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El Hospital Universitario Puerta de Hierro – Majadahonda fue el lugar de encuentro un año más de otra jornada de actualización científica andrológica. Repitiendo el éxito de la jornada del año 2016, se realizó un nuevo Androforum el 30 de junio de 2017 con el título de “Actualización y controversias en Cirugía Reconstructiva Urogenital, Medicina Sexual y Disfunción Miccional del Varón”, auspiciado por la AEU, la ASESA y la ESSM. Los contenidos de este año fueron más amplios que el anterior, recogiendo también temas no andrológicos (HBP/STUI). Los directores del curso fueron el Dr. Juan Ignacio Martínez Salamanca y el Profesor Joaquín Carballido. ...continúa leyendo "Androforum. Actualización y controversias en cirugía reconstructiva urogenital, medicina sexual y disfunción miccional del varón"

Sevilla fue la sede escogida para la LXXXII edición del Congreso Nacional de Urología, celebrado entre el 7 y el 10 de Junio de 2017. En este resumen, trataremos de sintetizar los contenidos más destacados del Congreso dentro del campo de la Andrología. Dentro del programa científico, con esta temática se incluyeron una mesa redonda, una conferencia, dos sesiones de videos, y dos de comunicaciones orales. ...continúa leyendo "LXXXII Congreso Nacional de Urología"

Durante el pasado Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Sexual (ESSM) tuvieron lugar varias sesiones sobre el Síndrome de Déficit de Testosterona. La primera fue un debate sobre quién debe tomar la iniciativa en cuanto al tratamiento sustitutivo con testosterona en el hombre mayor - ¿el médico de atención primaria, el urólogo o el endocrinólogo?

El Dr. Arik Shechter de Israel inició el debate comentando que en los varones mayores de 50 años la prevalencia de testosterona baja es como mínimo entre un 20-40%, pero muy pocos de ellos reciben tratamiento (aproximadamente un 10%).

El tratamiento del síndrome metabólico es algo cotidiano en el  trabajo del  Médico de Familia encontrando obesidad abdominal (central), aumento de tensión arterial, diabetes mellitus (resistencia a la insulina) e hiperlipidemia (elevados triglicéridos y HDL- colesterol bajo). Varios de los componentes del síndrome metabólico se asocian a hipogonadismo y aumento de mortalidad tras un seguimiento de 10 años.

Según el Dr. Shechter, en aquellos pacientes con disfunción eréctil no respondedores a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, que oscilan entre un 18-37%, se debe buscar comorbilidades y encontraremos: en un 50% hipogonadismo, 35% diabetes mellitus, 22%  síntomas del tramo urinario inferior o aumento de tamaño prostático y en un 23% hipertensión arterial. Asimismo, es importante mencionar la relación inversa entre el perímetro abdominal (PA) y los niveles de  testosterona. En 1.584 varones entre 25 y 84 años los niveles de testosterona en aquellos con un PA menor de 94 cm los niveles medios de testosterona estaban en 14.7 nmol/L y en aquellos con un PA mayor o igual a 102 cm estaban por debajo de límites normales con una media de 11 nmol/l de testosterona total.

La razón fundamental por la cual los Médicos generales son reacios a poner tratamiento con testosterona es por el miedo a que el paciente padezca un cáncer de próstata. En un metaanálisis publicado por Calof en el Journal of Gerontology de 19 ensayos clínicos controlados con placebo en varones con testosterona baja no hubo diferencia en el número de cánceres de próstata, en el número de PSA totales superiores a 4 ng/ml ni en la puntuación en los síntomas del tramo urinario inferior.

El Dr. Nikolaos Sofikitis de Grecia defendió el liderazgo del urólogo en el inicio del tratamiento sustitutivo con testosterona.

De acuerdo con la OMS, en Europa la expectativa de vida del varón en el año 2015 ha alcanzado la edad de 73.2 años. Muchas de las patologías del varón dependiente del envejecimiento visitan al urólogo y este se encuentra apropiadamente formado para cuidar al varón mayor. En primer lugar, el urólogo trata a aquellos pacientes con síntomas del tramo urinario inferior y estos síntomas están presentes en el 72,3 % de los varones mayores de 50 años y tienen un impacto negativo en varios dominios de la calidad de vida incluyendo el estado de salud general y mental.

Una revisión sistemática en pacientes con STU (síntomas del tramo urinario) inferior leves que fueron aleatorizados a testosterona o placebo demostró que no hubo diferencia estadísticamente significativa en el valor de IPSS (International Prostatic Symptom Score) respecto al valor basal tras un seguimiento de 34,4 meses. Estudios observacionales han encontrado que el tratamiento con testosterona a largo plazo podría disminuir la puntuación del IPSS.

La frecuencia de la disfunción eréctil también aumenta a lo largo de los años, siendo de un 15% entre los varones de 40-49 años y llegando a ser entre un 50-100% en aquellos varones entre 70 y 80 años.

Los andrógenos en el tejido cavernosos regulan: 1) la expresión y actividad de la óxido nítrico sintetasa, 2) la expresión y actividad de la 5 fosfodiesterasa, 3) el crecimiento de las células musculares lisas y su respuesta a los vasodilatadores y 4) mantienen la estructura y función neural peneana, 5) la expresión y función de los alfa adrenoreceptores y 6) el metabolismo del tejido conectivo peneano.

La prevalencia del Síndrome Metabólico también aumenta con la edad y varios estudios han señalado una asociación con el déficit de testosterona, de hecho, unos niveles de testosterona por debajo de la normalidad podrían empeorar los síntomas del síndrome metabólico (alteración de la función sexual, reducción de la fertilidad y trastornos prostáticos) haciendo que el varón demande una consulta urológica.

Del mismo modo, se disminuye el potencial reproductor. En los países occidentales el porcentaje de varones divorciados sigue aumentando y la edad de los nuevos matrimonios es elevada, existiendo por tanto una subpoblación de varones añosos que intentan ser padres y el urólogo tiene gran importancia para ayudarles a conseguir la paternidad y a mejorar la calidad del semen que declina con la edad.

La sintomatología debida a una disminución de la testosterona puede dar lugar a lo siguiente: testículos pequeños, infertilidad masculina, disminución de la cantidad de pelo, ginecomastia, disminución de la masa y fuerza muscular, obesidad visceral, disminución de la densidad mineral ósea (osteoporosis) con fracturas tras pequeños traumatismos, disminución del deseo y de la actividad sexual, cambios en el estado de ánimo, cansancio e irritabilidad, trastornos del sueño, disminución de la función cognitiva, resistencia a la insulina y DM (Diabetes mellitus) tipo 2.

En cuanto al tratamiento sustitutivo con testosterona y cáncer de próstata, la revisión de la literatura no encuentra ninguna relación entre los niveles de testosterona y el cáncer de próstata. El tratamiento sustitutivo con T en varones con hipogonadismo sintomático no parece que aumente el riesgo de desarrollar un cáncer de próstata. Ha habido un importante cambio de paradigma en el cual el tratamiento con testosterona podría ser considerado una opción de tratamiento viable para casos seleccionados de cáncer de próstata asociados a déficit de testosterona.

Dr. Mario Maggi de Italia defendió el papel del endocrinólogo destacando que el tratamiento sustitutivo con T tiene un efecto positivo en las disfunciones sexuales relacionadas con el déficit de T con un nivel de evidencia 1A.  Asimismo, comentó lo siguiente, basado en su propia experiencia y publicaciones:

  • El 20% de los sujetos que consultan por DE tienen déficit de testosterona (DT).
  • En DE el DT es como mínimo 2 veces más frecuente que en la población general (criterio estricto).
  • El tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) es el tratamiento más lógico para la DE asociada a DT.
  • El TST mejora la función eréctil en ensayos clínicos aleatorizados siendo menos efectivo en ensayos a corto plazo, DM tipo2, obesidad y leve DT.
  • El TST aumenta 2,3 puntos la puntuación de dominio de la función eréctil.
  • El TST mejora la libido en ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
  • El TST mejora el orgasmo en ECA.
  • El TST mejora la satisfacción de los pacientes en ECA.

El Dr. Mohit Khera del Baylor College of Medicine, Houston, EEUU, habló de la seguridad del tratamiento con testosterona en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) y con cáncer de próstata.

En un estudio realizado por Shores y cols en el año 2006 en 618 varones veteranos, aquellos con niveles de T bajos tenían una mayor mortalidad comparado con aquellos con niveles de T normales.

Antes del año 2010 hay artículos que demostraron el efecto beneficioso de la Testosterona (T) en la ECV : hay 8 artículos publicados que relacionan los bajos niveles séricos de T y un aumento de la mortalidad general, hay 6 artículos que relacionan los niveles bajos de T y el aumento de incidencia de enfermedad arterial coronaria, hay 4 artículos publicados que relacionan los bajos niveles de T con un aumento de la severidad de la enfermedad arterial coronaria y hay 8 artículos que relacionan los niveles bajos de testosterona y el aumento del grosor de la íntima carotidea.

En el año 2014 Morgenthaler y cols demostraron:

  1. a) que los niveles bajos de T total, T biodisponible y T libre estaban asociados con un aumento del riesgo de mortalidad y ECV con un nivel de evidencia II A
  2. b) la gravedad de la enfermedad arterial coronaria está inversamente relacionada con las concentraciones séricas de T total, T biodisponible o T libre con un nivel de evidencia II A
  3. c) el tratamiento con T aumenta el tiempo hasta la aparición de una angina sintomática con un nivel de evidencia 1B, y
  4. d) la capacidad de ejercicio y el pico máximo de consumo de oxígeno en varones con insuficiencia cardiaca congestiva sintomática mejoraba con el tratamiento con T con un nivel de evidencia 1A.

Así mismo hay 6 artículos publicados que relacionan el tratamiento con T y la disminución de la obesidad, 3 artículos que relacionan el tratamiento con T y la mejoría de los niveles de colesterol (metaanálisis), 6 artículos que relacionan el tratamiento con T y el control de la glucemia y 8 artículos que relacionan el tratamiento con T y la disminución de los marcadores de inflamación.

Hay 4 artículos publicados que refieren que el tratamiento con T causa ECV.

Estos son los siguientes:

  1. Basaria y cols (NEJM 2010) en el cual participan varones con fragilidad, a los cuales se les da 15 gramos de T y la ECV no es un objetivo del estudio y los pacientes en el brazo de tratamiento tienen mayor riesgo CV. Los eventos CV importantes hay 5 casos vs 2 en el brazo sin tratamiento (infarto agudo de miocardio) y en cambio no hay diferencias si excluimos los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
  2. Vigen y cols (JAMA 2013) en el cual no existe aleatorización o control con placebo y el riesgo absoluto de Infarto de miocardio (IM) 19,9 % vs 25,7 %. Fueron excluidos 1.132 varones y ha sido rechazado por 29 sociedades.
  3. Finkle y cols (PLos One 2014) en el cual metodológicamente hay varios defectos: no hay aleatorización o control con placebo y es una base de datos de una compañía de seguros y se realiza un control tras 90 días después de comenzar con la T, encontrando unos porcentajes de IM pre-prescripción de 3.48 /1000 y en el grupo post tratamiento 4,75/1000.
  4. Xu y cols (BMC 2013) es un metaanálisis de eventos CV en 27 estudios controlados con placebo con un periodo de tratamiento superior a 12 semanas. Solo 2 de los 27 estudios dan lugar a 1/3 del total de todos los eventos CV en la rama de tratamiento con T. Si se excluyen estos 2 estudios los eventos CV en los grupos placebo y de tratamiento son idénticos.

Estudios de T y ECV demostrando beneficio después del cambio realizado por la FDA (Food and Drug Administration):

  1. Sharma y cols (Eur. Heart J. 2015) que es un estudio retrospectivo que incluye 83.010 veteranos con hipogonadismo que recibieron tratamiento con T o ningún tratamiento y en este estudio el tratamiento con T se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa, IM y accidente cerebrovascular.
  2. Baillargeon y cols (Ann. Pharmacother 2014) en el cual se compararon 6.355 varones con hipogonadismo a los cuales se les trató con T comparado con otros 19.065 que no utilizaron T. En los varones con mayor riesgo de IM el tratamiento con T se asoció con una reducción significativa en tener un IM (HR : 0,69; 95 % IC= 0.53-0.92).
  3. Corona y cols (Exp Opin Saf Drug 2014) realizaron un metaanálisis de 75 estudios que incluyeron 3.016 varones tratados con T y 2.446 tratados con placebo durante un periodo de 34 semanas. En este metaanálisis no hubo una asociación significativa entre tratamiento con T y eventos CV y el tratamiento con T tenía un efecto cardioprotector en los varones con trastornos metabólicos.

En una encuesta realizada respecto a las precauciones del médico con el tratamiento con T y la próstata realizada en 6 países el 66% de los médicos españoles encuestados estaban preocupados entre la asociación tratamiento con T y riesgo de cáncer de próstata.

Esta preocupación ha sido soslayada tras 11 publicaciones con un número de pacientes con cáncer de próstata que oscilaba entre 5 y 103 casos habiendo sido tratados con tratamiento quirúrgico o con braquiterapia y posteriormente tratados con T, solo apareciendo recurrencia bioquímica en las 2 series más numerosas con 98 y 103 casos respectivamente.

En el total de 11 estudios que han dado información de tratamiento con T después del tratamiento del cáncer de próstata que han incluido 484 pacientes, solo 10 hombres, aproximadamente un 2% se evidenció recurrencia bioquímica. Este porcentaje de recurrencia es menor que las series publicadas con pronóstico favorable.

Como conclusiones podríamos decir:

  1. El nivel sérico de T bajo se ha asociado a un aumento del riesgo de eventos y riesgo CV.
  2. Aunque hay una débil asociación entre la T y los eventos CV, los datos actuales no apoyan que el tratamiento con T causa ECV.
  3. El tratamiento con T ha demostrado que reduce los factores de riesgo asociados con ECV.
  4. No hay datos convincentes que apoyen que el tratamiento con T cause progresión o recurrencia del cáncer de próstata.
  5. Y el tratamiento con T podría tener un efecto protector contra la progresión y recurrencia del cáncer de próstata.

También hubo una ponencia por parte del Dr. Geoffrey Hackett del Reino Unido sobre el papel de la testosterona en la fisiopatología y tratamiento de la obesidad y el Síndrome Metabólico.  

Según el Dr. Hackett, la testosterona baja es un marcador de riesgo más que un factor de riesgo para la Dm tipo 2.

En el estudio de Holmboe que es un estudio de cohortes prospectivo de 5.730 varones de la población general entre los 30 y 70 años de edad examinados entre los años 1982 y 2001 y con un seguimiento continuo hasta noviembre del año 2011, es decir 29 años de seguimiento.

Los objetivos del estudio eran el primer diagnóstico de Dm tipo 2 y de enfermedad CV definido como el primer diagnóstico enfermedad isquémica cardiaca y accidente cerebrovascular.

La conclusión del estudio es la observación de falta de asociación entre Testosterona y SHBG con la Dm tipo2 y que la testosterona baja en varones que desarrollan Dm tipo 2 es un marcador de la enfermedad más que un hipogonadismo primario como un factor causal.

De manera general vamos a resumir en 16 conclusiones toda la presentación del Dr. Geoffrey Hackett:

  1. Hay una alta prevalencia de hipogonadismo en la Diabetes mellitus tipo 2 (DMt2) y el Síndrome metabólico
  2. Un bajo nivel sérico de testosterona es un factor independiente de la DMt2
  3. La obesidad central promueve la resistencia a la insulina y el déficit de testosterona
  4. El nivel bajo de T está asociado a una reducción muscular y a una sensibilidad a la insulina
  5. El déficit de T está asociado con factores de riesgo CV mayores y un aumento del riesgo de Dmt2
  6. Una pérdida de peso significativa puede incrementar los niveles de testosterona
  7. Perder únicamente peso da como resultado una reducción de la masa de grasa y una reducción de la masa muscular magra
  8. La pérdida de peso junto con el tratamiento con T preserva la masa muscular magra.
  9. El tratamiento con T mejora la resistencia a la insulina en DM tipo2
  10. El tratamiento con T mejora el control glucémico, la obesidad central y el colesterol total
  11. El mecanismo es complejo en sus efectos agudos y crónicos.
  12. La T tiene efectos evidentes sobre el hígado, el músculo y la grasa.
  13. El tratamiento con T puede mejorar la mortalidad por cualquier causa y CV
  14. El tratamiento con T mejora la función sexual
  15. El tratamiento con T reduce la fertilidad durante 12 meses y su recupera en un 90 % de los casos entre 9 y 12 meses después de suprimir el tratamiento
  16. Los problemas de fertilidad podrían privar a los varones de los beneficios del tratamiento con T.

POSTERS RELACIONADOS CON LAS HORMONAS

Déficit de testosterona en pacientes con estenosis de uretra post-traumática

De Ibishev K.S y cols., Rostov State Medical University. Department of Urology, Rostov on Don (Rusia)

Estos autores realizan un estudio retrospectivo por encuesta de 177 pacientes entre 20-45 años con el diagnostico de estenosis uretral post-traumática. En aquellos pacientes en los que previamente padecieron enfermedades inflamatorias e infecciosas de los órganos del escroto; en un 21,4% de los casos el nivel de testosterona era inferior a 8 nmol/L y el nivel de T estaba entre 8-12 nmol/L en un 5,1 % de los casos. Aquellos pacientes que tenían un parámetro de testosterona dentro de la normalidad (> 12,1 nmol/L) eran generalmente los pacientes con una duración de la enfermedad inferior a 2 años. Como conclusión la mayoría de los pacientes con estenosis de uretra que tuvieron enfermedad infecciosa e inflamatoria se encontraban con un nivel  de T total por debajo de  8 nmol/L. Además se ha establecido que el déficit de T se ha relacionado con la cantidad de cirugías reconstructivas sobre la uretra y el tiempo de duración de la estenosis de uretra.

Asociación entre Eyaculación precoz (EP) y concentración de los esteroides sexuales

De Kliesh M, Sandhowe S y Zitzmann M, Departamento  de Andrologia Clinica y quirúrgica. Centro de Reproducción Medica y Andrologia, Universidad de Munster (Alemania)

Las alteraciones de la concentración en los esteroides sexuales podrían influir en el cuadro clínico de EP.  La DHT (dihidrotestosterona) es el andrógeno más potente que podría tener una función fundamental en el perfil hormonal de estos pacientes. Este estudio retrospectivo incluye 45 pacientes con EP y otros 49 controles con problemas de infertilidad en sus parejas y fueron determinadas las concentraciones séricas de FSH, LH, testosterona total, testosterona libre, DHT, SHBG, estradiol, prolactina y PSA en todos los varones.

Como conclusión del estudio: los pacientes con EP tienen un perfil de esteroides sexuales diferente a los controles de su edad y tienen menor 5-alfa-reducción de la testosterona.

Los pacientes con EP tienen un perímetro abdominal menor y niveles séricos más elevados de testosterona y estradiol, pero menores valores de DHT que los controles.

La prolactina es un inductor de la 5-alfa-reductasa y los niveles de DHT se relacionan positivamente con los controles e inversamente con los pacientes con EP.

Por ello los pacientes con EP podrían estar expuestos a una variación en la actividad 5-alfa-reductasa, la cual además no responde a la estimulación de la prolactina.

Relación entre el deseo sexual y la función eréctil en los varones con diabetes tipo 2. Estudio controlado con placebo y aleatorizado durante 30 semanas

Hackett G y cols, University Hospital of North Midlands, National Health Service (UK)

Los objetivos del estudio son averiguar la proporción de varones con hipogonadismo que muestran mejoría en 1 o más dominios después del tratamiento sustitutivo, ya que es importante para saber el tratamiento a seguir en el paciente.

Hemos utilizado el análisis utilizando la puntuación del IIFE usando undecanoato de testosterona (UT), la mejoría en el deseo sexual y la función eréctil en varones con DM tipo 2 e hipogonadismo severo  con TT menor de  8 nmol/L y una TL menor de 18 nmol/L.

Es un ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado con placebo durante 30 semanas para valorar el impacto del tratamiento sustitutivo en varones con DM tipo 2. Se seleccionaron 4 grupos con leve y severo hipogonadismo y tratados cada uno de los grupos con placebo o undecanoato de testosterona durante 30 semanas.

