lectores estas otras vías de administración disponibles en nuestro país.

Dr. Natalio Cruz Navarro MD. Urólogo. FECSM

Coordinador Nacional de Andrología

Asociación Española de Urología

Secretary General of the ESSM

European Society for Sexual Medicine

Responsable de la Unidad de Andrología en

- Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

- Clínica de Fátima. Sevilla

- Clínicas Ginemed

www.andromedi.com

Natalio CruzLa enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en muchos países civilizados. El hipogonadismo por su parte afecta al 20% de los varones mayores de 60 años, al 30% de los mayores de 70 y al 50% de los mayores de 80 años. Ha resultado clásicamente interesante para los urólogos con interés en la Andrología, el estudio de la asociación entre los efectos cardiovasculares y la testosterona. En especial, hemos venido analizando desde hace años el riesgo que el déficit de testosterona supone para el varón desde un punto de vista cardiovascular, y el papel que la terapia con testosterona tiene en esta cascada de eventos en la que se interconectan entre otras entidades como el hipogonadismo de inicio tardío y el síndrome metabólico entre otras.

En noviembre de 2013, se publicó un controvertido artículo en JAMA en el que se señalaba a la terapia con testosterona como potencialmente responsable de un incremento de los eventos cardiovasculares con resultado de muerte en pacientes con hipogonadismo y factores de riesgo cardiovascular1.

El estudio, retrospectivo, fue realizado en una cohorte nacional de varones con niveles de testosterona bajos (< 300 ng / dL) y que se sometieron a una angiografía coronaria. El evento principal analizado fue la muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular isquémico. Los resultados parecían sugerir una asociación entre la terapia con testosterona y una mayor frecuencia de muerte en estos pacientes por estas causas.

Recientemente ha sido publicada una excelente revisión crítica de la literatura, Su et al 2014, que vuelve a resaltar el efecto protector cardiovascular de la terapia sustitutiva con testosterona. Esta revisión de la literatura moderna sugiere un papel protector de la testosterona en los hombres desde el punto de vista cardiovascular2.

Hay muchos datos emergentes que han comenzado a arrojar luz sobre el mecanismo de acción de los andrógenos en la patología cardiovascular. El mecanismo específico por el que la testosterona protege contra las enfermedades cardiovasculares está aún por esclarecer. Se ha descrito un efecto inductor de la vasodilatación a través, tanto del óxido nítrico derivado del endotelio, como de los canales de potasio sensibles al ATP en las membranas vasculares. Este efecto vasodilatador puede explicar sus efectos en la prevención del infarto y la isquemia, así como el aumento de la tolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca.

La testosterona parece también ejercer un efecto protector a través de la disminución de la inflamación, la protección de la función endotelial, la disminución de la rigidez arterial y la mediación de factores de coagulación para prevenir la progresión de la aterosclerosis y mejorar la función cardiovascular.

La revisión de Su et al critica los estudios previos en los que se obtienen conclusiones como las expresadas en el artículo de JAMA. La mayoría de los estudios que obtienen estos resultados fueron observacionales, transversales o retrospectivos, que no permiten demostrar la relación entre causa y efecto. No pueden establecer de una forma clara si la asociación inversa entre testosterona y enfermedades cardiovasculares es el resultado de la propia terapia o se trata de un resultado del propio proceso de la enfermedad.

Sin embargo, sí parece haber muchos datos que evidencian un papel muy positivo y protector de la suplementación con testosterona tanto a largo como a corto plazo en estos eventos cardiovasculares, una serie de efectos fisiológicos y bioquímicos que son mediados por la testosterona y una gran cantidad de mecanismos que ponen de relieve la importancia de los andrógenos en el sistema vascular.

La terapia con testosterona, en definitiva, puede no sólo revertir los síntomas del hipogonadismo, sino potencialmente reducir los factores de riesgo cardiovascular en estos enfermos, contrariamente a lo concluido en estudios previos.

Sin embargo, y como en otras revisiones, el artículo de Su et al se termina recomendando la puesta en marcha de nuevos estudios prospectivos para evaluar los riesgos y beneficios cardiovasculares de la terapia con testosterona y establecer un protocolo de uso óptimo para la terapia de reemplazo.

1Vigen R, O'Donnell CI, Barón AE, Grunwald GK, Maddox TM, Bradley SM, Barqawi A, Woning G, Wierman ME, Plomondon ME, Rumsfeld JS, Ho PM. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA. 2013; 310(17):1829-36.

2Su JJ, Park SK, Hsieh TM. The Effect of Testosterone on Cardiovascular Disease: A Critical Review of the Literature. Am J Mens Health. 2014 Feb 20. DOI: 10.1177/1557988314522642

Dr. Natalio Cruz Navarro

MD. Urólogo. FECSM

Coordinador Nacional de Andrología

Asociación Española de Urología

Secretary General of the ESSM

Responsable de la Unidad de Andrología en

- Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

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Natalio Cruz
Natalio Cruz, Coordinador del Grupo de Andrología de la AEU

Nace en enero de 2014 el nuevo Boletín Electrónico de Andrología del Grupo Uro-Andrológico (GUA) de la Asociación Española de Urología (AEU). Ve ahora por fin la luz esta primera edición gracias al apoyo de la actual Junta Directiva de la AEU y su equipo técnico, con la inestimable ayuda de Ferring, con la colaboración de todos los autores que en ella han trabajado y con una gran ilusión por mi parte como editor.

El objetivo de este boletín y su principal finalidad es la de mantener informados a todos los urólogos y demás profesionales interesados en la Andrología de las principales publicaciones y novedades que aparezcan en el mundo relacionadas con el área de la Medicina Sexual y Reproductiva.

La actual ingente cantidad de producción científica que se publica en el mundo relacionada con nuestra especialidad, principalmente escrita en inglés, resulta muy difícil de “digerir” por el médico (diría imposible). El profesional dedicado a la Andrología, que tiene además una gran presión asistencial y suele participar activamente en cursos, reuniones y congresos, no tiene tiempo material para revisar y analizar toda esta información.

En estos sucesivos boletines se seleccionarán los mejores artículos publicados en las principales revistas de nuestro ámbito. Se analizarán las mejores publicaciones y se añadirán algunos comentarios que, a juicio de los diferentes colaboradores, sean de interés. Resulta imposible abarcar toda la información producida, pero se pretende seleccionar lo más destacado, para dar un servicio de actualización que sea útil y práctico.

Se pretende también comentar las principales novedades que aparezcan en nuestro campo y lleguen al conocimiento de los autores de este boletín. Se incluirán también algunos resúmenes de los principales eventos científicos celebrados recientemente en nuestro medio y un avance de los más próximos que puedan ser de interés.

El boletín, finalmente, tiene vocación de foro de discusión y estará abierto a la participación de autores invitados, aspirando a convertirse en una herramienta útil, ágil y activa de divulgación de noticias, iniciativas e inquietudes de la gran familia uro-andrológica.

Para finalizar quisiera agradecer desde este momento el trabajo, el apoyo y la ilusión de todos los que han hecho posible este boletín y pedir disculpas por las inevitables omisiones, lapsus o carencias que pudieran observarse. Está en el ánimo de todos nosotros mejorar continuamente, y en el espíritu de este equipo son bienvenidas las aportaciones, ideas y sugerencias constructivas que puedan enriquecer este nuevo boletín.

Dr. Natalio Cruz Navarro MD. Urólogo. FECSM

Coordinador Nacional de Andrología

Asociación Española de Urología

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  • Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
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