Los resultados de nuestro ensayo han sido los siguientes:

  1. La comparación entre los varones que mostraron mejoría en las preguntas 11 y 12 del IIFE 15 y en la función eréctil comparado con aquellos que no tenían mejoría. El tratamiento sustitutivo de T se asoció de manera significativa a la mejoría en los preguntas 11 y 12 del IIFE 15 después de 6 semanas y a la mejoría de la función eréctil  después de 30 semanas.
  2. Estos hallazgos fueron más evidentes en aquellos con hipogonadismo severo.
  3. Intentamos entender mejor la relación entre el tratamiento sustitutivo con T (TST) y el cambio en el deseo sexual (preguntas 11 y 12 del IIFE 15) y en la función eréctil realizando modelos de regresión logística en los cuales existía la asociación entre la función eréctil y el deseo sexual.
  4. Cuando el deseo sexual fue incluido en el modelo utilizando los cambios en la función eréctil como resultado, la influencia del TST perdía significación.
  5. Cuando la función eréctil fue incluida en el modelo utilizando los cambios en el deseo sexual como resultado la influencia del TST mantenía la significación.
  6. La asociación entre el UT (undecanoato de testosterona) y el cambio en la función eréctil desaparecía cuando el modelo se ajustaba al deseo sexual, lo cual implica que el cambio en el deseo sexual podría ser un factor intermedio en la asociación entre TST y la mejoría de la función eréctil.
  7. Solo un 62,3% de los pacientes con hipogonadismo severo y UT demostraron una mejoría de la función eréctil así como una mejoría en la puntuación del deseo sexual y por tanto otros factores deberían participar también en la función eréctil.

El cambio en el deseo sexual a las 6 semanas es predictivo del cambio en la función eréctil a las 30 semanas con un área bajo la curva ROC (0.74) una leve capacidad discriminatoria en los varones con hipogonadismo severo y una excelente capacidad discriminatoria (0.91) en los varones con una puntuación del deseo sexual basal < de 5 puntos.

Función eréctil en 164 varones con hipogonadismo de un registro con y sin tratamiento con inyecciones de undecanoato de testosterona durante 8 años de seguimiento

Saad Farid, Global Medical Affairs Andrology. Bayer AG-Berlin (Germany), Gulf Medical University School of Medicine. Ajman (Emiratos Arabes Unidos), Department of Epidemiology and Statistics. Boston University School of Public Health. Boston (USA)

Objetivo - Los ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo durante bastantes años no pueden ser llevados a cabo en varones con hipogonadismo por razones éticas y nosotros en un registro de largo tiempo hemos realizado un pareamiento por puntaje de propensión (propensity matching) e identificado 2 grupos con características basales similares.

Metodología - El estudio registra 656 varones con una testosterona total menor o igual 12,1 nmol/L y síntomas de hipogonadismo. Todos los pacientes con hipogonadismo clásico fueron tratados con testosterona y a los otros se les ofreció tener o no tener tratamiento sustitutivo.

Esta diferencia en las características basales de los pacientes fue en particular la edad. Con el objetivo de anular estas diferencias entre los grupos se realizó un pareamiento por puntaje de propensión para la edad basal y el índice de masa corporal (IMC). Fueron identificados 164 pacientes de los cuales 82 recibieron T (grupo 1) y 82 sirvieron como controles. El tratamiento consistía en inyecciones trimestrales de undecanoato de testosterona (UT).

Resultados - La edad media era de 61,6 años +/- 4,2 años con un tiempo medio de seguimiento de 7 años. Los niveles de T aumentaron en el grupo de tratamiento con T desde 9,6 +/- 1,4 nmol/L a 16,6 +/- 1,9 nmol/L (p< 0.0001) y disminuyeron en el grupo control  desde 9,6 +/- 1,1 ng/L a 8,8 +/- 1,6 nmol/L.

En el grupo de tratamiento las preguntas de función eréctil del cuestionario IIFE (Índice Internacional de función eréctil) (puntuación máxima : 30 puntos) aumentó desde 19,5 +/- 5,6 a 25,8 +/- 3,9 puntos con un cambio respecto al nivel basal de 5,9 puntos. La mejoría fue estadísticamente significativa durante los primeros 3 años y se mantuvo respecto al nivel basal durante 8 años y de manera estable comparado con los años anteriores.

En el grupo control la parte de función eréctil del cuestionario IIFE disminuyó desde 20,2 +/- 3,3 puntos hasta 12,4 +/- 1.0 puntos y después de 8 años disminuyó 8,6 puntos (p<0.0001).

La adherencia a testosterona fue del 100% ya que todas las inyecciones fueron administradas y documentadas en la consulta. No hubo abandonos de tratamiento. No hubo efectos adversos cardiovasculares en el grupo de T. En el grupo control hubo 8 infartos de miocardio (10 %), 8 accidentes cerebrovasculares (10 %) y 5 fallecidos (6 %).

Conclusiones - En 2 subgrupos con pareamiento con puntaje por propensión (PPP) de varones hipogonádicos con y sin tratamiento con testosterona, la T mejoró y preservó la función eréctil durante 8 años. En el grupo control la función eréctil se deterioraba según aumentaba la edad. La testosterona podría reducir la mortalidad y los efectos adversos cardiovasculares.

Hipogonadismo en varones con Disfunción Sexual (DS)

Cazzaniga W, Pederzoli F.y cols, División de Oncología Experimental y Unidad de Urología, RCCS Ospedale San Raffaele. Milán (Italia)

Nuestro objetivo es desarrollar una herramienta capaz de predecir el hipogonadismo y estratificar el riesgo en pacientes con disfunción sexual.

Metodología - Fueron analizados 499 pacientes consecutivos con DS. La testosterona sérica fue medida por la mañana (entre 08:00 y 10:00 am) en todos los sujetos. El  hipogonadismo fue definido por una testosterona total < de 3 ng/ml y todos los pacientes completaron el cuestionario IIFE.

Fueron registrados la edad del paciente, el índice de masa corporal (IMC), las preguntas del dominio de deseo sexual del IIFE (que es el dominio psicométrico que predice con mayor exactitud el déficit de testosterona en nuestra cohorte) y fueron encajados en un modelo predictivo aplicando la técnica de árbol de decisión no paramétrica y el análisis CART (técnica de clasificación y regresión de árbol de decisión).

Los resultados del análisis CART fueron desarrollados en un árbol de regresión para  desarrollar un algoritmo para clasificar a cualquier paciente en un grupo definido de riesgo  tales como bajo, intermedio y de alto riesgo. La estimación del  área bajo la curva (ABC) fue utilizada para valorar la fiabilidad de esta nueva herramienta de estratificación del riesgo.

Resultados - Se diagnosticó hipogonadismo en 102 pacientes (20%) varones. La edad media, IMC y las preguntas de deseo sexual del cuestionario IIFE el volumen fueron:

49 años (rango: 38-59),25 kg /m2 de IMC (rango entre 23-28) y 7 (rango 6-9). El dominio más informativo del IIFE predictivo de hipogonadismo era IIFE.- S.D. (index : 0,57). En el análisis CART se han identificado 3 categorías: bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo de hipogonadismo. El área bajo la curva para el modelo fue 76,4%.

Conclusión - De acuerdo con nuestra herramienta, una valoración endocrina debería recomendarse en los varones con disfunción sexual en el caso de un IMC > 25 Kg/m2, edad > 50 años y el dominio de deseo sexual del IIFE< 6 puntos. Sin embargo antes de recomendar su uso en la práctica clínica, nuestro modelo necesita ser cuidadosamente validado.

Mesa Redonda : ¿Qué podemos hacer para promover un envejecimiento sano en el varón?

El Dr. Leocadio Rodríguez Mañas del Hospital Universitario de Getafe, Madrid, empezó la mesa redonda hablando de los mecanismos de envejecimiento y fragilidad.

La fragilidad es una condición clínica relacionada con los cambios en el metabolismo, la sarcopenia y a la disminución de la masa y la fuerza muscular, la densidad mineral ósea y la función física y el envejecimiento.

La fisiopatología de la fragilidad es multifactorial y está asociada a comorbilidades. La testosterona está implicada en la regulación de funciones metabólicas, mantenimiento del hueso y del músculo e inhibición de la adipogénesis.

En los varones mayores la reducción de la T se piensa que contribuye a alterar el estado metabólico, la pérdida de hueso y músculo y el aumento de grasa dando lugar a la sarcopenia, obesidad sarcopénica y fragilidad.

Mientras no se haya establecido una relación directa entre déficit de T y fragilidad (debido a la naturaleza multifactorial de la fragilidad) la evidencia clínica sugiere que el déficit de T está asociado con un aumento de la sarcopenia y de la obesidad.

El tratamiento con T en los varones mayores con fragilidad con movilidad limitada y con déficit de T mejoran la resistencia al insulina, el metabolismo de la glucosa y la composición corporal. Estos cambios contribuyen a una mejor capacidad física y a una mejora de la calidad de vida.

Debido a que la fragilidad aumenta la incapacidad física y mental, las comorbilidades y el riesgo de hospitalización, institucionalización en residencias y mortalidad en los varones mayores está garantizado explorar la potencia utilidad del tratamiento con testosterona en los varones frágiles con hipogonadismo en orden a mejorar y reducir la progresión de la sarcopenia y fragilidad.

En la ponencia comentó el concepto de sarcopenia y cómo influye en 1) la función muscular y 2) la estructura muscular. En la función muscular disminuye : (1) la fuerza  muscular y su calidad, (2) el número de unidades motoras, (3) la reinervación después de la denervación, (4) la expresión de proteínas citoprotectoras, (5) la capacidad antioxidante, (6) la perfusión de sangre y (7) las hormonas tiroideas y sexuales.

Así mismo está aumentada : (1) la inflamación crónica de bajo grado, (2) el estrés oxidativo y (3) la disfunción mitocondrial.

En la estructura muscular hay una disminución del área muscular en una sección transversal, (2) la masa muscular total, (3) el número de fibras musculares y (4) el tamaño de las fibras musculares y específicamente de las fibras tipo II.

Todo esto da lugar a una disminución funcional y ello a una incapacidad física y un aumento de la mortalidad.

El envejecimiento saludable se realiza llevando un estilo de vida saludable realizando ejercicio, el cual nos disminuye el estrés oxidativo y la inflamación y nos hace mejorar la respuesta fisiológica al estrés dándonos mayor robustez.

A continuación refirió la asociación entre la edad y su asociación a la disminución de los niveles de T y esta como una de los potenciales mecanismos involucrados en el desarrollo de la fragilidad. Nuestro grupo ha estudiado la asociación entre la T y la fragilidad en mujeres y ha estudiado las diferencias entre sexos y su relación.

Utilizamos datos del estudio de Toledo para un envejecimiento saludable que es un estudio de cohortes de base poblacional de españoles mayores.

En los resultados la asociación entre la TL y la fragilidad parece ser solamente en las mujeres obesas (p< 0.05).

En los varones el riesgo de los niveles de fragilidad disminuyen linearmente con el nivel de T (OR para fragilidad: 2,9 ( 95 % IC).

La testosterona total y libre muestran una asociación con la mayoría de los criterios de fragilidad. No se ha encontrado interacción con IMC.

La conclusión del estudio es que existe una relación entre los niveles circulantes de testosterona libre (TL) y la fragilidad en las mujeres mayores. Esta relación parece ser modulada por el índice de masa corporal (IMC). La relevancia y la naturaleza de esta asociación de los niveles de TL y la fragilidad son sexo específicas, sugiriendo que los diferentes mecanismos biológicos pudieran estar implicados.

Como conclusiones de la presentación:

  • La fragilidad y la longevidad son 2 aspectos diferentes del proceso de envejecimiento.
  • Un fallo multisistémico pero asincrónico es la mayor característica de la fragilidad.
  • La desregulación de las señales tanto locales como sistémicas, una inflamación de bajo grado y un aumento del estrés oxidativo son los factores fundamentales implicados.
  • El músculo es el órgano diana pero otros podrían estar también afectados (hueso, cerebro, sistema vascular y actividad sexual).
  • En contraste con la longevidad hay una gran posibilidad para la intervención, siendo el ejercicio físico la mejor estrategia.

A continuación el Dr. Giovanni Corono de la Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina, Ospedale Maggiore, Bolonia, Italia habló de los suplementos hormonales en la promoción de un envejecimiento sano en los varones.

En primer lugar habló de la importancia de las siguientes hormonas: testosterona, hormona del crecimiento y hormonas tiroideas y posteriormente de si el tratamiento sustitutivo en los varones mayores funcionaba en los siguientes aspectos: 1) función sexual, 2) perfil metabólico y composición corporal y 3) la seguridad cardiovascular del suplemento de testosterona. Mencionó los distintos estudios epidemiológicos longitudinales tales como MMAS con 1.709 pacientes y la determinación de testosterona por radioinmunoensayo, BLSA con 1.002 pacientes y la determinación de T por el mismo método, el estudio de Rancho Bernardo con 856 pacientes con la determinación de T por el mismo método y la conclusión de 6 estudios epidemiológicos es que la testosterona disminuye en los varones conforme va aumentando su edad.

A continuación presentó los resultados de un metaanálisis del tratamiento con testosterona y la función sexual realizado por el ponente y publicado en el año 2014 en Journal of Sexual Medicine cuyo objetivo era analizar el efecto del suplemento con testosterona en la función sexual y su sinergismo con el uso de los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (IPDE5).

Metodológicamente fueron incluidos todos los ensayos clínicos aleatorizados comparando el efecto de la testosterona con el placebo o el efecto de la testosterona añadida a los IPDE5 en la función sexual. Los datos fueron obtenidos por 2 de los investigadores de manera independiente y si existía alguna discrepancia de criterio resuelto por un tercer investigador.

Los resultados fueron los siguientes: de los 1.702 artículos seleccionados, 41 fueron incluidos en el estudio. En particular 29 de ellos comparaban testosterona con placebo y los 12 ensayos clínicos restantes valoraban el efecto de la testosterona añadida a los IPDE5.

El suplemento de T es capaz de mejorar de manera significativa la función eréctil y de mejorar otros aspectos de la respuesta sexual del varón en los pacientes con hipogonadismo. Se detectó la presencia de una posible parcialidad en los resultados y después de aplicar el método de estadístico de recortar y llenar el efecto positivo de la T en la función eréctil y en la libido mantenía la significación estadística solo en los ensayos clínicos aleatorizados parcial o completamente apoyados por la industria farmacéutica. Además también mencionamos que el suplemento de T podría estar asociado a una mejoría en los resultados con los IPDE5. Estos resultados no se confirmaron en los estudios controlados con placebo. La mayoría de los estudios, sin embargo, incluyen sujetos mixtos con eugonadismo e hipogonadismo;  y por ello los resultados del análisis estadístico tienen visos de incertidumbre.

Las conclusiones del metaanálisis son:

  1. Que el suplemento de testosterona (ST) tiene un efecto positivo en la función sexual del varón con hipogonadismo.
  2. La función del ST en los varones que no tienen claramente hipogonadismo es incierta.
  3. La aparente diferencia entre los estudios apoyados por la industria y los realizados de manera independiente podría depender más del diseño de los ensayos que del sesgo en los resultados de la publicación
  4. Nuevos ensayos clínicos aleatorizados que investiguen el efecto del ST en casos seleccionados de pacientes con fallo de respuesta a los IPDE5 y con niveles bajos de testosterona sería aconsejable realizarlos.

Asimismo mencionó el nuevo metaanálisis realizado por su grupo de trabajo en el año 2016 titulado: Suplemento de testosterona y composición corporal: resultados de un meta-análisis publicado en el European Journal of Endocrinology (2016;174, R99). El objetivo del estudio era realizar un metaanálisis de los efectos del suplemento de T (ST) en la composición corporal y en el metabolismo. La metodología fue la inclusión de todos los ensayos clínicos aleatorizados comparando el efecto del ST en los diferentes objetivos que fueron considerados.

Resultados - Globalmente fueron incluidos 59 ensayos que incluían 3.029 pacientes y 2.049 pacientes en el grupo de ST y en el grupo placebo respectivamente. El ST estaba asociado a una significativa modificación del peso, perímetro abdominal e IMC (Índice de masa corporal); y por el contrario el ST estaba asociado con una significativa reducción de la grasa y con un incremento de la masa magra así como una reducción de la glucemia basal y de la resistencia a la insulina. El efecto en la glucemia en ayunas era aún mayor en los individuos más jóvenes que en aquellos con enfermedades metabólicas.

Cuando los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluyeron únicamente sujetos con hipogonadismo (testosterona total < 12nmol/L), la reducción total del colesterol, así como de los triglicéridos también se identificó. Por el contrario la mejoría en el HDL colesterol, así como en la tensión arterial sistólica y diastólica no fue observada.

Conclusión:

  1. Nuestros datos sugieren que el ST es capaz de mejorar la composición corporal y el perfil glucometabólico, particularmente en sujetos jóvenes y en aquellos con trastornos metabólicos.
  2. Se precisan estudios específicamente diseñados de manera urgente para confirmar estos hallazgos.

POSTERS, COMUNICACIONES ORALES Y VIDEOS DE MEDICOS ESPAÑOLES

También destacamos la participación Española en el Congreso, presentándose los siguientes posters:

Selective down-regulation of nitrergic innervation in cavernosal tissue from patients with ED secondary to radical prostatectomy

Juan Ignacio Martínez-Salamanca, E. Martínez-Salamanca, J. M. La Fuente, A. J. Pepe-Cardoso, N. Louro, J. Carballido, J. Angulo

Functional determinants of aging-related erectile dysfunction in rats

Javier Angulo, M. El Assar, E. Martínez-Salamanca, A. Fernández, A. Sánchez-Ferrer, L. Rodriguez-Mañas

Preliminary experience with EMDR in the psycho-therapeutic approach of male sexual dysfunction

Irene Alastrue Martínez, X. Bonet Puntí, J. Torremadé Barreda, M. Gayoso

Monopolar versus bipolar transurethral resection of the prostate: Evaluation of the impact on sexual function

María Alejandra Egui Rojo, L. Redon Gálvez, M. Alvarez Ardura, H. Otaola Arca, A. Páez Borda

Genitourinary discomfort secondary to a posterior urethral cyst

José E. Robles, I. Merino, M. Hevia, F.J. Ancizu, A. García-Cortes, J. M. Velis

Does double urethra give double ejaculatory pleasure? An example of surgical reconstruction

Juan M. Poyato Galán, F. Rivera Muñoz, J. S. Leal Lombardo, J. M. Lozano Blasco, X. M. Pena Outeiriño

Clinical outcomes of the use of Collagenase Clostridium Histolyticum (CCH) for Peyronie’s disease

Esaú Fernández Pascual, N. Carballo, E. Cerezo, A. Fraile, C. Martínez Ballesteros, F. Peinado, C. Martín, J. Carballido, J. I. Martínez-Salamanca

Preliminary results of penile prosthesis implantation (PPI) plus corporeal reconstruction with collagen-fleece grafting in the treatment of Peyronie’s disease with or without ED

Juan Ignacio Martínez-Salamanca, E. Cerezo, A. Fraile, E. Fernández Pascual, L. Del Portillo, C. Martínez Ballesteros, N. Carballo, J. Carballido

Analysis of the utility of the brief sexual satisfaction questionnaire (BSSC) to evaluate the sexual satisfaction of the Aging male in the general practitioner office

Borja García Gómez, J. Medina Polo, D. González Padilla, J. Justo Quintas, E. García Cruz, G. Bozzni, J. Romero Otero

Inflammatory pseudotumor of the glans

Imanol Merino, J. E. Robles, M. Hevia, F.J. Ancizu, A. García-Cortes, J. M. Velis

Modified radical penectomy. Oncologic and reconstructive surgery in penis cancer. A new surgical perspective

Rodrigo García-Baquero, P. Parra Servan, C. Lafuente Molinero, C.M. Fernández Avila, A. V. Ojeda Claro, J. Cañete Bermudez, A. Peña Flor, J. Rosety Rodriguez, C. Leon Delgado, M. J. Ledo Cepero, J. L. Alvarez-Ossorio Fernandez

Low intensity extracorporeal shock wave therapy in patients with vasculogenic erectile dysfunction: A placebo-controlled cross-over study in oral PDE5i non-responders

Rafael Prieto, A. Puigvert, P. Teo

Corporoplasty using bovine pericardium graft in Peyronie’s disease: Functional results and complications

Francisco Asis Donis Canet, A. Fraile Poblador, L. Martínez Arcos, J.I. Martínez Salamanca, R. Rodriguez Patrón, F. J. Burgos Revilla

Dyspareunia of organic cause

Mateo Hevia, J. E. Robles, I. Merino, F. J. Ancizu, A. García-Cortés, P. Domenech, J. M. Velis

Podium Sessions

Sexual quality of life and self-esteem in overweight women after minimally invasive incontinence surgery: Our results after 36 cases

Juan M. Poyato Galán

Anatomic location of inflatable penile prosthesis reservoir in transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy patients

Rodrigo García-Baquero

Initial experience with incision and collagen-fleece grafting in the treatment of Peyronie’s disease

Esaú Fernández Pascual

Analysis of the relationship of sexual satisfaction, erectile dysfunction and four common comorbidities in a cohort of 863 patients

Borja García Gómez

Video Sessions

Infrapubic approach for penile prosthesis combined with perineal artificial urinary sphincter surgery

Begoña Etcheverry Giadrosich

Comparative assessment of 3 sports cameras applied in andrological surgery

Rodrigo García-Baquero

 

Early versus delayed prosthetic surgery after priapism

Josep Torremadé Barreda

Re-operative penile prosthetic surgery for mechanical failure: Tips & tricks

Josep Torremadé Barreda

José Mª Rodríguez Vallejo

Servicio de Urología

Hospital Infanta Leonor

Madrid

Durante el pasado Congreso Europeo celebrado en Londres, tuvieron lugar 3 sesiones específicas de Andrología (Hot Topics in Andrology, New challenges in Urogenital Infections and Andrological Urology y Male Hypogonadism-What role for Testosterone Replacement Therapy (TRT)), además de diferentes sesiones de pósters, vídeos y comunicaciones.

Hot Topics in Andrology (Sábado 25 Marzo. 08:30-10:00)

Moderadores: Dr. Montorsi y Dr. Van Poppel.

Comenzó el Dr. Ostergren realizando una muy interesante revisión acerca del tratamiento con terapia hormonal con testosterona en pacientes con cáncer de próstata (CaP). Basándose en los resultados de los últimos metaanálisis publicados, como el del Boyle et al de 2016 o el de Loeb et al de 2017, concluyendo que los aumentos en los niveles de TT no están relacionados con la aparición de CaP y que además pacientes con terapia hormonal en el último mes previo al diagnóstico de CaP presentaban un tipo de CaP más favorable. Concluye también, la terapia con TT es segura en pacientes ya diagnosticados y tratados por CaP, ya sea tras cirugía o radioterapia. Sin embargo no está recomendado en pacientes con CaP no tratado, por falta de estudios concluyentes hasta la fecha.

Continuó el Dr. Reisman, quien realizó una actualización del manejo del dolor escrotal. Se centró en el algoritmo terapéutico del dolor escrotal crónico (que debido a la gran cantidad de vasectomías que se realizan en nuestro entorno, se presenta de forma bastante frecuente), indicando que el tratamiento debe ser individualizado en cada caso, empleando diferentes técnicas para intentar aliviar el dolor. Así describe el bloqueo del cordón espermático con 20cc de Bupivacaína al 0.25% y decisión de tratamiento en función de la respuesta al mismo. Considerando diferentes opciones, como el empleo de inyecciones de toxina botulínica, la aplicación de radiofrecuencia, rehabilitación del suelo pélvico, derivación a unidades de psicología o incluso las intervenciones quirúrgicas, como la resección del nervio genito-femoral, o la epididimectomía o vaso-vasostomía (cuando el dolor es selectivo en el epidídimo), reservando la orquiectomía como alternativa final (preferentemente por vía inguinal).

El Dr. Ralph realizó una revisión de la colocación de prótesis de pene en pacientes con priapismo o Peyronie. En el caso del priapismo, basándose en trabajos recientes, como el de Ridyard, Munarriz et al de 2016, recordó la importancia de la inmediata aplicación de tratamiento, ya que de la duración del priapismo dependerá la frecuencia y severidad de la DE final. El 100% de los pacientes tratados en las 12 primeras horas se pudo hacer medicamente, sin necesidad de cirugía, mientras que pasadas las 48h más del 90% requirieron tratamiento quirúrgico. Recomendó la implantación precoz de la prótesis de pene vs tardía, ya que ofrece las ventajas de mantener la longitud del pene al existir menos fibrosis, de forma que además es menos compleja su inserción, existiendo unos niveles de satisfacción mucho más elevados que en la inserción tardía (96% vs 60%), aunque recordó sigue siendo un procedimiento complejo, no exento de complicaciones (perforación uretral, cross over, erosión, infección...)

En el caso del Peyronie, destacó las altas tasas de satisfacción en las últimas series publicadas (Samsalone y Garrafa en 2011 y 2012), superiores al 85%, en pacientes con DE asociada. Confirmó que seguimos buscando el material ideal para el parche en los casos de incisión o resección de placa. Desaconsejó la sliding-technique, apartándola a unos pocos casos muy seleccionados y a realizar sólo en aquellos centros súper- especializados por la frecuencia y gravedad de sus posibles complicaciones.

Posteriormente se presentó por parte de la Dra. Joensen una revisión de las alteraciones masculinas que pueden afectar a la reproducción, centrándose especialmente en el síndrome de disgenesis testicular (SDT). Como factores causales citó la exposición medioambiental, defectos genéticos, estilo de vida y desórdenes en el crecimiento intrauterino. Esa disgenesia afecta tanto a las células de Sertoli como a las de Leydig, disminuyendo su rendimiento, asociándose por tanto a espermatogénesis alterada, disminución de niveles de TT, criptorquidia, presencia de cáncer testicular... Hizo especial hincapié en los niveles hormonales del feto durante el proceso de masculinización, afirmando que en la Early Window (10-14 semanas de gestación) es cuando los niveles de TT deben aumentar de forma fisiológica, siendo cruciales para el correcto desarrollo reproductor masculino. Enumeró una serie de disruptores endocrinos que podrían alterar dicho proceso: Pesticidas, parabenos, bisfenol A, fitoestrógenos, Ftalatos, compuestos perfluorinados, DDT, paracetamol...

Por su parte el Dr. Shabbir, presentó su sesión sobre fertilidad: Is every man fertile? en la que realizó una exhaustiva revisión de los tratamientos de las azoospermias tanto obstructivas (AO) como no obstructivas (ANO), haciendo especial mención al varicocele y su relación con la fertilidad. Para las AO enumeró los diferentes enfoques terapéuticos, incluyendo la efedrina/imipramina o la electro-vibro eyaculación para los casos de ER, la RTU de los conductos eyaculadores para los casos en los que se encuentran obstruidos, la epididimo-vasostomía o la vaso-vasostomía para los casos de obstrucción deferencial o epididimaria o la TESA para los casos de obstrucción testicular. En el caso del varicocele, sigue sin haber evidencia que confirme la mejoría de las tasas de embarazo tras su resolución, estando actualmente sólo recomendado su tratamiento quirúrgico en pacientes subfértiles, donde si ha demostrado diferencias significativas (Ficarra et al). Recordó la asociación entre el varicocele y el índice de fragmentación del ADN (DFI) y los mejores resultados en los tratamientos mediante ICSI en pacientes tratados del varicocele. Del mismo modo, confirmó la superioridad del Micro-TESE con respecto al TESE convencional, además de una menor tasa de complicaciones (Verza et al 2013, Deruyver et al 2013). Describe una tasa de sperm retrieval rate (SRR) del 75% en casos con TESE previo fallido. Finalmente comentó la utilidad del Onco-TESE en casos de tumor testicular, con éxito en un 32-67% de los casos según las series.

La sesión final correspondió al Dr. Fusco, que habló sobre anticoncepción en el hombre: Male Conception. Where are we going?, comentando las características que debería tener el anticonceptivo masculino ideal: tan efectivo como el femenino, rápido, reversible, sin efectos adversos en la esfera sexual.... Se plantearon tratamientos basados en una inhibición de la producción y secrección de gonadotropinas por la hipófisis con enantato, undecanoato u otras formulaciones de TT, TT combinada con análogos de la GnRH o combinaciones de Andrógenos-Progestágenos, que en los mejores casos alcanzan unas tasas de supresión de la espermatogénesis del 95%, aunque los efectos secundarios son importantes y ya conocidos (disminución de la líbido, depresión, aumento de peso, disminución de HDL, aumentos de hematocrito...). Por ello se están investigando los métodos de anticoncepción masculina no hormonales: 1) Inhibiendo la espermatogénesis: Gossypol-Triptolide, Adjudin, Indenopyridines... 2) Actuando a nivel post-testicular, como diferentes proteínas en estudio (Crisp, Proteasas, Gpr64 (HE6)...) además de otras sustancias actualmente en investigación: Anti-Eppin drugs, Gendarussa, Clean sheets Pill (UK), RISUG (inyección de un gel en deferentes, 100% reversible) o Vasalgel™ (tapón mecánico que se introduce en los conductos deferentes).

New challenges in Urogenital Infections and Andrological Urology (Sábado 25 Marzo. 10:00-14:00):

El Dr. Aulitzky, en su charla male accesory genital gland infections and infertility, planteó la posible relación entre las infecciones crónicas/asintomáticas masculinas y la infertilidad de etiología desconocida, sugiriendo conexiones entre Mycoplasma, Chlamidia Trachomatis y Ureaplasma con la infertilidad. Plantea el tratamiento con Cefotaxima i.v. combinada con Doxiciclina v.o durante 2-4 semanas, ya que se ha demostrado la alta tasa de resistencias a las quinolonas, asi como la importancia de sus efectos adversos (neurotoxicidad, afectación tendinosa).

El Dr. Pilatz en la sesión Epididimo-Orquitis y obstrucción expuso que un 9% de los pacientes con infertilidad presentan infecciones relacionadas, que en los casos de azoospermia obstructiva puede llegar a ser hasta del 30%. Concluye que un 40% de los pacientes con epididimitis aguda presentan alteraciones seminales, ya que se han demostrado alteraciones histológicas testiculares, así como obstrucciones tras la infección aguda de los testículos.

El Dr. Diemer en su charla Obstrucción seminal: parámetros que influyen en la decisión de cirugía reconstructiva o tratamientos de reproducción asistida. Habló sobre desórdenes post-testiculares: obstrucción epididimaria, deferencial (secundario a vasectomía o fibrosis quística), conductos eyaculadores (quistes mullerianos, post RTU) como causas de infertilidad masculina. Además respecto de la reversión de la vasectomía, reportó una tasa de éxito del 80-100% a nivel técnico, con tasas de embarazo del 50-75%, significativamente superiores a las de la FIV o ICSI, sin existir conclusiones acerca de periodos de obstrucción limite, presencia de granulomas, diferentes técnicas quirúrgicas... También presentó evidencia presente acerca de la cirugía desobstructiva de los conductos eyaculadores mediante RTU, con mejorías en los parámetros seminales de entre el 25-70%, con tasas de embarazo del 26%. Concluye que en casos de AO la microcirugía reconstructiva debe ser considerada, aunque debe ser siempre comparada con las técnicas de reproducción asistida.

Posteriormente le tocó el turno al Dr. Smelov, que en su charla sobre el futuro de las infecciones del tracto urinario (ITU), concluye en la recomendación de la realización sistemática de urocultivos, aunque recientemente se ha demostrado la presencia de patógenos en fluidos corporales o diferentes tejidos, que no se habían detectado en el UC. Además recomienda definir los mecanismos del dolor asociado a ITU, ya que de esa forma se podrá mejorar el manejo de los pacientes con síndromes de dolor urogenital, aunque la etiología de los mismos permanece aún desconocida, siendo recomendables estudios prospectivos multidisciplinares para poder solucionarlo.

Carlo Betocchi, por su parte realizó una sesión acerca de la relación entre los LUTS y la DE. Factores biológicos y observaciones epidemiológicas. Se trata de 2 patologías muy prevalentes, que además aumentan con la edad, que además podrían tener mecanismos patogénicos similares: reducción de la vía del ON-GMPc señal, aumento de la vía de la Rho-ROCK, hiperactividad del sistema nervioso autónomo (SNA) y arteriosclerosis pélvica. Por ello, concluye los IPDE5 pueden actuar de forma conjunta, mejorando los síntomas relacionados con los LUTS y la DE, ya que actúan disminuyendo la vía Rho-ROCK y reduciendo la hiperactividad del SNA. Revisa la evidencia sobre algunos tratamientos de combinación, con especial interés por aquellos que combinan un IPDE5 con 5ARI como en el caso de la Finasterida y el Tadalafilo (Casabé et al 2014, Elkelany et al 2015, Roehrborn et al 2015) con mejorías significativas en el IIEF y en el IPSS e importantes tasas de satisfacción.

Posteriormente, el Dr. Fuscho, incidió en la relación entre el varicocele y la infertilidad. Además de los conocidos efectos de la presencia del varicocele sobre los testículos (acumulación de cadmio, hipertermia, hipoxia, inflamación epididimaria, reflujo de metabolitos renales o adrenales) comentó las 2 nuevas líneas de investigación que se están siguiendo: 1) Reactive Oxidative Species (ROS): considera que existen 3 componentes testiculares que son formadores de ROS en pacientes con varicocele e hipertermia y stress hipóxico a) células endoteliales, b) células testiculares, especialmente las termosensibles: espermatogonia B, espermatocitos y espermátides tempranas y c) células epididimarias. (Agarwal et al en Nature Reviews Urology 2012 y Cho et al en Asian J Androl 2016). 2) Fragmentación de ADN: a través de la peroxidación lipídica, el daño del ácido nucleico y la oxidación proteínica.

La relación entre las disfunciones sexuales y los pacientes supervivientes de cáncer de próstata (CaP) fue tratada por el Dr. Kadioglu. Aunque realmente se centró exclusivamente en las prótesis de pene (PP), enumerando los ya conocidos avances en los últimos modelos de prótesis de pene, salida de conexiones con zero degree, bombas más sencillas de manejar y sobre todo en los nuevos modelos de reservorio que permiten la colocación ectópica del mismo. Recordó que los resultados de las PP en estos pacientes es similar al conseguido en pacientes sin CaP. Presentó con unos vídeos explicativos la forma de colocarlos a nivel submuscular alto, por debajo del recto anterior, recomendado en pacientes con cirugías pélvicas previas.

La actualización en Urosepsis corrió a cargo del Dr. Tandoğdu, repasando la puesta al día que la EAU hizo del tema en Enero del 2016. Lo primero que explicó fue la modificación de la misma definición de sepsis que en la actualidad es la suma de bacteriemia y disfunción orgánica (SOFA score), en vez de la escala SIRS que ya no se emplea. Recordó la urosepsis tiene una prevalencia elevada, con un 0.4-1.5%, aunque esto es muy relativo porque se basa en trabajos que incluían pacientes con urosepsis bajo la denominación antigua, por lo que cree necesario estudios que incluyan pacientes según los nuevos criterios. De hecho, según su revisión, de todos aquellos pacientes diagnosticados de sepsis, tan sólo el 42% lo sería actualmente. Un 45% se presentan en la comunidad, siendo en el caso de la urología más frecuente en pacientes con cirugías o procedimientos tales como la RTUp (0-4%), PRad (≈0%), Bx de próstata transrectales (0.5-0.8%), LEOC (1%), URS (9%), NLPC (23-27%), uretrotomía endoscópica (8%). Concluyó recordando que los patógenos de la urosepsis no son los mismos que habitualmente concurren en las ITUS, haciendo especial hincapié en la necesidad de una correcta terapia antimicrobiana teniendo en cuenta las resistencias existentes.

A continuación, la Dra Geerlings y el Dr. Bruyere presentaron unos casos clínicos complementarios de pacientes con urosepsis para repasar el manejo actual de la urosepsis, donde recomendaron siempre realizar de forma sistemática urocultivos y hemocultivos previos a la antibioterapia, sobre la que insistieron se debe instaurar de forma precoz e intravenosa, para luego ser desescalada en función de resultados de cultivos, una vez conocido el patógeno y el antibiograma. Recordaron, además que el pronóstico de la urosepsis es mejor que en la sepsis de otras etiologías, del mismo modo que los patógenos implicados en la sepsis postcistectomía (E.faecalis) son diferentes de los implicados en los casos post RTUp (E.coli). Concluyeron que la terapia antibiótica más adecuada está aún por determinar.

En el bloque final, de nuevo se revisó la Infertilidad Masculina (Dr. Verze), repasando el papel del varicocele y la necesidad o no de su reparación quirúrgica, añadiendo además algunas terapias que se están investigando en la actualidad para mejorar la fertilidad masculina y disminuir el estrés oxidativo asociado: mediante el sistema MiOXSYS se pueden detectar los niveles de oxidative reduction potential (ORP) en semen y plasma, Tratamientos con corticoides (prednisona, de cara a disminuir la inflamación de las glándulas accesorias), con catequinas del té verde, con tratamientos con FSH durante 3 meses (que parece mejorar la calidad del semen), sobre todo en aquellos pacientes con fallo en tratamiento previos para la infertilidad.

El Dr. Kopa explicó las nuevas terapias emergentes para la cirugía peneana secundaria a DE. Reafirmó la relación existente, ya conocida, de la DE con el riesgo cardiovascular y el estado general del paciente. Repasó los tratamientos existentes para la DE, centrándose en los IPDE-5 y la prótesis de pene, para luego enumerar cuales pueden ser algunos de los nuevos tratamientos que en el futuro se apliquen a estos pacientes: Transplante de células madre, terapia génica, nanoterapia (sobre todo en casos de daño de los nervios cavernosos), tratamientos endovasculares (stent, embolizaciones, dilataciones…). Aunque, concluye lo ideal es el tratamiento individualizado en cada caso concreto.

El manejo de la uretritis fue revisado por el Dr. Köves. Las últimas revisiones parecen confirmar un ligero repunte en la incidencia de las uretritis gonocócicas en los últimos años. El tratamiento clásicamente establecido con Ceftriaxona, Azitromicina y Cefixima cada vez presenta más resistencias, por lo que actualmente la tendencia se dirige hacia las terapias con antibióticos múltiples. En el caso de las no gonocócicas se plantean los tratamientos mediante Azitromicina (250mg-1.5g) en función del patógeno, siendo de 1d de duración en el caso de la Clamidia y de 5d en el caso del Micoplasma. La Doxiclina se emplea para el tratamiento del Ureaplasma 2 x 100mg durante 7d. Su recomendación final es que hay que realizar un cambio profundo en las guías EAU sobre el tratamiento de las uretritis.

Finalmente, el Dr. Cai realizó una Revisión de la Profilaxis para la Biopsia de Próstata, ya que aunque la tasa de infecciones complicadas es relativamente baja (<5%), en números absolutos suponen gran cantidad de pacientes y sobre todo un inmenso gasto sanitario. La E. Coli sigue siendo el patógeno más frecuente. Se recomienda de forma general la antibioterapia (aunque no especifica cual) y la higiene local con povidona. No recomienda de forma clara la realización de UC previo, no parece haberse establecido una relación entre el número de cilindros y la probabilidad de infección, de la misma forma que no está claro que se pueda recomendar la infiltración periprostática previa. Para concluir, refiere que las fluorquinolonas (FQs) no deben emplearse en la profilaxis debido a la elevadísima tasa de resistencias que presenta en gran cantidad de países. La fosfomicina podría ser una alternativa a las FQs.

Male Hypogonadism-What role for Testosterone Replacement Therapy (TRT) (Lunes 27 Marzo. 10:30-12:00):

Hipogonadismo masculino, ¿qué papel tiene la terapia de reemplazo de testosterona?

Se inicia la sesión por parte del Dr Debruyne presentado un caso de un varón de 61 años con depresión, disminución de libido y disfunción eréctil, testes de pequeño tamaño, como AP destaca parotiditis a los 18 años, en la AS testosterona 7.8 nmol/L y LH/FSH sin alteraciones, se inicia tratamiento con testosterona gel 50 mg con mejoría del estado de ánimo a los 3 meses pero sin mejoría en la esfera sexual, se aumenta dosis a 75 mg y a los 6 meses si hay clara mejoría y niveles de testosterona de 32nmol/L , tras este caso se recuerda que la mejoría de la función eréctil suele comenzar a partir del tercer mes de tratamiento.

El Urólogo: el “guardián” de la salud masculina (Dr Sofikitis)

La esperanza de vida masculina en nuestro medio se ha elevado hasta los 73,2 años, lo que hacen que aumenten las patologías asociadas a la edad (STUI, DE, síndrome metabólico, reducción de la capacidad reproductiva, CaP, CaV…) lo que conlleva una disminución de la calidad y es deber del urólogo ser el “guardián” del varón anciano. En varones de entre 70-80 años la frecuencia de DE se eleva hasta el 50-100%. El síndrome metabólico está directamente relacionado con bajos niveles de testosterona, debido a ellos se reduce la lipolisis, aumentando el tejido graso periférico que funciona como glándula segregando leptina y adiponectina reduciéndose más todavía los niveles de andrógenos y perpetuándose este ciclo.

Con la edad también se ve reducida la capacidad reproductiva, se recalca varias veces durante la sesión no dar testosterona exógena en estos casos ya que disminuye la producción de la endógena, que es la responsable de la espermatogénesis a nivel testicular, para estos casos se debería realizar tratamiento con gonadotropinas.

No se ha demostrado que el tratamiento con testosterona aumente los STUI, pero no hay datos para IPSS> 19. Tampoco se relaciona con el aumento de desarrollar cáncer de próstata.

Implicaciones urológicas del Hipogonadismo masculino (Dr Dohle)

Se presenta un estudio prospectivo con 3369 varones, mayores de 50 años de los cuales un 17% presentan testosterona por debajo de 11nmol/L y un 4,1 % menor de 8nmol/L, de todos ellos un 2.1% presenta hipogonadismo sintomático. Se recalca que solo hay que tratar el Hipogonadismo sintomático. Se señala el síndrome metabólico (obesidad, HTA, DL, DM2) como causa principal del hipogonadismo. Además sitúa la DE y el déficit de testosterona como factores de riesgo vascular independientes.

Según un estudio publicado en 2016 en NEJM el tratamiento con testosterona mejoraría la función sexual y los síntomas depresivos pero no la vitalidad ni la aumentaría la distancia caminada.

Ante un paciente con DE, se recomienda de inicio tratamiento con IPDE5 y si no hay respuesta y se asocian niveles de testosterona baja asociar tratamiento de reemplazo. Sobre todo se consiguen mejores resultados cuando el nivel inicial es < 8nmol/L.

Se debe monitorizar el hematocrito, ya que por niveles por encima de 54% se aumenta el riesgo de eventos trombóticos. Mientras que no se ha demostrado aumento significativo del cáncer de próstata y además parece reducir los riesgos de eventos cardiovasculares.

Como conclusión de esta ponencia, se señala que el hipogonadismo habitualmente es causado por la obesidad y las enfermedades crónicas y que por lo tanto la testosterona es un buen marcador de la salud masculina. La pérdida de peso y mejorar el estilo de vida son la mejor terapia para el hipogonadismo ya que aumenta la testosterona y disminuyen los factores de riesgo cardiovasculares.

El papel del urólogo en la Terapia de Reemplazo de Testosterona (Dr Salonia)

De nuevo se remarca que no se debe tratar a los pacientes asintomáticos. Si se sospecha hipogonadismo sintomático, se recomienda medición de TT y si los niveles son bajos repetir junto con LH y PRL. No hay un valor claro de limite bajo de testosterona normal, pero se recomienda tratamiento en varones sintomáticos con TT< 12nmol/L o 350 ng/dl.

La EAU da las siguientes recomendaciones:

  • Se debe dar TT solo en pacientes sintomáticos con confirmación analítica
  • Se puede dar TT en pacientes con STUI leves y moderados
  • No se deber dar TT en pacientes con deseo reproductivo
  • La pérdida de peso y mejorar el estilo de vida deben de ser recomendados
  • No hay evidencia de relación entre el tratamiento con testosterona y el CaP. Aun así un CaP activo se sigue considerando una contraindicación para el tratamiento con TT.
  • El carcinoma mamario es una contraindicación para el tratamiento con TT
  • El tratamiento con TT está contraindicado si el hematocrito es mayor de 54%
  • Debe ser usada con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares previas.

Al final de la sesión el Dr Debruyne propone un nuevo caso clínico de un varón de 64 años con hipogonadismo con CaP Gleason 9, PSA 10 al que se realiza prostatectomía radical, a los 4 meses el PSA es 0, pero continua con hipogonadimso por lo que se inicia un tratamiento de reemplazo. Se le plantea a la mesa cuando sería el momento de iniciar el tratamiento con TT tras CaP y coinciden en esperar un año (aunque esta recomendación ya no está en las guías por falta de evidencia).

En el turno de preguntas se incide en el tratamiento con estrógenos, éste sí podría estar indicado para los sofocos y resorción ósea asociados al hipogonadismo pero empeoraría la función sexual.

Se pregunta sobre la función cognitiva y se señala que actualmente no hay estudios que avalen su mejoría.

Se recomienda el gel como vía de administración y cambiar a otras pautas si no funciona.

Se señala que no hay estudios en este momento para el uso de inhibidores de la aromatasa y su uso sería off label.

Poster Session 19 Men´s sexual health: Focus on ED, LiSWT and testosterone replacement therapy (Sábado 25 Marzo. 14:15-15:45):

Moderada por A. Salonia, E.C. Serefoglu y R. Tal.

1.- Un grupo japonés (Izumi et al) describe la cavernoscopia virtual, un nuevo método de imagen para valorar las arterias cavernosas, lo cual puede ser importante a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico en pacientes jóvenes. Se compara la capacidad de detección de dichas arterias cavernosas mediante esta nueva técnica vs AngioTAC. (80% vs 20%).

2.- Por parte de un grupo italiano (Porpiglia et al) se presenta la posible aplicación de una membrana de quitosano en las bandeletas neurovasculares durante la prostatectomía radical robótica. Demuestran una mejoría (no significativa) en la recuperación de la función sexual en una serie pequeña de pacientes.

3.- En cuanto a las ondas de choque de baja intensidad (LiSWT) se presentaron 2 pósters:

Desde Barcelona (Fundación Puigvert) en un estudio prospectivo randomizado con 58 pacientes, comparando (en función de la puntuación del IIEF-5 y la respuesta al SEP3) a 2 grupos: tratados mediante LiSWT vs sham. Se demuestra una mejoría en el IIEF-5 de 1.6 puntos vs 0.5 y un aumento en el SEP3 del 18.5% en el grupo LiSWT (tratados mediante el protocolo: 1 sesión semanal durante 6 semanas, con 1500 ondas de 0.10 mJ/mm2 a 5 Hz) con un seguimiento de sólo de 1 mes.

Hatzichristou et al presenta otro RCT con LiSWT donde demuestra una mayor tasa de respuesta de la FE con un protocolo de sesiones más intensivo (2 sesiones semanales durante 6 semanas, en vez de 1 sesión semanal) con seguimiento de 6 meses. Define a los grandes respondedores (mejoría del IIEF-ED>4) que en mayor medida son pacientes más jóvenes y con mayor pérdida de FE tras la retirada de los IPDE-5 durante el periodo de lavado.

4.- En cuanto al hipogonadismo tardío y las terapias de sustitución con testosterona (TT):

  1. a) Makarounis estudia una población de 765 pacientes con DE y confirma que aquellos con un perfil cardiovascular favorable y un bajo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) tienen unos niveles de testosterona más elevados y una mejor función arterial peneana. Por tanto aquellos pacientes con déficit de TT e insuficiencia arterial del pene presentan un incremento del riesgo de desarrollar un evento cardiovascular a 10 años.
  2. b) Park et al sugieren en su estudio la necesidad de tratar a pacientes seleccionados con déficit de TT, incluso sin síntomas asociados, ya que, postulan esos pacientes, en la mayoría de ocasiones no son capaces de reconocer dichos sí

Hanske et el estudian la relación de la terapia con TT con los efectos adversos que aparecen en una población de pacientes militares. Confirma no hay un aumento de la hepatotoxicidad o el número de eventos cardiovasculares. Tan sólo se produjo un aumento del riesgo de apnea obstructiva del sueño a los 2 años de tratamiento.

Probst et al confirman la seguridad y eficacia del tratamiento con testosterona en su aplicación axilar (Axiron®) a dosis de 60-90 mg/d, en un grupo de 99 pacientes durante un periodo de 3 meses. No se produjeron aumentos del hematocrito, ni del PSA o los niveles lipídicos.

Un estudio multicéntrico italiano sobre 485 pacientes afirma que aquellos pacientes con niveles de TT libre por debajo del rango normal, aunque tengan niveles normales de TT total, presentan un perfil clínico peor a nivel sexual y psicológico (depresión) que aquellos pacientes con TT total y libre normales. Sin embargo aquellos pacientes con niveles normales de TT libre, incluso con TT total baja no se asocian a dichos síntomas.

5.- En referencia al Dolor Pélvico Crónico (DPC) se presentó un póster por parte de Park et al en el que teoriza sobre la utilidad del tratamiento con tadalafilo 5mg diario incluso en pacientes con DPC si DE asociada. Demuestra una mejoría significativa de la puntuación en el IPSS y el CPSI (chronic prostatitis symptom index) a las 6 semanas de tratamiento.

6.- Finalmente, se presentó un trabajo sobre la Eyaculación Precoz (EP), por parte de Kim et al, en el cual se plantea la necesidad de revisar las guías clínicas de la ISSM acerca del tratamiento quirúrgico de la EP (en las cuales este se desaconseja por su posible relación con una pérdida permanente de la función sexual), basándose en los resultados de una encuesta a nivel nacional en Corea del Sur.

Poster Session 28 Men´s sexual health: Focus on treatment of erectile dysfunction and Peyronie´s disease. (Sábado 25 Marzo. 16:00-17:30):

Moderada por M.M. Fode, D. Hatzichristou y J. Romero-Otero.

1.- Haahr et al, postulan la utilidad de una única inyección intracavernosa de células regenerativas derivadas de tejido adiposo autólogo (ADRCs) mejora la función eréctil (de forma significativa) en pacientes con DE, refractaria a IPDE5 y alprostadilo, tras prostatectomía radical. Se trataron 21 pacientes, de los cuales sólo hubo respuesta a los 6 y 12 meses (57%) en aquellos que eran continentes, no habiendo mejoría de la FE en los pacientes no continentes.

2.- Appel et al presentan su experiencia con un nuevo agente tópico (VL#FIA3-30) para tratar la DE. Trataron 32 pacientes, divididos en 4 grupos con diferentes dosis, con la crema tópica (una combinación de Moxisylyte [un potente inhibidor α-1 adrenérgico] e ISDN [sustancias vasoactivas]). Solo hubo mejoría significativa en el IIEF en el grupo con mayor dosis y los efectos adversos fueron leves y de carácter local.

3.- En lo referente a las prótesis de pene se presentaron varios trabajos:

Gross et al presentaron un estudio multicéntrico, en el que han participado el Dr. Rosselló Gayá y Rosselló Barbará de Mallorca, por parte de España, acerca de las infecciones de las prótesis de pene y los microorganismos implicados en ellas. Se obtuvieron 227 cultivos intraoperatorios durante la cirugía de salvataje o de explante tras infección protésica. En 33% de los casos no creció ningún microorganismo, siendo la Candida (11,1%), Anaerobios (10.5%) y MRSA (9.2%) los más frecuentemente aislados. Las profilaxis antibióticas recomendadas por las guías de la EAU y la AUA tan sólo cubrirían el 62-86% de dichos patógenos, por lo que se sugiere puedan ser revisadas para intentar disminuir las tasas de infección y mejorar los resultados de los tratamientos de rescate-salvataje.

Giona et al presentaron una serie de 133 pacientes tratados mediante la colocación de una prótesis de pene, donde refiere, lejos de disminuir la longitud del pene en erección, se produce un aumento significativo del tamaño peneano, con una ganancia media de 0.47 cm en longitud y 1.22 cm en grosor, especialmente importante en el caso de los pacientes con prótesis inflables, donde es de 0.60 cm en longitud y 1.7 cm en grosor.

Busetto at al presentaron una nueva técnica para la corrección del crossover distal “Distal Corporal Anchoring Stich”. Mediante una incisión subcoronal lateral se realiza una fijación del extremo distal del cilindro de la prótesis con una sutura de PDS 4-0 al interior del glande. Han tratado mediante esta técnica a 53 pacientes y tan sólo 2 han recidivado.

Elist et al presentaron su experiencia con el implante de prótesis subcutáneo Elist para el alargamiento de pene en 526 pacientes, informando de un aumento en la longitud del pene de 4.9 cm, con una tasa de infección del 3.2% y una tasa de satisfacción del 70%.

4.- Respecto al Tratamiento de la Enfermedad de Peyronie (EP) se presentaron varios trabajos:

Timpano et al mostraron los resultados de 60 pacientes con DE y Enfermedad de Peyronie (EP) tratados mediante colocación de prótesis de pene + incisión de la placa y colocación de parche. Compararon la utilización de Small Intestinal Submucosa (SIS) vs TachoSil® como material para el parche. No se demostraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a resultados o complicaciones, excepto en el tiempo quirúrgico, que fue significativamente menor en el grupo de TachoSil®.

Ribeiro Morgado et al presentó una serie de 33 pacientes con incurvación de pene severa (> 60⁰) tratados mediante incisión de la placa y colocación de parche de submucosa intestinal porcina con buenos resultados (puntuación media del EDITS de 75 y satisfacción del 90.9%). Describen una incidencia de DE del 23%, (de los cuales el 75% fueron respondedores a IPDE-5) y una curvatura residual o de novo en un 6% de los mismos.

Abdel Raheem et al presentó los resultados del tratamiento de la incurvación de pene por EP mediante inyecciones de Xiapex® en un nuevo protocolo acortado de 3 IIC. Trató a 50 pacientes, con una mejoría de la curvatura en el 95.6% de los mismos, con una media de 17.08⁰ (30.8%) de disminución. Refiere este nuevo protocolo obtiene unos resultados asimilables a los de protocolos más largos mejorando así el coste-efectividad del procedimiento final.

Favilla et al presentó los resultados de un estudio sobre 201 pacientes con EP, a los cuales se dividió en 2 grupos (inyección intralesional de Verapamilo 10mg vs inyección con ácido hialurónico) durante 12 semanas. Concluye que se produjo mayor reducción (de forma significativa) de la curvatura en el grupo tratado con ácido hialurónico respecto al verapamilo.

Park et al presentó finalmente su hipótesis sobre el posible tratamiento de la EP con tadalafilo 5 mg diario. Dividió a los pacientes (N:66) en 3 grupos: inyección intralesional de verapamilo (IIV) vs tadalafilo 5 mg diario vs IIV + tadalafilo diario. Concluye que además de la mayor mejoría de la FE en los grupos tratados con tadalafilo, también se produjo un aumento en la reducción de la curvatura, siendo la mayor de ellas en el grupo tratado con IIV + tadalafilo 5 mg diario.

Pablo Garrido Abad

Servicio de Urología (Unidad de Andrología).

Hospital del Henares.

El pasado 9 y 10 febrero de 2017 en Valencia, se celebró la XX reunión nacional del grupo Uroandrológico, organizada por la AEU siendo el coordinador de grupo el Dr. Romero y dirigido por el Dr. Martínez Jabaloyas del Hospital Clínico y el Dr. Luján del Hospital La Fe. A ella han acudido más de 120 personas con la intervención de grandes profesionales a nivel nacional. En las ponencias se han debatido los temas más actuales dentro de la andrología. Durante las mañanas se realizaron las sesiones plenarias y por la tarde se expusieron vídeos y comunicaciones orales.

Durante el primer día los temas abordados fueron fertilidad, varicocele, vaso-vasostomía, aplicación de clostridium histolyticum para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, las ondas de choque para tratamiento de la disfunción eréctil y el papel de las nuevas tecnologías.

Durante el primer bloque, moderado por el Dr. Balmori, se comentaron las mejores técnicas para seleccionar los espermatozoides. La ponencia dada por la Dra. Rocío Rivera, directora del laboratorio de Andrología de IVI Valencia, abordó la importancia de las modificaciones estructurales externas del espermatozoide y de anormalidades ocultas que suponen más de la mitad de los causantes de la infertilidad. Para identificar estas anomalías se encuentran técnicas como la IMSI (Inyección intracitoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados), PICSI (Inyección intracitoplasmática de espermatozoides fisiológica), la electroforesis, birrefrigencia, MACS (Magnetic activated cell sorting), y la espectroscopia de RAMAN. La Dra. Rivera concluyó que el MACS es la mejor técnica costo-efectiva para una buena selección de espermatozoides.

Posteriormente el Dr. Medrano, investigador del Instituto de Investigaciones Sanitarias La Fe, habló de como preservar la fertilidad en prepúberes previo a un tratamiento con quimioterapia por tumor. Desarrolló un protocolo pionero en España llevado a cabo por el Servicio de Urología del Hospital La Fe. Para su aplicación la evaluación preliminar consiste en una determinación del tamaño testicular, estado cognitivo, examen físico, hormonas y ecografía. Si se pueden extraer espermatozoides mediante una eyaculación se congela el esperma, si no se producen se realiza una vibroestimulación. Si el paciente es menor de 10 años o no se pueden extraer espermatozoides tras masturbación o vibroestimulación se procederá a la biopsia con la extracción de espermatozoides o tejido testicular inmaduro bajo anestesia general, aprovechando el procedimiento de colocación de Porth-a-Cath para la administración de quimioterapia.

Por último el Profesor Carlos Simón, nos ha presentado la futura técnica generación de espermatozoides in vitro. Para ello se ha creado un modelo de generación células germinales a partir de células somáticas, como son los fibroblastos. Por ello se puede concluir que estamos en los primeros pasos hacia un modelo de creación de ccélulas germinales en el laboratorio. Todo esto es el futuro, que podrá permitir la paternidad a pacientes azoospérmicos y otros muchos cuya infertilidad está causada por la mala calidad o la nula producción de gametos funcionales.

Continuó la mañana con el controvertido tema del varicocele, moderado por el Dr. Pomerol, iniciando las exposiciones el Dr. Meijide dándonos una visión de las indicaciones de la cirugía de esta patología. Para poder tener éxito en esta cirugía debemos saber cuándo realizarla y conocer bien la anatomía, sabiendo que pueden existir venas colaterales que favorezcan a la reaparición del proceso. También para un buen éxito, debemos realizar una buena indicación del procedimiento conociendo bien su mecanismo fisiopatológico. Siguiendo esto, sus indicaciones serían pacientes con alteración en el espermiograma que desean una paternidad, con varicocele clínico o reducción del volumen testicular en un 20%. Diversos estudios comentados también asocian el tratamiento quirúrgico del varicocele con una mejora en la esfera sexual analizada mediante el International Index Erectile Function (IIEF).

El siguiente ponente el Dr. Campos expuso las técnicas quirúrgicas existentes, una revisión de la literatura de las mismas. Comenzó hablando de las diferentes vías de acceso quirúrgico. La inguinal se prefiere en niños prepúbereres, testículo único, anillo inguinal estrecho y bajo, testes elevados, menor experiencia microquirúrgica y si el paciente requiere además la corrección de una hernia inguinal. Por otro lado la vía subinguinal será de elección en casos de cirugías inguinales previas, pacientes obesos, anillo inguinal externo amplio, testes bajos, o mayor experiencia microquirúrgica. Para unos mejores resultados de la técnica, según diversos estudios, es necesario ligar las venas del gubernáculo, disminuyendo hasta en un 70% las recidivas, sin embargo no se ha visto beneficio en cuanto a la calidad del seminograma. Otra técnica puede ser mediante radiología intervencionista siendo especialmente útil en recidivas. Finalmente se nombró la técnica laparoscópica, indicada únicamente en varicoceles bilaterales, y la escleroterapia de las venas mediante agentes inyectables.

Para finalizar el bloque de varicocele el Dr. Simón de la Fundación Jiménez Díaz, nos expuso la técnica de microcirugía. Una técnica costo-efectiva y que se planteó su extensión como técnica de elección, debido principalmente a una baja tasa de recidiva (0,6%). En la técnica se deben identificar entre 4-6 venas, evitando las arterias y los linfáticos. Para ello utilizaremos un doppler identificando las arterias y si fuera necesario utilizaremos papaverina al 1%. Esta técnica permite preservar los vasos linfáticos y las arterias, el abordaje microquirúrgico tanto inguinal como subinguinal tienen las mejores tasas de embarazo, baja tasa de recurrencia y de formación de hidrocele.

El siguiente bloque se habló de la vaso-vasostomía moderada por el Dr. Rodríguez Vela, comenzó con la exposición del Dr. Sarquella, sobre su papel actual. Hasta un 6% de los pacientes que se han realizado una vasectomía de arrepentirán y desearán revertir esta situación. En estos casos una alternativa es la vasovasostomía, que tiene una eficacia similar a la extracción quirúrgica de espermatozoides para su posterior uso en técnicas de reproducción asistida. Por otro lado es una técnica con menor morbilidad para la pareja al no requerir hiperestimulación ovárica y además se evitan los embarazos múltiples. Existen tasas de repermeabilización del 90% con tasas embarazo del 73%. Finalmente se comentó en el debate que esta es una técnica costo-efectiva comparada con la ICSI. Para terminar el bloque el Dr. Viladoms, nos explicó cómo realiza él la técnica. Para mejorar los resultados determina que existen parámetros preoperatorios de mal pronóstico para la permeabilidad, estos son: un intervalo después de la vasectomía mayor de 10 años, edad de la mujer mayor de 40 años, realizar menos de 15 vaso-vasostomías al año y existencia de granuloma espermático. También utiliza un algoritmo basado en la edad del paciente e intervalo de obstrucción, mediante el cual elegimos realizar el procedimiento en uno o dos lados con un 100% de sensibilidad y un 58% de especificidad. A sus pacientes además de realizarle la vaso-vasostomía siempre les realiza una TESE.

El siguiente bloque trató sobre el tratamiento con Clostridium histolyticum para la enfermedad de Peyronie, moderada por el Dr. Fiter. El Clostridium histolyticum se comercializa con el nombre de Xiapex, y el Dr. Medina Polo, nos ha hecho una revisión de literatura con los resultados que nos aporta esta nueva técnica. Explica la fisiopatología de esta enfermedad, estas placas son acúmulos de colágeno tipo I y III. Desde los primeros estudios que comienzan en 1982 por Golbord et al., hasta los últimos estudios llevados en 2015 por Levine el al., donde se demuestra en este último, una disminución de la curvatura media de un 35% (17º), asociada a su vez a altas tasas de satisfacción del paciente de la pareja. Estos resultados dependen de la localización de la placa, número de ciclos y el modeling posterior. También recalca que las inyecciones intraplacas, se asocian con complicaciones que suelen ser leves y bien toleradas.

Para finalizar la charla sobre la colagenasa del Clostridium histolyticum el Dr. Martínez-Salamanca nos expuso su experiencia clínica en este tema. El Dr. Martínez-Salamanca lleva utilizando esta técnica desde hace un año, con el objetivo de frenar el crecimiento de la placa, disminuir la curvatura, recuperar longitud y mejorar la función sexual. El algoritmo utilizado son placas estables, dorsales o laterales y entre 30 - 90° según el estudio IMPRESS. En su serie realiza dos ciclos con posterior modeling. Sus resultados han sido prometedores, con una baja tasa de complicaciones. Como consejos prácticos nos comenta: debe existir un personal entrenado, 20 - 25 minutos por paciente, 7- 10 días entre dosis, uso de anestesia tópica más bloqueo, insistir en el modeling, vendar 24 horas e insistir en el uso de fotos para valorar el resultado. Para comenzar el uso de esta técnica podemos utilizarla en una única placa palpable, en el tercio medio, que no afecte al septo, en fase subaguda o estable, y que no tenga mucha calcificaciones.

Continuando la mañana se realizó un debate sobre la utilización de las ondas de choque para el tratamiento de la disfunción eréctil, moderado por el Dr. Astobieta. El primero en hablar fue el Dr. Cruz del hospital Virgen del Rocío, que se posicionó a favor de las ondas. Lo primero en comentar fue que existen series de hasta un 80% de mejoría tras el tratamiento. Su mecanismo de acción es todavía un poco desconocido, parece que favorece la angiogénesis aumentando el VEGF, y así se ha visto en cerdos con isquemia cardiaca dónde se ha visto la generación de nuevos vasos. Según el estudio de Lu et al. refiere una mejora de 7,4 puntos en el IIEF. Por otro lado el Dr. Luján del H.U.P. La Fe se posicionó en contra del uso actual de las ondas de choque en la disfunción eréctil. Entre los argumentos utilizados estaban que estos estudios comparan diferentes fuentes de ondas de choque, así como el número de sesiones, o la ausencia de estudios multicéntricos. También existe sesgo con la utilización de IPDE5 concomitante con el tratamiento. En los estudios la mejoría de los pacientes se da sobre todo en pacientes con disfunción leve, no así en moderados o severo. La tasa de abandono en el estudio fue mayor del 5% considerado un factor negativo para analizar los resultados de la técnica. Tampoco resulta una técnica costo-efectiva, ya que el alto precio de la sesiones no se corresponde posteriormente con la mejora de los pacientes. De esta manera tras el debate se concluyó que esta técnica podrá ocupar una alternativa en los pacientes en el futuro.

Para finalizar la mañana se comentó el papel de las nuevas tecnologías en nuestra especialidad, moderado por el Dr. Peinado. Comenzó el Dr. Burgués exponiendo las estrategias digitales en medicina sexual. Así debemos dirigirnos hacia el público que más nos interesa, y utilizar las diferentes webs que nos ofrecen para dirigirnos a este tipo de público. También debemos de saber que los pacientes actualmente se forman a través de Internet antes de llegar a nuestras consultas. Posteriormente el Dr. García-Cruz remarca la importancia que tiene Internet en nuestro medio de trabajo, siendo casi imprescindible crearnos una imagen en Internet adecuada para dirigirse a nuestros pacientes.

Por la tarde se expusieron una serie de trabajos científicos de gran calidad, de muchos de los hospitales españoles, comenzando por los videos y posteriormente las comunicaciones orales.

Javier Pérez Ardavín

Servicio de Urología

Hospital Universitario La Fe

Valencia

 

Esaú Fernández Pascual
Esaú Fernández Pascual

El pasado 1 de julio de 2016 se celebró en el Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, en Madrid, la jornada de Actualización sobre Cirugía Reconstructiva y Medicina Sexual, embebida dentro del programa de URO-UP que organiza el Servicio de Urología de este centro desde hace unos años, con los Drs. Carballido y Martínez-Salamanca a la cabeza.

En el evento participaron más de 150 profesionales con intervenciones de algunos de los mayores expertos nacionales en los temas tratados. Durante la jornada se abordaron los temas más novedosos y actuales que se habían tratado en los congresos de la ESSM, EAU y AUA del año 2016, celebrados unos meses antes.

Como viene siendo habitual en los congresos URO-UP se retransmitieron en directo 4 intervenciones quirúrgicas:

Reconstrucción más implante de prótesis de pene maleable en paciente con secuelas tras plicatura de pene por Enfermedad de La Peyronie (Dr. Martínez Salamanca).

Recambio de prótesis de pene de tres componentes por fallo mecánico (Dr. Lledó).

Reconstrucción de pene en paciente con pene enterrado (Dr. Moncada).

Excisión de placa más colocación de parche bovino en paciente con Enfermedad de La Peyronie (Dr. Fraile).

De las cuatro cirugías, fueron especialmente interesantes las dos realizadas por los Drs. Martínez Salamanca y Moncada. Por una parte la reconstrucción del pene enterrado, que consiguió un alargamiento peneano aparente de unos 5-6 cm, con excelentes resultados funcionales y estéticos en el postoperatorio. Y por otra parte, el paciente con las secuelas tras la plicatura, al cual se le colocó una prótesis de pene maleable además de corregir la incurvación y deformidad residual con colocación de parche de TachoSil®, también con excelentes resultados posteriores.

Se llevaron a cabo ponencias durante la mañana y la tarde que abarcaron gran parte de los temas más trascendentales en la Andrología moderna. De todas las ponencias, destacaré algunas de ellas, aunque todas ellas fueron verdaderamente muy reveladoras e interesantes

La primera de las ponencias que abría el curso, del Dr. Javier Angulo, versó sobre la Medicina Sexual en su visión investigadora: “Modelos experimentales, terapia celular y últimos avances en ciencia básica y traslacional”. El Dr. Angulo hizo un repaso sobre los avances actuales en investigación fisiopatológica de la disfunción eréctil, no sólo secundarias a lesión de nervios cavernosos (por prostatectomía radical) sino también en casos de disfunción eréctil diabética, pasando posteriormente a explicar algunos estudios de terapia celular o de combinación de fármacos actualmente en el mercado (como el estudio que combina silodosina y tadalafilo como tratamiento para la DE tras PR). Abordó también otras áreas de la andrología menos estudiadas a nivel molecular y en la que se prevé que pronto dispongamos de nuevos tratamientos moleculares o de terapia celular, como son la enfermedad de Peyronie.

Muy en relación con la charla del Dr. Angulo, comentó también el Dr. Rodrigo García Baquero de manera metódica los trabajos más interesantes que se habían presentado en los tres congresos arriba mencionados en relación con tratamientos médicos para la DE.

En relación con las novedades en Enfermedad de La Peyronie, el Dr. Carlos Simón abordó todos los tratamientos no quirúrgicos así como la calidad de la evidencia científica existente para cada uno de ellos, llegando a la bien conocida conclusión de que los tratamientos orales no son eficaces, las inyecciones demuestran cierta eficacia, pero sobre todo, la inyección de Colagenasa de Clostridium (Xiaflex®) es la más prometedora de todas ellas, a pesar de la publicación de varios estudios coste-eficacia que dejan bastante mal parado a este tratamiento (10X más caro que una plicatura). También se remarcó la utilidad de los dispositivos de tracción como opción en pacientes con escasa deformidad y que permite también conseguir cierto aumento en la longitud peneana.

El Dr. Mariano Rosselló, por su parte, abordó el tema de la eyaculación precoz de manera prolongada, haciendo ver a todos los presentes el manejo idóneo para tratar dicha afección con mayores éxitos de los que habitualmente se suelen conseguir. Necesita de la implicación activa del Urólogo, del Psicólogo, y sobre todo del paciente: empleo de cuestionarios, técnicas diagnósticos e instauración de tratamientos de manera escalonada, a pesar de no existir tratamientos aprobados y claramente eficaces. Habló además de la aplicación del biofeedback electromiográfico y del tratamiento con hipertermia, láser en el área del pene hipersensible o las ondas de choque.

En relación con la infertilidad masculina, el Dr. Saturnino Luján nos mostró lo que hemos aprendido este año en relación con algunos temas. Por ejemplo, la importante relación existente entre la esterilidad y el estado de salud general, así como la relación entre vasectomía y la presencia de cáncer de próstata (solo se observa relación entre CaP y vasectomía en varones de mayor edad, y solo Gleason 2-6, sin ser claramente esta asociación clínicamente significativa). También comentó cómo con las guías de la EAU sobre estudio de infertilidad, podemos dejar sin hacer un estudio genético a 1 de cada 5 pacientes que lo necesitan. En relación con el varicocele nos mostró un estudio europeo donde se observa una relación interesante entre el grado del varicocele y la calidad del semen; y otro estudio de más de 10 años de seguimiento en 400 adolescentes con varicocele intervenido, en los que la paternidad se ve incrementada en un 60%. Nos ilustró sobre la relevancia de la criopreservación espermática en pacientes oncológicos previo a cualquier tratamiento, de especial relevancia en tumores testiculares y hematológicos, por el alto grado de azoospermia incluso antes de su tratamiento, en los cuales puede ser de elección la micro-ONCO-TESE.

Fue de gran interés también la charla del Dr. Josep Torremadé en relación con la cirugía protésica. Comenzó tratando los diferentes tipos de prótesis y las vías de abordaje y posteriormente nos comentó la técnica quirúrgica a realizar en caso de infección de material protésico o para el recambio de prótesis peneana por fallo mecánico. Entre ellas, una muy interesante con sulfato de calcio que se introduce en los cuerpos cavernosos, para luego ser extraídos previo a la colocación del nuevo implante, y que parece ser muy eficaz para eliminar el biofilm, aunque parece agresiva y poco práctica. Esta sustancia se emplea más frecuentemente en cirugía protésica en traumatología y ortopedia. Como alternativa a esta solución, se nos ilustró como deben ser los lavados de cuerpos cavernosos para eliminar el biofilm bacteriano (procedimiento de Mulcahy), que por otra parte aumenta el tiempo quirúrgico, lo cual podría ser contraproducente. Parece que es evidente que hay que tratar de eliminar el biofilm mediante alguna técnica de lavado, pero no parece existir un consenso. Nos mostró, en otro orden de cosas, la cirugía protésica en consonancia con la cirugía de la incurvación peneana mediante incisión y colocación de parche de TachoSil.

Esaú Fernández Pascual

Servicio de Urología

Hospital Universitario Puerta de Hierro

Majadahonda, Madrid

El 16º Curso de Andrología de la Fundació Puigvert es un evento que se realiza cada tres años. En él, convergen los especialistas más destacados en los campos de medicina sexual y reproductiva masculina, realizando una puesta al día en los temas más importantes y controversiales de la especialidad. El curso se llevó a cabo los días 9, 10 y 11 de noviembre en la sala de actos del Hospital de Sant Pau. Contó con la participación de los más importantes representantes de la andrología española y europea. Durante las mañanas se realizaron plenarias sobre temas destacados y actuales de andrología clínica. Durante las tardes se discutían los aspectos más novedosos y controversiales en talleres moderados por diferentes profesores. La primera jornada abarcó temas de medicina reproductiva, la segunda de medicina sexual; y durante el último día se realizó una master class en cirugía reconstructiva con cirugías en vivo.

La primera jornada se inició con interesantes presentaciones de dos integrantes del laboratorio de seminología y reproducción asistida de la Fundació Puigvert. Primero, la Dra. Olga Martínez realizó una puesta al día de nuevos estudios de la capacidad fecundante del espermatozoide, lo que llamó “el nuevo seminograma”. Durante la presentación se hizo un análisis crítico de los criterios de normalidad de los parámetros seminales OMS 2010, los que se basan en percentiles de valores obtenidos en población fértil. Pareciera que los criterios biológicos pudieran ser más efectivos en pronosticar fertilidad. Se hizo una revisión acerca de las nuevas herramientas diagnósticas que permiten determinaciones más detalladas del factor masculino, tales como la fragmentación del DNA (hebra simple y doble) y los marcadores bioquímicos del plasma seminal. Por último, se expusieran las técnicas más novedosas que se encuentran en evaluación, como son la transcriptómica, proteómica, metabolómica y morfometría en fresco.

Posteriormente, la Dra. Olga López trató un tema muy controversial en la Andrología, la asteno-necrozoospermia aislada. La charla se inició con las técnicas adicionales al seminograma básico, que se pueden utilizar en casos de astenozoospermia importante. Entre estas técnicas, se destacaron el test de vitalidad/HOS, los anticuerpos anti-espermáticos y el uso de microscopía electrónica. Posteriormente se hizo una revisión de las causas adquiridas y constitucionales de astenozoospermia aislada. Dentro de las adquiridas se mencionaron diferentes noxas que pueden provocar estrés oxidativo. Finalmente, se hizo un exhaustivo análisis de las enfermedades genéticas que pueden manifestarse con un fenotipo específico de astenozoospermia, como son la discinesia ciliar 1º, displasia de la vaina fibrosa, síndrome de cabezas sueltas, poliquistosis renal, alteraciones de la membrana mitocondrial y las alteraciones del annulus.

La Dra. Csilla Krausz, presidenta de la academia europea de andrología, realizó una charla acerca de las causas genéticas de infertilidad masculina. Comenzó su presentación explicando la nueva clasificación de la infertilidad masculina, donde en cada nivel de fallo (pre, post o testicular) existirían etiologías genéticas o adquiridas. Llevó a cabo un análisis del valor pronóstico de diferentes test genéticos y alteraciones genéticas, como las microdeleciones Y, las mutaciones de CFTR y alteraciones numéricas/estructurales de los cromosomas. El uso de arrays de CGH podría ayudar a reconocer mutaciones en sujetos con azoospermia secretora de causa desconocida. Por último, se realizó una reflexión acerca del valor de estas alteraciones genéticas en la salud general. La Dra. Krausz explicó que esta inestabilidad genómica pudiera ser un marcador de alteración de la salud y tener consecuencias importantes en otros órganos.

A continuación, el Dr. José Antonio Castilla realizó una entretenida presentación acerca de aspectos controversiales de los bancos de semen y la globalización. Se hizo hincapié en la pérdida de anonimato de los donantes de semen. Durante la charla, se llevó a cabo un cálculo del riesgo de consanguineidad oculta entre medios hermanos fruto de donación de gametos. Por último, se hizo un análisis crítico acerca de la búsqueda de enfermedades genéticas en los donantes y los límites que pudieran existir.

La Dra. Anna Veiga, del centro de medicina regenerativa de Barcelona, realizó una exposición titulada “Células madre y reproducción humana”. Inició la charla, explicando los conceptos básicos acerca de células madre embrionarias y células pluripotenciales inducidas (IPS). Realizó una revisión acerca de la evidencia actual en relación a gametogénesis in vitro a partir de células madre. Posteriormente, describió otros usos de estas células, como es la regeneración de tejidos (lo que pudiera tener un rol en el tratamiento de la disfunción eréctil). Finalmente concluyó que el perfeccionamiento de la meiosis completa in vitro podría cambiar el concepto actual de infertilidad.

La Dra. Krausz realiza una nueva presentación, esta vez acerca de alternativas farmacológicas en infertilidad masculina. Comienza mencionando tratamientos ya establecidos, como son la estimulación de la espermatogénesis en pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo, utilizando HCG + FSH. Se revisan los factores predictivos de respuesta a este tratamiento (antecedentes de criptorquidia, etc.). Posteriormente se inicia la discusión acerca del tratamiento farmacológico en infertilidad idiopática, con énfasis en el rol que pudiera tener la FSH. A continuación, la Dra. Krausz introduce el nuevo concepto de “hipogonadismo hipogonadotropo funcional”, en donde pudieran existir mutaciones de la subunidad beta de la FSH, alterando su función. Además se menciona el rol de los polimorfismos del receptor de FSH en la fisiopatología de la infertilidad. Por último, se postulan las posibles acciones que tendría la utilización de FSH en infertilidad masculina, tanto a corto como a largo plazo.

La Dra. Mª Fernanda Peraza, adjunta del servicio de andrología de Fundació Puigvert, realiza una revisión de las técnicas quirúrgicas de recuperación espermática en pacientes azoospérmicos. Hace una comparación entre las técnicas de TESE y microTESE. Describe los predictores de éxito de recuperación espermática quirúrgica (volumen testicular, niveles de FSH, etc.), compara los resultados con diversas técnicas y finaliza resumiendo las indicaciones actuales de microTESE.

La última presentación del día consistió en un debate acerca de alternativas de fertilidad post-vasectomía entre el Dr. Juárez del Dago y el Dr. Parés. El Dr. Juarez defendió la realización de vaso-vasostomía, esgrimiendo razones económicas y de complejidad del procedimiento. El Dr. Parés explicó la alternativa de ICSI utilizando espermatozoides testiculares. Ambos estuvieron de acuerdo en que la edad de la pareja y el tiempo transcurrido desde la vasectomía son factores predictivos muy importantes para el éxito de la vaso-vasostomía.

Durante la tarde se realizaron 6 talleres, en donde se pudo profundizar y discutir diversos temas como radiología en andrología, infecciones de transmisión sexual, terapia de reemplazo con testosterona, bienestar psicológico en medicina reproductiva, enfermería en el gabinete de andrología y el rol de los tratamientos empíricos en medicina sexual y reproductiva.

El segundo día del curso estuvo dedicado a medicina sexual. El primer invitado de la mañana fue el Dr. Lauro Gómez, que presentó acerca de disfunción sexual en pacientes sometidos a cirugía oncológica. El Dr. Gómez destacó durante toda su presentación la importancia de la calidad de vida en los pacientes con cáncer, en donde la salud sexual juega un rol fundamental. Una alternativa novedosa expuesta durante la charla fue la experiencia personal del invitado, utilizando células madre en el tratamiento de la disfunción eréctil, con resultados iniciales positivos.

Posteriormente, el Dr. Sánchez-Curbelo de la Fundació Puigvert, realizó una revisión muy exhaustiva de la asociación entre patología cardiovascular y disfunción eréctil. Durante su charla, explicó que la disfunción endotelial era el elemento común entre ambas patologías, con una alteración de los mediadores vasculares como el óxido nítrico. Describió además la asociación entre síndrome metabólico y disfunción sexual, dando recomendaciones acerca de la forma de enfrentar a estos pacientes.

El psicólogo Francesc Maestre realizó una interesante exposición acerca del abordaje integral de las disfunciones sexuales masculinas. Dejó claro en su charla, que los criterios clásicos de diagnóstico no son aplicables a la clínica. Hizo especial énfasis en la importancia del malestar que causan las disfunciones sexuales a los pacientes que las sufren. Por último, explicó el programa GADET del servicio de psicología de la Fundació Puigvert, en el cual se realizan entrevistas grupales a pacientes con disfunción eréctil para decidir qué pacientes se beneficiarán de un seguimiento psicológico más prolongado.

Durante la mañana se realizó un debate entre el Dr. Torremadé y el Dr. Moreno acerca de la real eficacia de las nuevas alternativas terapéuticas para la disfunción sexual masculina. Se hizo especial énfasis en la evidencia actual de las ondas de choque de baja intensidad en el tratamiento de la disfunción eréctil. Posteriormente, los asistentes del público participaron activamente con preguntas y comentarios para los expositores. Inmediatamente después del debate, el Dr. Rafael Prieto realizó una puesta al día en el proyecto ATLAS (coordinado por ASESA), que describe de forma muy clara las diferencias en el abordaje de la disfunción eréctil por médicos de atención primaria en las diferentes comunidades autónomas.

La Dra. Mónica González, de la unidad de disfunción sexual femenina de Fundació Puigvert, realizó una completa revisión del abordaje integral de la disfunción sexual femenina; y cómo ésta se relaciona con las disfunciones sexuales masculinas. A continuación, la Dra. Molero nos describió las últimas novedades terapéuticas para el tratamiento de la disfunción sexual femenina.

En las últimas charlas de la mañana, el Dr. Fernández Lozano realizó una excelente actualización del manejo de las disfunciones eyaculatorias. Primero, explicó las importantes repercusiones de estas entidades en la pareja. Y dejó claro que las alternativas terapéuticas no deberían ser consideradas como el tratamiento de una enfermedad, sino que como la optimización de una respuesta. Durante la charla, se mencionaron los factores genéticos involucrados en estas alteraciones (polimorfirmos del transportador de serotonina), como también los efectos adversos de los ISRS en la calidad seminal. Por último, se mencionaron las nuevas drogas en investigación como el modafinilo, DA-8031 (bloqueador del transportador de serotonina) y la dexmetomidina (triple inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina).

Finalmente, el Dr. Martínez-Salamanca resumió la evidencia actual acerca de la enfermedad de Peyronie. Hizo una revisión de la epidemiologia, fisiopatología, evolución, tratamientos médicos, tratamientos intra-placa (con énfasis en la  colagenasa de clostridium histolyticum) y alternativas quirúrgicas según grado de curvatura, tamaño del pene, función eréctil y deformidades asociadas.

Durante la tarde se llevaron a cabo 6 talleres, donde los asistentes pudieron profundizar los conocimientos acerca del tratamiento de ondas de choque para disfunción eréctil, actualizaciones en medicina sexual, protocolos de rehabilitación peniana post-prostatectomía radical, dolor sexual, cirugía protésica genital y tratamientos no quirúrgicos en enfermedad de Peyronie.

La última jornada consistió en una master class en cirugía reconstructiva de prótesis, microscópica y genital. Importantes cirujanos de Europa como Dr. David Ralph y Dr. Bettocchi, junto a destacados cirujanos nacionales como el Dr Sarquella, Martínez-Salamanca, Peraza, Sánchez-Curbelo, Roselló y Romero, realizaron cirugías en vivo y charlas de actualización de manejo quirúrgico. Los temas tratados y cirugías realizadas incluyeron implante de prótesis de pene de 3 componentes, incisión de placa más parche en enfermedad de Peyronie, corporoplastia de 16 puntos, varicocelectomía subinguinal microquirúrgica, alargamiento/engrosamiento peniano e implante de prótesis de pene en casos complejos.

Dr. José Ignacio Vinay

Urólogo

Fellow Andrología

Fundació Puigvert

SELECCIÓN DE LOS CONTENIDOS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES DE ANDROLOGÍA DEL EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY (EAU) ANNUAL CONGRESS. MUNICH 11-15 MARZO 2016

Durante el pasado congreso europeo celebrado en Múnich (11 - 15 de Marzo) hubo dos sesiones andrológicas.

La primera de ellas se celebró el día 12 de Marzo titulada ANDROLOGÍA : HOY Y MAÑANA.
Fue una reunión entre la Sección de Andrología de la EAU y la Academia Europea de Urología.
El fin de la misma era actualizar los temas más interesantes e identificar las pautas para un trabajo futuro en común.
Las presentaciones ofrecieron una actualización en diversos temas como la utilidad de la  genética en la infertilidad y el tratamiento de la azoospermia. Diferentes aspectos del papel de la infertilidad y el hipogonadismo como cofactores de morbilidad y mortalidad en el varón. Todos estos temas fueron expuestos por expertos internacionales.
La sesión se completó con la exposición sobre tratamiento médico y quirúrgico de la disfunción eréctil, el tratamiento local de la enfermedad de Peyronie y las indicaciones de la robótica en la cirugía andrológica.

Las presentaciones fueron las siguientes:

Bienvenida e introducción: Dos organizaciones, un tema (Dra. Kraus - Italia)

La Dra. Kraus (Florencia) en la introducción habló de la Academia Europea de Andrología. Fundada en 1992 y que establece como sus fines el aumento científico en la andrología estableciendo centros de acreditación en la práctica clínica andrológica. Hay un total de 25 centros de entrenamiento (23 europeos, 1 USA, 1 Egipto). La estancia en estos centros es de 18 meses con un examen final de acreditación.
Otras iniciativas serían realizar nuevas directrices en la planificación de los diferentes temas andrológicos a lo largo del 2016.

Morbilidad y mortalidad en infertilidad e hipogonadismo

2.1 Infertilidad como marcador de morbilidad y mortalidad (Dr. Giwercman- Suecia)

Estadísticamente se ha detectado una mayor probabilidad de padecer cáncer de testículo en varones que consultan por problemas de fertilidad.
La deficiencia de testosterona, asociada a oligospermia, es más frecuente en varones con menor esperanza de vida.
El síndrome metabólico es más frecuente y tienen un IBM mayor ajustado por edad.
Todos estos factores hacen presentar a la infertilidad como un marcador de salud.

2.2 Hipogonadismo como marcador de mortalidad y morbilidad (Dra. Dinkelman-Holanda)

El hipogonadismo tardío se asocia al síndrome metabólico, obesidad y factores de riesgo cardiovasculares. Existe una mayor tasa de mortalidad en varones con niveles más bajos de testosterona y los eventos cardiovasculares son más frecuentes. La mortalidad cardiovascular es 2 veces más frecuente en los casos de déficit tardío de testosterona comparado con los varones eugonadales. El tratamiento sustitutivo con testosterona mejora la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Presentó un artículo del New England Journal of Medicine (Febrero 2016) donde se valora los efectos de la testosterona en varones añosos y concluye que existe un efecto beneficioso de la terapia sustitutiva con testosterona en la enfermedad cardiovascular y la diabetes, sin riesgos mayores de eventos cardiovasculares.

Optimización del tratamiento de la azoospermia: Un problema de pareja

Refertilización y recuperación espermática: Actualización y mejoras de futuro (Dr. Minhas - Gran Bretaña)

En relación a la azoospermia no obstructiva habló sobre el consejo al paciente, los tipos de procedimientos y el “timing”. La utilización de espermatozoides en fresco o congelados, la realización de la varicocelectomía, así como la manipulación hormonal y el tratamiento empírico previo a la microTESE fueron otras consideraciones.
Presentó una revisión muy interesante sobre los factores predictivos del éxito en la extracción de espermatozoides por microTESE: Niveles de FSH, inhibina B en semen, volumen testicular, factores genéticos, síndrome de Klinefelter, edad, presencia de varicocele o criptorquidia. La criptorquidia no es un factor predictivo y la varicocelectomia mejora la tasa de éxito de la microTESE.
Entre los factores genéticos las microdelecciones del cromosoma Y predicen tasas de éxito. Varones con AZFc tiene mayor éxito. AZFa o b tiene baja probabilidad.
Revisó los grados de recomendación de las guías clínicas para estos casos.
Comentó  el valor del “ mapping” testicular en los casos de azoospermias no obstructivas.
Comparó las distintas técnicas de recuperación espermática en los casos de azoospermias no obstructivas. La microTESE es 1.5 veces más fiable en recuperación espermática comparada con la TESE y ésta 2 veces más eficaz que la TESA.
En los pacientes con síndrome de Klinefelter se debería considerar la realización de micro TESE tan pronto como sea posible para criopreservación y la opción de posterior ICSI.
Después de realizar la microTESE en las azoospermia no obstructivas se aprecia una disminución temporal de los niveles de testosterona.
El tratamiento empírico es recomendable en los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico. En los casos idiopáticos están indicados los tratamientos con antioxidantes. Son efectivos y la tasa de éxito fluctúa del 10 al 31%. Existe una más baja incidencia de fragmentación del DNA en los pacientes tratados con antioxidantes.
La vitamina C tiene un efecto adyuvante en la recuperación, en la calidad y cantidad de los espermatozoides tras la varicocelectomía.
HCG, hMG, rhFSH son tratamientos disponibles y aprobados por la FDA en casos de fertilidad secundaría a deficiencia de gonadotrofinas, así como los agonistas dopaminérgicos en los casos de hiperprolactinemias. Clomifeno y los inhibidores de la aromatasa no están  indicados.
Finalmente algunos autores recomiendan el uso de estrógenos como moduladores antioxidantes de la fertilidad.

Aspectos de un especialista en la reproducción (Dr. Tournaye- Francia).

Matiza que en el manejo de los problemas de fertilidad se deberían intervenir un especialista en andrología y otro en reproducción.
Revisa un metaanálisis que compara mTESE, TESE y TESA en azoospermia no obstructiva. Concluye que los procedimientos en el laboratorio marcan la diferencia.

¿La genética mejora el manejo de la infertilidad de la pareja? (Dra. Krausz - Italia).

En esta conferencia se realizó una interesante puesta al día en el manejo genético de las parejas infértiles.

Se deberían de hacer test genéticos en varones infértiles porque las anomalías genéticas son relativamente frecuentes, están presentes en el 25% de los azoospérmicos (47 XXY, AZF delecciones, CBAVD, sde Kallman y otros hipogonadismos) y en un 10% de los oligospermicos (anomalías estructurales cromosómicas, delecciones AZF). La relevancia de estos datos sería evitar tratamientos médicos o quirúrgicos innecesarios.
Existen factores genéticos como delecciones AZFc o mutaciones TEX 15 que causan depleción progresiva en el epitelio germinal. En estos casos una criopreservación espermática en edades precoces sería útil.
Por otra parte, el diagnóstico de esos síndromes podría tener consecuencias en el estado de salud general pudiendo prevenir problemas futuros. Y en otros casos, como en los hipogonadismos hipogonadotropicos podrían establecer la selección embrionaria con el diagnóstico prenatal genético.
Un 16% de azoospérmicos tiene alteraciones del cariotipo, un 0.4% de la población general. El 9% de los oligospermicos severos y el 4% de los moderados presentan alteraciones estructurales (inversiones, translocaciones). Esto podría tener consecuencias sobre la descendencia por lo que se podría plantear el diagnóstico prenatal preimplantacional.
Un 50% de los fracasos testiculares primarios son idiopáticos. Existen más de 1500 genes involucrados en la espermatogénesis. Se desconocen todavía anomalías genéticas y la interacción con el medio ambiente.
Datos epidemiológicos confirman mayor incidencia de morbilidad y más baja expectativa de vida en varones infértiles.
Se están desarrollando nuevos test genéticos pre TESE con potenciales consecuencias en la valoración de la salud general.
Las variantes genéticas pueden influir en el efecto de los tratamiento farmacológicos y en terapias personalizadas.

“Highlights” en el tratamiento de la función sexual

Nuevos fármacos (Dr. Fusco - Italia)

Se está investigando en 3 campos:
1. Mejorar la selectividad y eficacia de los inhibidores PDE 5.
2. Desarrollar nuevas drogas con nuevas dianas (central y periférica).
3. Desarrollo de terapias génicas.
Entre los nuevos iPDE5 están el Udenafilo, Miroadenafilo y Lodenafilo (todos en fase III) y el SLx-2101 (en fase II).
Otras dianas a nivel central, se estudia la vía de la melanocortina. A  nivel periférico, la estimulación de la relajación del músculo liso (vía guanilato ciclada, monóxido de carbono, H2S, canales Maxi K- Andolast está en fase III) o en la inhibición de la contracción músculo liso (vía Rho-Kinasa).
En relación a la eyaculación precoz se están desarrollando nuevas terapias: Silodoxina, toxina A botulínica, DA-8031 y la resiniferataxina

Terapia quirúrgica (Dr. Ralph - Gran Bretaña)

Presentó una revisión del tratamiento quirúrgico de la disfunción eréctil haciendo especial mención a la técnica “no touch” para disminuir el riesgo de infección en prótesis peneanas hidráulicas al 0.46%. Revisó los microorganismos más frecuentes en estas situaciones.
Sobre la colocación del reservorio comentó las distintas modalidades, vía retropúbica, por vía abierta y la vía eutópica.
Finalmente revisó las técnicas de incurvación peneana ya conocidas.

Elongación peneana: ¿Métodos conservadores de realización? (Dr. Betolucci-Italia)

Entre los tratamientos conservadores los sistemas de tracción tiene una eficacia sostenida por evidencia científica consiguiendo elongaciones entre 1.5-2.5 cm, sin modificación del grosor peneano. Estos dispositivos pueden ser propuestos como primera opción de tratamiento.
Los tratamientos quirúrgicos tienen una alta tasa de complicaciones y se deben de realizar en centros especializados.

6.Temas calientes en andrología:  Nuevos desarrollos, noticias de última hora.

6.1 Sexualidad en adolescentes con enfermedades urológicas congénitas (Dr. Wood - Gran Bretaña).

Realizó una revisión de las patologías más frecuentes: Estados intersexuales, espina bífida, hipospadias, incurvación, extrofia vesical., etc.
Matizó que esta situación requiere una valoración multidisciplinar (ginecología, endocrinología, psicología, urología).

6.2 Colagenasa en enfermedad de Peyronie (Dr. P. Verze)

Inició con una referencia histórica de la colagenasa e hizo una actualización de los estudios principales realizados.
Centra su indicación en placas no calcificadas, de más de un año de evolución, localizadas en región dorsal y con curvaturas menores de 60º.
Consigue una mejoría de la curvatura de 34% vs 15% en placebo.

6.3 Robótica en cirugía andrológica (Dr. Elzanaty).

Las indicaciones de cirugía robótica en andrología son limitadas. Principalmente la vasovasostomía, TESE, varicocele y la denervación. La varicocelectomia microquirúrgica es el gold estándar.

La segunda sesión andrológica, titulada ANDROLOGY UPDATE 2016, fue el día 13 de Marzo. El objetivo de la misma fue actualizar los gold estándar, controversias y futuros desarrollos dentro de la andrología. Incluye recomendaciones clínicas en el manejo de la disfunción eréctil, Peyronie, hipogonadismo e infertilidad.

Las presentaciones fueron las siguientes:

From bench to bed: Do our ideas on sexual dysfunction research reach our patient? (Dr. Albersen - Bélgica).

Habló de la búsqueda de ideas y de cómo se desarrollan hasta llegar a ser útiles en la práctica clínica diaria.
En relación a la disfunción eréctil indicó que existe una alta tasa de abandonos en el uso de iPDE5 (efectos adversos, pérdida de eficacia) hasta en un 38% de pacientes. Esto justifica la búsqueda de nuevas moléculas: Dianas centrales (D2 receptores, D4 receptores, receptores de oxitocina, receptores melanocortina, 5HT receptores, glutamina) y dianas periféricas (NO, sGC, eNOS, canales de potasio, histamina).

En medicina regenerativa expuso los avances en terapia génica, terapia celular y ondas de choque. En terapia celular mencionó las inyecciones de células mononucleares o de adipocitos en pacientes con disfunción eréctil secundaria a prostatectomia radical. Son estudios con eficacia cuestionable y sobre los que no se pueden establecer todavía conclusiones. Y necesita estudios posteriores en fase II.
Presentó los 4 estudios publicados en el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad. Uno de ellos con tasas de abandono del 43% y en otros dos en los que no se reflejan mejoras significativas en IIEF. Concluye que los mecanismos de acción no están muy bien comprendidos y se necesita más amplios estudios multicéntricos y el desarrollo de nuevos protocolos.

Erectile dysfunction treatment choice after radical prostatectomy: How to choose the right method for the right patient ( Dr. Gandaglia - Italia).

Repasó la fisiopatología y comentó que el tratamiento de la disfunción eréctil debe de comenzar antes de la cirugía con una información exhaustiva al paciente. La finalidad debe de ser mejorar la oxigenación de los cuerpos cavernosos, preservar la función endotelial y prevenir los cambios estructurales en el músculo liso. Los iPDE5 representan la primera línea de tratamiento y es la estrategia más frecuente utilizada (reduce la hipoxia, la apoptosis y la fibrosis, previene la disfunción venooclusiva y promueve la neuroprotección). Comentó los 6 últimos estudios publicados al respecto con resultados muy dispares.
Existen todavía dudas en el “timing” de la administración del fármaco, oral o a demanda. Los plazos de seguimiento son cortos, no está clara la duración del tratamiento ni el tipo de iPDE 5 a administrar. Por otra parte, los criterios de selección no son homogéneos.
El uso precoz de dispositivos de vacío permite mantener la longitud peneana y relaciones sexuales más precoces.
Las inyecciones intracavernosas se plantean como 2ª línea de tratamiento.
La implantación de prótesis de pene tiene una baja tasa de complicaciones. El momento para la colocación no está claro: ¿Precoz o diferida?.

Peyronies disease-what is the optimal management? (Dr. Zacharakis-Gran Bretaña).

Repasó la epidemiología y etiopatogenia de la enfermedad, así como las diferentes alternativas terapéuticas. La indicación quirúrgica sería en enfermedad establecida  (más de 6 meses), deformidad sin dolor, imposibilidad de coito, fracaso de terapia conservadora, placa calcificada extensa o deseos de resultados más rápidos.
Revisó las distintas técnicas quirúrgicas (Nesbit, Yachia, Lue, Duckett..) y remarco la importancia de realizar rehabilitación postcirugía (masaje, alargamientos, iPDE5 y extensor peneano).

Hypogonadism: Where do we stand in 2016? (Dr. Arver - Suecia).

Matizó el diagnostico clínico y de laboratorio. Repasó el tratamiento con testosterona.

How do I do it: Diagnosis of male infertility? (Dr. Kopa - Hungría)

El diagnóstico de la infertilidad en el varón ha mejorando consiguiendo disminuir los casos de etiología idiopática. Una historia clínica detallada, detectando factores de estilo de vida, examen físico y analítico de semen acompañados de técnicas de imagen y test genéticos han conseguido una mejor aproximación al problema. Recientemente se han desarrollado test de funcionalidad espermática y marcadores bioquímicos seminales que han conducido a una evaluación más precisa del varón infértil.
Comentó el riesgo de muerte en relación al status de la calidad del semen y las causas de infertilidad masculina (30-40% son idiopáticas).
Subrayó la contraindicación del tratamiento con testosterona en pacientes infértiles.
Revisó las pruebas diagnósticas y la importancia del estudio genético.
Existe una mejoría en las herramientas diagnósticas pero sin avances importantes en la terapia. En este sentido remarcar las varicocelectomía microquirúrgica y la recuperación microquirúrgica espermática (microTESE).

Cancer and preservation of fertility ( Dr.Fode – Dinamarca).

Habló de la importancia de la preservación de la fertilidad en pacientes diagnosticados de cáncer comentando las distintas estrategias de extracción de esperma previo a criopreservación.
El pretratamiento en estas situaciones está justificado por la afectación del semen por la propia enfermedad tumoral y por otros factores añadidos (estado hipermetabólico, alteraciones hormonales, citoquinas). Por otra parte la toxicidad de la quimioterapia daña tanto a las espermatogonias tipo A como B.
La radioterapia afecta a la maduración de las células espermáticas (disminuye motilidad, altera morfología, daña la integridad del ADN).
Entre las estrategias para la preservación comentó como más novedoso los estudios a nivel experimental de implante de espermatogonias y tejido testicular (autotrasplante y xenotrasplante). Se ha probado in vitro y en animales pero no es una técnica adecuada actualmente para humanos.

Juan Vicente García Cardoso
Jefe Asociado
Servicio de Urología. Unidad de Andrología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
jvgarcia@fjd.es

El LXXXI Congreso Nacional de Urología, celebrado los días 15-18 de Junio de 2016 en Toledo, incluyó en su programa científico 1 conferencia, 2 mesas redondas 1 curso de adiestramiento y 2 sesiones de pósters relacionados con la andrología.
Recogemos en este Congress Report lo más destacado del congreso respecto a la Andrología

Curso de Adiestramiento: Fertilidad y esterilidad. Factor masculino
Director: Natalio Cruz Navarro /
Profesores: Saturnino Lujan, Carlos Balmori, Carlos Simón Rodriguez

Interesante curso de adiestramiento con gran expectación entre los asistentes que  llenaron la sala, demostrando el creciente interés que este campo despierta entre la urología nacional.
Tras una introducción a la fisiología reproductiva por parte del Dr. Carlos Simón, con especial hincapié en la afectación reproductiva por las enfermedades endocrinas pero sobretodo paracrinas del testículo, repasó las causas de azoospermia, dividiéndolas en mecánicas/no mecánicas y reversibles/no reversibles. También definió la infertilidad como una “enfermedad compleja de etiopatogenia desconocida”. Para finalizar la introducción al curso se puso sobre la mesa el papel del urólogo como un nuevo paradigma en el campo de la esterilidad, como medio para mejorar al varón y al semen, con la finalidad de obtener un mejor gameto.

Por su parte el Dr. Saturnino Luján habló del manejo médico-quirúrgico del varón infértil. Comentó el papel del tratamiento conservador en casos de oligoastenospermia idiopática (40% de casos), hablando de las controversias actuales en las modificaciones del estilo de vida y el uso de antioxidantes, exponiendo la baja evidencia que la literatura aporta a estas medidas. Respecto a los trastornos del eje hipotálamo- hipofisario insistió en la idea de contraindicar el tratamiento con testosterona en un paciente con alteración del seminograma, por el feedback negativo que este tratamiento tiene sobre la espermatogénesis, posicionándose a favor del tratamiento con FSH y HCG exógenas en aquellos casos con hipogonadismo hipoganotropo y deseos genésicos. En relación con el controvertido varicocele mencionó las indicaciones para su tratamiento quirúrgico, decantándose por la técnica microquirúrgica. También abordó el tratamiento de la azoospermia obstructiva, destacando que hasta el 6% de los vasectomizados se arrepentirán en algún momento. Para este grupo de pacientes planteó la vaso-vasostomía en aquellos casos con buen pronóstico y recomendó la técnica microquirúrgica para mejorar resultados. Respecto a la azoospermia no obstructiva planteó la selección de pacientes de cara a plantear microTESE (casos con FSH  > 7.5mUI/ml y volumen testicular bajo) y TESE  (FSH  < 7.5mUI/ml y volumen testicular > 4.5cc).

El Dr. Carlos Balmori presentó el tema de OAT, resaltando la idea de que se necesita una buena calidad espermática para un embarazo de éxito. Asímismo, estableció un paralelismo muy gráfico entre el proceso de selección natural del espermatozoide en su ascenso fisiológico para la fecundación y las diferentes técnicas del laboratorio de reproducción asistida. También comentó las diferentes técnicas  para valorar la fragmentación del ADN y las perspectivas de futuro de la misma. Para finalizar su intervención, el Dr. Balmori comentó la necesidad de un estudio especializado por el urologo-andrólogo, que tiene que ir más allá del seminograma convencional, ya que solo con esta herramienta no podemos diferenciar entre el varón fértil y el infértil. También resaltó el papel del urólogo en la toma de decisiones y recomendación del tipo de técnica de reproducción asistida a utilizar.

Conferencia: Alprostadilo crema en el tratamiento de la disfunción eréctil
Moderador: N. Cruz
Ponente: I. Moncada

El Dr. Moncada comentó el uso del alprostadilo tópico tras un año de experiencia con el mismo en la farmacopea urológica, destacándolo como un fármaco eficaz, como opción de primera línea en aquellos pacientes con disfunción eréctil de inicio reciente e intensidad leve/moderada, con una rapidez de acción que permite mejorar la espontaneidad de la relación sexual y con un claro perfil de paciente, como sería el paciente “naive” con un cuadro de carácter leve/ moderado, pacientes polimedicados en los que queremos evitar interacciones medicamentosas o pacientes con lesión medular. Destacó la importancia de instruir al paciente en la administración del fármaco para mejorar su eficacia y planteó un nuevo escenario de uso, derivado de la experiencia clínica adquirida, que sería el tratamiento combinado con I5PD en pacientes en los que el inhibidor solo no fuera suficiente.

Mesa redonda: Secuelas sexuales secundarias al tratamiento del cáncer de próstata
Moderador: J. Romero
Ponentes: E. García Cruz, J.I. Martínez-Salamanca

Interesante mesa redonda sobre la rehabilitación sexual post.prostatectomía radical. Se introdujo el tema por parte del Dr. J. Romero, quien comenzó diferenciando el concepto de rehabilitación, entendido como la capacidad de recuperar la función previa al problema y el tratamiento como tal, que implica permitir al paciente tener función eréctil. Destacó la importancia de la función peneana previa y la edad del paciente y enumeró los problemas que el tratamiento del cáncer de próstata supone a nivel sexual: DE, cambios en forma y tamaño del pene, disfunción orgásmica, alteraciones psicosexuales, hipogonadismo,etc.
Posteriormente se estableció un cara a cara a favor de la RHB ( Dr. G. Cruz)  y en contra de RHB ( Dr. Mtnez Salamanca).

El Dr. G. Cruz comentó las opciones para rehabilitar al paciente, fundamentalmente los I5PD y los Vaccum. Destacó que la RHB, según el estudio REACTT, disminuye la atrofia del pene. Asimismo, indicó que hasta un 80% de los urólogos  usan la RHB post-prostatectomía en algún tipo.

Por su parte, el Dr. Mtnez Salamanca se posicionó en contra de la RHB,  defendiendo el tratamiento como mejor opción, ya que en su opinión, las herramientas para la RHB son las mismas que para el tratamiento. También planteó que, a diferencia de lo que ocurre en modelos animales, la fibrosis y apoptosis no están presentes en el modelo humano, por lo que la RHB no tendría sentido.

Tras ambas intervenciones se inició un animado debate, con parte de la mesa posicionada a favor y parte en contra de la RHB en estos pacientes, concluyendo finalmente que al urólogo le cuesta iniciar la RHB y que no hay una sólida evidencia que apoye la recomendación de la RHB.

Mesa redonda: Traumatismos de pene. ¿Manejo conservador o tratamiento inmediato?
Moderador: J. Portillo
Ponente: J.M. Martínez Jabaloyas

El Dr. JM Mtnez Jabaloyas presentó los traumatismos más frecuentes de pene, con especial interés en la fractura de cuerpos cavernosos. Respecto a esta fractura indicó que su causa más frecuente es el trauma durante el coito, en los países occidentales, y el Taqaandan en Irán, de donde procede la mayor serie de fracturas de c. Cavernosos publicada. Tras comentar la triada clásica de chasquido, dolor y pérdida inmediata de la erección, remarcó que hasta el 14% de los casos asocian lesión uretral, que se manifiesta como uretrorragia y precisa de uretrografía en el proceso diagnóstico. Respecto a la ecografía como complemento al diagnóstico indicó los hallazgos más frecuentes ( discontinuidad albugínea, hematoma subcutáneo y perialbugíneo y discontinuidad de la fascia de Buck) y resaltó el diagnóstico diferencial con la rotura de vena dorsal, el sangrado del dartos y la rotura de arteria del pene, como “falsas” roturas.

Respecto al tratamiento indicó que el manejo conservador (AINEs, vendaje, s. vesical y antibióticos) tiene una tasa de complicaciones 4 veces superior al tratamiento quirúrgico inmediato, y resaltó que podría estar indicado ante la negativa del paciente a la cirugía o alta sospecha de “falsa” fractura. Respecto a la cirugía se decantó por el abordaje coronal más degloving, como mejor acceso para localizar la rotura.
En relación a otros tipos de traumas peneanos destacó las amputaciones, por automutilaciones en pacientes psiquiatricos y agresiones o rituales. Para estos casos recomendó el reimplante microquirúrgico inmediato (<18h) por equipos especializados. Como perspectiva de futuro comentó los primeros avances de trasplante de pene, con 3 casos descritos en Sudáfrica y EEUU.

Sesión de comunicaciones
Se presentaron 18 comunicaciones en 2 sesiones específicas de andrología y fertilidad, destacando las siguientes:
-    Rehabilitación cardíaca y disfunción eréctil, que suscitó un importante debate entre los asistentes.
-    Ondas de choque en el tratamiento de la disfunción eréctil, donde se planteó desde la mesa, la necesidad de elaborar un documento de recomendaciones por parte de la AEU para su uso, dada la controversia de la literatura respecto a tiempo de tratamiento, resultados y paciente tipo.
-    Seguridad prostática y uso de la testosterona: importancia de perder el miedo a su uso, resaltando la necesidad de una adeucada indicación y un estricto control del tratamiento mediante la monitorización de los efectos secundarios y analiticamente con PSA y T  en las diferentes revisiones del paciente.
-    Hipovitaminanosis D e hipogonadismo, con interesantes aportes.

Carlos Martínez Sanchiz.
cmsanchiz@hotmail.com

Este 18 Congreso de la ESSM ha tenido lugar en el Palacio de Congresos de la ciudad de MADRID entre los días 4 al 6 de febrero de 2016 con una asistencia de casi 1.200 congresistas de 76 países siendo los 10 con más representantes : Italia, España, Reino Unido, Turquía, Portugal, Holanda, Dinamarca, Francia, Alemania y Estados Unidos de América.
Mesa Redonda ASESA-SPA
El grupo de trabajo de Andrología de la AEU y la Asociación Española de Medicina Sexual (ASESA) junto con la Sociedad Portuguesa de Andrología realizaron de manera conjunta esta mesa redonda en la que participaron los Presidentes de ambas sociedades científicas.
En la mesa redonda programada por los Dres. Ana Puigvert y Dr. P. Vandeira se trataron temas andrológicos diversos tales como las ondas de choque en la DE, la disfunción eréctil y su tratamiento farmacológico, la disfunción sexual femenina, la eyaculación precoz, finasteride y disfunción eréctil, urgencias andrológicas, investigación básica y su relación con la clinica y novedades en Peyronie.
Vamos a comentar solo alguno de los temas tratados : La disfunción eréctil y su tratamiento fue moderada por los Dres. Ana Segura y Pepe Cardoso en la cual se revisaron las distintas alternativas de tratamiento farmacológico haciendo enfásis en los resultados del último fármaco comercializado : Virirec 3 mg crema y los peores resultados obtenidos en la práctica clínica comparado con los ensayos clínicos de sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo y avanafilo.
El Dr. Eduard García Cruz del Hospital Clinic de Barcelona presentó el tema del Síndrome post-finasteride indicando que se refiere a un grupo de pacientes que presentan efectos adversos que no desaparecen pese a haber abandonado el tratamiento.
Finasteride tiene 2 indicaciones de tratamiento a largo plazo : la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la alopecia androgenética masculina. Lleva en nuestro mercado español aproximadamente 23 años para la HBP a una dosis de 5 mg diarios y unos 18 años con la indicación de alopecia androgénica a una dosis de 1 mg diario.
Los efectos adversos con finasteride 1 mg tras 1 año de tratamiento en el ensayo clinico fase III de registro en un grupo de 945 pacientes son fundamentalmente : disminución de la líbido, disfunción eréctil, disminución del volumen del eyaculado y abandonos de tratamiento por efectos adversos relacionados con la esfera sexual y en los siguientes porcentajes :  1,8%, 1,3%, 0,8% y 1,2% respectivamente.
Los efectos adversos a largo plazo con finasteride 5 mg durante el primer año de tratamiento y los siguientes años 2, 3 y 4 años de seguimiento comparado con placebo son los siguientes : impotencia, disminución de la líbido, disminución del volumen de eyaculado, alteración de la eyaculación, aumento de las mamas, mastodinia y rash cutáneo.
Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo

La FDA (Food and Drug Administration) de EEUU tras la aparición de casos esporádicos de permanencia de estos síntomas tras el cese del tratamiento, realizó un registro entre 1998 y 2011 en la dosis de 1 mg diario de los casos notificados y fueron 59 casos de efectos adversos en la esfera sexual con una duración superior a 3 meses tras la suspensión del fármaco. Se realizó una modificación en ficha técnica por la FDA.
El Dr. García Cruz propone una recogida de casos en nuestros pacientes realizando de manera proactiva preguntas a aquellos que están en tratamiento con finasteride en el momento actual utilizando una herramienta informática (survey monkey) para ver la entidad que puede tener el síndrome post- finasteride.
En último lugar se presentó por la Dra. Alejandra Egui Rojo del Hospital de Fuenlabrada (Madrid) el Protocolo de utilización con las colagenasas de Clostridium histolyticum (AUX-1 y AUX-2) purificadas en la Enfermedad de Peyronie (EP) con curvatura dorsal, no debiendo utilizarse en curvatura ventral ni en deformidades en reloj de arena que afecten la cara ventral peneana.
Aspectos generales clave para su correcta utilización :
1)    Necesita ser conservado en en refrigerador el polvo liofilizado entre 2-8 ºC y posteriormente hay que dejarlo a la temperatura ambiente durante un minimo de 15 minutos y un máximo de 60 minutos.
2)    La torta de polvo liofilizado debe estar intacta y ser de color blanco.
3)    Tras retirar las tapas de plástico y limpiando con alcohol estéril, se debe usar únicamente el disolvente para la reconstitución y este disolvente contiene calcio, que es necesario para la actividad de Xiapex.
4)    Utilizando una jeringa con graduación de 0,01 ml y una aguja de calibre 26 ó 27 y de 12-13 mm extraiga un volumen de 0,39 ml del disolvente suministrado.
5)    Inyectar el disolvente lentamente contra la pared del vial que contiene el polvo liofilizado de Xiapex. No se debe utilizar si se observan particulas opacas y en último lugar.
6)    La solución reconstituida puede dejarse a temperatura ambiente durante 1 hora como máximo o refrigerada entre 2 ºC y 8 ºC durante un maximo de 4 horas antes de la administración.
Revisó cuales son los objetivos del tratamiento conservador en la EP : frenar el crecimiento de la placa, frenar o recuperar la pérdida de longitud peneana, reducir la curvatura y mejorar la función sexual y repasó las Directrices de EAU de los pacientes candidatos a un tratamiento conservador : evolución de la enfermedad menor de 12 meses, deformidad progresiva, erecciones dolorosas y aquellos no interesados en el tratamiento quirúrgico.
Asimismo realizó una revisión de los ensayos clínicos fase IIb, los 2 ensayos de registro IMPRESS I y II y la fase de extensión abierta. Todos ellos han sido estudios prospectivos, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo.

Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo
Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo

Los objetivos del ensayo fase II B que incluyó 147 pacientes era determinar la eficacia y seguridad de las CCh (Colagenasas Clostridium histolyticum) valorando la eficacia por el cambio en la curvatura peneana respecto al valor basal, el cambio en el cuestionario PD-PRO (puntuación de 0 a 16 ) y el cambio en el índice internacional de función eréctil (IIFE) respecto al valor basal y el ciclo de tratamiento consistió en 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre sí 24-72 horas junto con el modelaje peneano.

Los resultados de este ensayo fase II B fueron la mejoría en la incurvación peneana en el grupo de CCh y modelaje peneano de un 29,7% y disminución en la puntuación del cuestionario mencionado previamente comparado con placebo ( solo 11,0%) y comparado con el grupo sin modelaje peneano. No se reportaron efectos adversos graves.
A continuación refirió los resultados del registro del fármaco con los ensayos IMPRESS I y II que fueron prospectivos, doble ciego y aleatorizaron 555 pacientes con enfermedad de Peyronie a los que se administró CCh y 281 pacientes con placebo y el objetivo primario era determinar la eficacia y seguridad del fármaco intralesional y dentro de los objetivos secundarios había uno que podía descomponerse en 3 : a) mejoria de la incurvación, b) mejoria de la molestia del cuestionario PDQ y c) disminucón de la consistencia de la placa.

Los resultados de eficacia fueron similares a la fase IIB : disminución significativa de la curvatura (34 % vs 18% con p<0,0001) y mejoria del cuestionario PDQ (p<0,0037).
Los efectos adversos en frecuencia fueron del 84% con CCh y del 36,3% con placebo y el 79% se resolvieron de manera espontánea en un periodo inferior a 14 dias.
Los efectos adversos graves fueron : 3 roturas de cuerpos cavernosos, 3 hematomas de los cuales uno de ellos precisó drenaje quirúrgico, 1 aspiración y 1 resolución espontánea.
En último lugar presentó los resultados de la fase de extensión abierta que incluyó 347 pacientes valorando la eficacia por medio del cambio en la curvatura y en la puntuación del cuestionario PDQ y cuyos resultados fueron una disminución significativa de la curvatura (de 53º a 34,7º, IC: 95%) con una mejoria del 34,4 % independientemente del grado de incurvación basal y una disminución del cuestionario PDQ en una media de 3,3 puntos y los efectos adversos aparecieron en un 85,3% y la gran mayoria fueron leves y moderados.
El ciclo de tratamiento son 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre si 24-72 horas y el intervalo entre ciclos debe ser de 6 semanas y el modelaje se debe realizar 3 veces al dia durante 6 semanas.

Como conclusión revisó las indicaciones en EP estable, incurvación dorsal y dorso-lateral, la deformidad en reloj de arena y la contraindicación en incurvación ventral y recordó la dosis estandar de 0,58 mg divididas en 4 ciclos de 2 inyecciones cada uno, con un intervalo entre ciclos de 2 semanas y la necesidad absoluta del modelaje acompañante.
Este fármaco fue aprobado por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) en diciembre de 2014 para la indicación de tratamiento de varones adultos con EP con placa palpable y una curvatura como mínimo de 30 º al comienzo del tratamiento.

SESIÓN PODIUM : disfunción sexual masculina
Sesión moderada por los Dres. Markus Margreiter (Austria) y Dr. García Baquero (España) en la cual se presentaron 18 comunicaciones relacionadas con hormonas, eyaculación y próstata.
Destacaría 5 comunicaciones relacionadas con la eyaculación precoz y un metaanálisis de testosterona : la presentada por el Dr. Lin Yang de Jiaoteng University, Xian (China) titulada un método simple para preveer la respuesta a dapoxetina en el tratamiento de la Eyaculación Precoz.
La dapoxetina es el primer fármaco aprobado por la EMA para la EP y revisando los estudios publicados tiene entre un 30-40% de pacientes con mala o parcial respuesta al fármaco.
Utilizando una metodología sencilla en una serie de 202 pacientes : ver si el condón es capaz de prolongar el tiempo de latencia de eyaculación intravaginal (TLEI). Divide los pacientes en 3 grupos : grupo A con condón, grupo B sin condón y grupo C no evaluado, y a todos los pacientes después se les da dapoxetina 30 mg a demanda durante un período de 4 semanas.
Los resultados nos indican que más pacientes del grupo sin condón (74,8%) que del grupo con condón (24,3%) tuvieron buena respuesta al tratamiento con dapoxetina tras 4 semanas de tratamiento.
Como conclusión del estudio, la dapoxetina tiene una mayor probabilidad de ser efectiva en pacientes en los cuales el uso de preservativo no aumenta el TLEI comparado con aquellos en los cuales el condón sí aumenta el TLEI.
Por tanto, preguntando a los pacientes si la utilización de condón aumenta su TLEI podría ser un método simple para predecir una buena respuesta al tratamiento con dapoxetina.
Destacaría la importante serie de casos de eyaculación precoz (202 pacientes) y sin embargo el corto seguimiento de los mismos (solo 1 mes).
La segunda comunicación es la titulada la eficacia y tolerabilidad de dapoxetina y sertralina en el tratamiento de pacientes chinos con eyaculación precoz presentado por el Dr. Lin Yang de Jiao University, Xian (China).
El objetivo del estudio es obtener datos comparativos entre población china y caucásica dado que la mayoría de los ensayos son en población caucásica; utilizando como primera línea de tratamiento sertralina a dosis de 50 mg día durante 1 mes y dapoxetina a dosis de 30 mg diarios aumentando a 60 mg si la respuesta era parcial.
Durante un período de 17 meses se han incluido 117 pacientes con EP y se han asignado aleatoriamente en una proporción 2:1 a dapoxetina 30 mg o sertralina 50 mg diaria durante 1 mes.
Los resultados valorados por medio del TLEI, una impresión clínica global de cambio en la puntuación y los efectos adversos de los dos tratamientos han sido los siguientes :
La eficacia valorada como mucho mejor y mejor ha sido con dapoxetina 36,5% y con sertralina 37,5% y algo de mejoría con dapoxetina 63,5% y con sertralina 71,9%. Los efectos adversos han sido bastante más importantes con sertralina que con dapoxetina y estos son : fatiga 18,8% con sertralina y 3,2% con dapoxetina; somnolencia : 15,6% vs 1,6% y boca seca : 12,5 % vs 0%.
Por tanto dapoxetina se recomienda como tratamiento de primera línea y es el único tratamiento aprobado por la Agencia del Medicamento china para la EP.
Como conclusión, dapoxetina tiene las siguientes ventajas : utilización a demanda, un mejor perfil de seguridad, indicación para la EP por la Agencia China del Medicamento y es especialmente útil en pacientes que requieran en su actividad laboral conducir, pilotar o tener una buena destreza manual.
La tercera comunicación se titula : La prevalencia de la eyaculación precoz y su impacto psicosocial presentado por el Dr. Bang-Ping Jiann de Yang Mig University (Taiwan) presentando una serie de 937 varones taiwaneses entre 20-60 años realizando una encuesta por internet a través de la realización de 4 cuestionarios : cuestionario diagnóstico de eyaculación precoz, cuestionario S.H.I.M., cuestionario de autoestima y cuestionario de depresión y ansiedad obteniendo una prevalencia entre 22 y 30% de EP según los distintos grupos de edad y como conclusión dicen que la EP es un problema prevalente y que tiene un efecto psicosocial negativo y la alta prevalencia de la DE en sujetos con EP.
En cuarto la titulada :  Como afecta la eyaculación precoz a la satisfacción de la vida sexual en los varones con disfunción eréctil valorada por medio del Sexual Health Inventory for Men (S.H.I.M.) presentada por el Dr. Bang-Ping JIann de Yang Ming University (Taiwan) y cuyo objetivo era valorar la utilidad del cuestionario S.H.I.M. en el screening de DE en varones con EP. En este estudio participaron 895 varones con DE, EP o DE y EP entre marzo 2015 y enero 2016 a los que se les pasaba el cuestionario mencionado y únicamente un 20% no tienen DE y un 60% de los varones fueron clasificados con DE leve (entre 17-21 puntos).
Las conclusiones del estudio son 2 : 1) el cuestionario S.H.I.M. no es apropiado para valorar la DE en varones con EP, debido a una puntuación especialmente baja en la pregunta de satisfacción sexual y 2) la coexistencia de EP y DE disminuirá la puntuación total del cuestionario S.H.I.M.
En quinto y  último lugar la comunicación titulada : Suplemento de testosterona y composición corporal : Resultados de un metaanálisis presentada por la Dra. Elisa Maseroli de la Universidad de Florencia (Italia) en la cual analiza la evidencia disponible del efecto de la testosterona sobre el peso, el perímetro abdominal, el indice de masa corporal (IMC), la composición corporal y algunos resultados metabólicos y los compara con un grupo control.
Se analizan 59 ensayos clínicos aleatorizados de los cuales 48 de ellos son controlados con placebo y se incluyen un total de 3.029 pacientes en tratamiento con testosterona y 2.049 controles con una edad media de 62 años, una duración media del ensayo de 8,7 meses, una testosterona basal de 11,6 nmol/L y un IMC de 28,6 (sobrepeso).
El suplemento con testosterona produce : 1)  una reducción de la  grasa y un aumento de la masa muscular (valorando solo los ensayos clinicos aleatorizados), 2) una reducción de la glucemia basal y de la resistencia a la insulina valorado por medio del índice HOMA y 3) produce una mejoría en el colesterol total y los triglicéridos y 4) no tiene efecto sobre el HDL colesterol ni sobre la tensión arterial.
La composición corporal mejora con la utilización de las preparaciones de testosterona transdérmicas y parenterales pero no mejoran con las preparaciones orales.
Como conclusión refiere que “nuestros datos sugieren que el tratamiento con testosterona es capaz de mejorar la composición corporal y el perfil glucometabólico en sujetos jóvenes y con enfermedades metabólicas”.

MASTER LECTURE : TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE TESTOSTERONA EFECTO CARDIOVASCULAR : ¿CUALES SON LAS CONSECUENCIAS EN LA PRÁCTICA DIARIA ?
La sesión estuvo moderada por el Dr. Mario Maggi (Italia) y la presentación fue realizada por el Dr. Wayne Hellström de Tulane University, New Orleans (EE UU) que es el Presidente actual de la ISSM.
Comenzó repasando en que órganos afectan las múltiples funciones de la testosterona incluyendo la piel influyendo en el crecimiento del pelo, la calvicie y la producción de sebo; el hígado produciendo la síntesis de proteínas, los huesos acelerando el crecimiento linear y cerrando las epifisis; los órganos sexuales masculinos interviniendo en el crecimiento del pene, la espermatogénesis y la función y el crecimiento prostático, el cerebro influyendo en la líbido, estado de ánimo y función intelectual; los músculos aumentando su volumen y fuerza; el riñón estimulando la eritropoyesis y la médula ósea estimulando la producción de células madre.

Se presentan los datos de prescripción en EE UU y su importante incremento en los últimos años.

Se presentan las 2 publicaciones relativamente recientes de la asociación entre el tratamiento con testosterona y el aumento de riesgo cardiovascular :
1.    Vigen R, O´Donnell CI y colaboradores titulado : Asociación entre el tratamiento con testosterona con mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en varones con niveles bajos de testosterona publicado en JAMA en Noviembre de 2013 y
2.    Finkle WD, Greenland S y colaboradores titulado : Aumento del riesgo de infarto de miocardio no mortal después de la prescripción de tratamiento con testosterona en varones publicado en Plos One en Enero de 2014

Revisados los 2 articulos, en el estudio de Finkle se incluyen 55.593 prescripciones con un seguimiento de 90 días y una edad media de 54,4 años y el resultado es que los varones a los que se ha prescrito testosterona tiene un mayor porcentaje de infarto de miocardio no mortal en 90 días comparado con el año anterior.
En el estudio de Vigen se incluyen 8.709 pacientes a los cuales se les realiza un seguimiento de 2,3 años y tiene una edad media de 63,4 años y cuyo resultado es que los varones veteranos que tienen una angiografia coronaria y un nivel de testosterona total <= 10,4 nmol/l se asocia la prescripción de testosterona con un aumento del riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
En este estudio de los 8.709 varones veteranos, 1.233 comenzaron con tratamiento sustitutivo con testosterona después de una media de 531 días desde la realización de una angiografía.

Los autores declararon que el tratamiento con testosterona se asociaba a un incremento del 29% en el riesgo de efectos adversos definidos como muerte por cualquier causa y hospitalización por IAM (infarto de miocardio) y ACVA isquémico.

Este estudio ha recibido considerables críticas de los Dres Traish, Guay y Morgenthaler de la Mayo Clinic cuestionando la exactitud de los datos y la veracidad del análisis realizado. De los 1.223 varones que comenzaron con testosterona, 67 fallecieron, 23 tuvieron infartos de miocardio (IM) y 33 ACVA, lo que hace un total de 123 varones, es decir un 10,1 %.
De los 7.486 que no recibieron testosterona, fallecieron 681, 420 tuvieron un infarto de miocardio y 486 tuvieron ACVA , lo que hace un total de 1.587 o un 21,2%.
Estos datos generales implican que la prescripción de testosterona estaba de hecho asociada con una disminución de la probabilidad de tener un resultado adverso. La utilización de un complejo modelo estadístico lleva al resultado opuesto.

Además, en el análisis original fueron excluidos 1.132 varones que se les prescribió testosterona después de un IM o un ACVA. Como estos varones tuvieron un IM o un ACVA antes de la prescripción de testosterona, se podría argumentar que ellos deberían haber sido analizados como parte del brazo sin testosterona. Esta inclusión haría que el porcentaje de eventos en el brazo sin testosterona fuera 31,5%  comparado con el brazo de tratamiento con testosterona  de 10,1%.
La primera pregunta a la que intenta contestar el Dr. Hellstrom en su presentación es :  ¿Está asociado el nivel bajo de testosterona con factores de riesgo cardiovasculares?
Conforme vamos envejeciendo, los niveles de testosterona total y libre van bajando y los niveles bajos de testosterona se asocian a la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipemia. Se demuestra una relación entre los niveles de testoterona bajos y el aumento de enfermedad cardiovascular.
El primer trabajo publicado por Shores y colaboradores que incluyó 858 varones veteranos mayores de 40 años demostró que la mortalidad durante 5 años era mayor en aquellos con nivel de testosterona < 250 ng/ml (<8,7 nmol/l) 34,9 % comparado con aquellos con nivel de testosterona normal 20,1 % con un cociente de probabilidad del 1,88 y una P < 0,001.
En un estudio de fracturas osteoporóticas en varones realizado por Ohlsson y colaboradores que incluyó 2.416 varones entre 69-81 años, se demuestra que los niveles de testosterona total y SHBG están inversamente asociadas con la aparición de eventos cardiovasculares. Los varones en el cuartil de testosterona más alto (T> 550 ng/dl) tuvieron un menor riesgo de eventos cardiovasculares comparado con los varones en los 3 cuartiles restantes (riesgo relativo : 0,7).
La conclusión de este estudio es que los niveles elevados de testosterona predicen un menor riesgo a 5 años de eventos cardiovasculares en los varones mayores.
La segunda pregunta del Dr. Hellstrom : ¿Puede el tratamiento sustitutivo con testosterona disminuir el riesgo cardiometabólico de los varones con hipogonadismo ?
En los diversos estudios publicados, la prevalencia de hipogonadismo en diabéticos oscila entre un 33 y un 50%. En el ensayo clinico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo durante 12 meses publicado por Jones y cols en el cual incluyeron 220 varones con hipogonadismo, DM tipo 2 y síndrome metabólico los resultados fueron que el tratamiento con testosterona mejoró significativamente la resistencia a la insulina, el HDL y LDL colesterol y la lipoproteina A y aumentó la salud sexual con un incremento de 4,8 puntos en el IIFE y el tratamiento sustitutivo no aumentó los eventos cardiovasculares.
Un metaanalisis publicado por Corona, Maseroli y cols en el año 2014 de 75 ensayos controlados con placebo que es el que incluye mayor número de pacientes hasta el momento actual (3.016 varones tratados con testosterona y 2.448 pacientes tratados con placebo durante un periodo de 34 semanas), no se encontró evidencia de aumento de eventos cardiovasculares y tuvo una clara evidencia de mejora del perfil metabólico. La conclusión del metaanalisis de Corona es que la evidencia disponible “no apoya una relación causal entre el tratamiento con testosterona y los eventos adversos cardiovasculares (CV) cuando el hipogonadismo es correctamente diagnosticado y el tratamiento sustitutivo correctamente realizado”.

Un estudio publicado por Baillargeon y cols en el año 2014 que incluye 6.355 pacientes con al menos una inyección de testosterona entre 1997 y 2005 fueron comparados con 19.065 pacientes que no usaron testosterona y el resultado del mismo fue : El tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) no se asoció con un aumento del riesgo de infarto de miocardio (IM) y que en aquellos varones con mayor riesgo de IM, el TST se asoció con un menor riesgo de IM.

La FDA (US Food and Drug Administration) y su comunicación de seguridad de los fármacos de Marzo de 2015 revisó los estudios de Xu y cols (2013) y Corona y cols (2014) notificando sus contradictorios hallazgos y problemas metodológicos y la advertencia del posible aumento de riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular con la utilización de productos de testosterona en aquellos varones con testosterona baja debido a la edad.
En cambio la Agencia Europea del Medicamento (EMA) afirma por consenso que no hay evidencia consistente de un aumento del riesgo de problemas cardíacos con los medicamentos de testosterona en los varones que no producen la hormona (una condición conocida como hipogonadismo).

La Asociación Americana de Endocrinología Clínica y el Colegio Americano de Endocrinología refieren que no hay evidencia convincente de que la testosterona aumente o disminuya el riesgo CV. Se precisan de manera clara ensayos clinicos aleatorizados, prospectivos de gran tamaño con tratamiento con testosterona enfocados en el beneficio y riesgo CV.
La 3ª pregunta : ¿El TST que produce eritrocitosis da lugar a un aumento del riesgo de los eventos de trombosis venosa?
Datos prospectivos de Tsai y cols (2002) del riesgo de aterosclerosis y del estado de salud CV refieren que no hay un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso por aumento de la Hb o el hematocrito.
Un trabajo reciente de Sharma y cols (2015) realizado en varones con hipogonadismo sin IM o enfermedad CV fueron evaluados de eventos CV y mortalidad por cualquier causa. Fueron examinados 83.010 varones con testosterona baja entre 1999 y 2014 y se distribuyeron en 3 grupos : grupo 1 : TST con normalización de la testosterona total ( TT), grupo 2 : TST sin normalización de la TT y grupo 3 : sin TST.
La mortalidad por cualquier causa fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 que en el grupo 3 y la incidencia de IM y ACV fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 menor que en el grupo 3.
La conclusión es que en este estudio observacional con la cohorte de más largo seguimiento de 15 años, la normalización de la TT después del TST reduce de manera significativa la mortalidad por cualquier causa, IM y accidente cerebrovascular.
La publicación de Anderson y cols titulada : el impacto del TST en los IM, ACVA y mortalidad en varones con niveles bajos de testosterona en un sistema sanitario integrado cuyo objetivo era valorar el efecto del TST sobre los eventos cardiovasculares que incluyó 4.736 varones con testosterona baja a los que se puso con TST y con un seguimiento de 3 años para eventos cardiovasculares graves para niveles de testosterona bajos ( < 212 ), normales (212-742) y altos (> 742) y la conclusion del estudio es que aquellos con TST que normalizan sus niveles séricos reducen los eventos CV graves y la muerte a los 3 años de seguimiento, pero tienen un mayor riesgo de ACVA aquellos con niveles elevados de testosterona tras el TST.
Cunningham y colaboradores han publicado los primeros resultados del Testosterone Trial financiado por el NIH para valorar la hipótesis  de que los niveles basales de TT, testosterona libre (TL), estradiol y SHBG estan relacionados con la función física y vitalidad de varones mayores sintomáticos con niveles basales de testosterona bajos. En este estudio participan 12 centros de EE UU y 788 varones sintomáticos mayores de 65 años y con una TT < 275 ng/ml.
La TT y la TL tienen una asociación estadísticamente significativa con el deseo sexual, la función eréctil, y la actividad sexual pero no con la vitalidad y función sexual global.
Como corolario a todo lo anterior, el Dr. Hellstrom presenta los resultados de la Conferencia Internacional de Consenso sobre el déficit de testosterona y su tratamiento que ha dictado 9 resoluciones en el mes de Octubre de 2015 :
1. El Déficit de Testosterona (DT) es una bien definida y significativa patología médica que afecta negativamente a los varones en su sexualidad, reproducción, salud general y calidad de vida.
2. Los signos y sintomas del DT aparecen como resultado de los niveles séricos bajos de testosterona, y podrían beneficiarse de su tratamiento independientemente de la causa responsable.
3. El DT es un problema de Salud Pública global.
4. El tratamiento con testosterona en los varones con DT es sensato, efectivo y basado en la evidencia científica.
5. No hay un umbral de corte en el nivel de testosterona que distinga claramente aquellos que responderán al tratamiento de aquellos que no responderán.
6. No hay base científica para una recomendación basada en la edad en contra del tratamiento con testosterona en los varones adultos.
7. La evidencia actual no soporta el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares con el tratamiento con testosterona.
8. La evidencia actual no apoya el aumento de riesgo de cáncer de próstata con el tratamiento con testosterona.
9. La evidencia científica sugiere mayores iniciativas de investigación para explorar los posibles beneficios del tratamiento con testosterona en la enfermedad cardiometabolica incluida la diabetes.
Vídeo cursos quirúrgicos : DISFUNCIÓN ERÉCTIL E INCONTINENCIA Y ENF.PEYRONIE

En esta parte del congreso se presentaron videos relacionados con cirugía de prótesis de pene, esfínter urinario artificial, enfermedad de Peyronie y RTU en la obstrucción de conducto eyaculador. Entre ellos mencionaré los siguientes :
4A.- Consejos para las complicaciones del tratamiento de la prótesis de pene presentado por el Dr. Egydio (Brasil) donde se explican consejos prácticos para solucionar las complicaciones que se nos pueden presentar en la cirugía de prótesis peneana.
4B. RTU de la obstrucción del conducto eyaculador : monopolar, bipolar o laser holmium presentado por el Dr. Selahittin Cayan de Mersin University (Turquia) en el cual revisa el proceso diagnóstico a seguir con arreglo a las pautas de la EAU del año 2015 y las distintas técnicas de tratamiento con sus fortalezas, debilidades y resultados.
4C. La implantación inmediata de prótesis de pene después del fallo de la derivación en T y la maniobra snake en pacientes con priapismo prolongado del Dr. Zacharakis de St. Peter Andrology Center, London (United Kingdom) en el cual presenta las pruebas diagnósticas a realizar para efectuar un diagnóstico preciso y una extensa serie de 45 casos en un período de 3 años revisando la implantación de prótesis maleables o inflables de manera inmediata o diferida y sus resultados.
4D. La implantación simultánea de cabestrillo y prótesis peneana inflable presentada por el Dr. Agustín Fraile del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) en el cual nos presenta los datos funcionales tras prostatectomia radical en un ensayo clínico (con 120 pacientes) y un estudio prospectivo de 14 centros con unos resultados funcionales dependiendo de la técnica utilizada, PR robótica versus PR laparoscópica respecto a la continencia a los 12 meses oscilando entre 95% y un 83,3% en el ensayo clínico y en el estudio prospectivo que compara PR abierta y PR laparoscópica a los 12 meses entre 20,2 % y un 21,3%.
Nos explica como realizar la selección de los pacientes por medio de una serie de pruebas diagnósticas como el PAD test, uretrocistoscopia y estudio funcional del esfínter y la inexistencia de estudios prospectivos comparativos entre esfínter urinario artificial versus cabestrillo uretral.
Nos presenta el resultado de un estudio de satisfacción con la doble implantación con abordaje transversal escrotal de Mancini y cols en 95 pacientes operados entre 2001-2006 a los cuales se les realizó cirugía de prótesis de pene solo a 31 casos, esfínter artificial solo a 31 casos y doble implante a 33 casos y una serie del Hospital John Hopkins (Baltimore, USA) en la cual en una serie de 55 casos no hay aumento de complicaciones ya sea erosión, infección y fallo mecánico.
Por tanto la conclusión es que la implantación doble de prótesis de pene inflable y cabestrillo es una técnica factible sin más complicaciones que la implantación individual de prótesis de pene o cabestrillo uretral  y es una buena opción de tratamiento en los pacientes sometidos a prostatectomia radical con DE e incontinencia urinaria de esfuerzo moderada y grave.
4E. Corpoplastia utilizando injerto de mucosa oral en enfermedad de Peyronie presentado por el Dr. Alessandro Zucchi de la Universidad de Perugia (Italia) en la que explica cuando realiza la indicación siendo necesaria tener una función eréctil normal y una importante desviación y las ventajas del injerto de mucosa oral y presenta sus buenos resultados con seguimiento a 1 año del procedimiento refiriendo el injerto de mucosa oral como técnica de primera elección de tratamiento.

Juan Vicente García Cardoso
Jefe Asociado
Servicio de Urología. Unidad de Andrología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
jvgarcia@fjd.es