José Mª Pomerol Monseny
Instituto de Andrología y Medicina Sexual (IANDROMS)
Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI). Barcelona
Han transcurrido 35 años desde que inicié mi dedicación a la Andrología. Durante este tiempo se han invertido muchos esfuerzos en aplicar metodologías diagnósticas y terapéuticas en el campo de la infertilidad masculina. A pesar de ello, hay que reconocer que, lamentablemente, hemos avanzado muy poco tanto en los estudios que permitan conocer la etiopatogenia del proceso como en la aportación de tratamientos efectivos para mejorar la concentración y la calidad de los espermatozoides con el fin de conseguir la gestación natural. Cuando inicié la práctica andrológica a principios de los años 80, a una gran mayoría de pacientes infértiles, aparte del seminograma convencional, se les practicaba distintos estudios para intentar conocer la capacidad fertilizante del semen (Hos test, test del hamster, microscopía electrónica, estudio del acrosoma, etc.), sin que ninguno de ellos haya sobrevivido al paso del tiempo. Lo mismo sucedió con las biopsias testiculares diagnósticas realizadas en casos distintos a la azoospermia. Lo mismo puede suceder en la actualidad con estudios como la fragmentación del DNA que se están empezando a cuestionar.
Los tratamientos médicos más frecuentes, ensayados de forma empírica e indiscriminada, eran las gonadotrofinas, andrógenos, antiestrógenos, antioxidantes y otros "vitalizantes" del espermatozoide (pentoxifilina, carnitina, coenzima Q-10, etc.), sin que se pudiera demostrar su eficacia en términos de mejoras seminales y gestaciones. Los antibióticos en casos de infección de la vía seminal y el tratamiento con corticoesteroides de los trastornos inmunológicos tampoco demostraron ser efectivos. En cualquier caso, el problema fundamental de la infertilidad masculina siempre ha sido la gran dificultad que comporta hacer estudios con rigor científico debido a la gran cantidad de factores y circunstancias que pueden intervenir en la misma (edad y patologías de la pareja, variabilidad de los parámetros seminales, duración del tratamiento, aceptación de tratamientos placebo, dosis terapéuticas, etc).
Afortunadamente para estos pacientes, a partir del nacimiento mediante la fertilización in vitro (FIV) de Louise Brown en el año 1978 y posteriormente (finales de los 80), el desarrollo de la inyección espermática intracitoplasmática (ICSI), permitieron conseguir la gestación con espermatozoides del eyaculado, del testículo o de la vía seminal, incluso en los casos más severos como son las azoospermias secretoras. Las técnicas de reproducción asistida (TRA) han supuesto un avance trascendental, no obstante, no están exentas de una alta complejidad y resultados que no superan el 50% en los mejores casos en términos de "niño en casa", lo que comporta para las parejas una gran carga emocional, fundamentalmente cuando no consiguen la gestación y deben repetir el procedimiento.
El éxito de las TRA comportó cambios muy importantes en la estrategia diagnóstico-terapéutica y, por motivos obvios, la ginecología y la biología reproductiva adquirieron un gran protagonismo en el tratamiento del hombre infértil, llegando hasta el punto que determinados centros dedicados a la reproducción creyeron que podían prescindir del andrólogo en sus equipos. Lo único que precisaban del varón eran sus espermatozoides, independientemente de la etiología del proceso y de otras posibilidades terapéuticas distintas a las TRA. Estos hechos crearon mucha polémica en los foros andrológicos y en la actualidad todavía se cuestiona el papel que debe jugar el andrólogo en el estudio y tratamiento de la infertilidad masculina, teniendo en cuenta las ya mencionadas limitaciones diagnóstico-terapéuticas.
Con la perspectiva del tiempo y la experiencia adquirida, ha llegado el momento de colocar a la andrología reproductiva en su justo lugar. El andrólogo debe seguir reivindicando su papel en el manejo del varón infértil, con el fin de diagnosticar patologías importantes para la salud general como son los tumores testiculares o de hipófisis u otras como la astenonecrozoospermia severa asociada a patologías de la vía seminal y los trastornos genéticos y hormonales. El diagnóstico correcto permite aplicar tratamientos etiológicos tanto médicos (hipogonadismo hipogonadotrófico, disfunciones sexuales) como quirúrgicos (cirugía de la vía seminal y del varicocele, recuperación espermática del testículo). Por estos motivos y por el deseo y derecho del hombre de conocer el origen de su infertilidad, todo centro dedicado a las TRA que quiera desarrollar su actividad de forma correcta, debe integrar un andrólogo en su equipo. El ginecólogo, que generalmente realiza la primera visita de la pareja y solicita el primer seminograma, debe tener la adecuada formación para seleccionar a los hombres que requieran una valoración andrológica. Y no exclusivamente los que presenten azoospermia, en los que el andrólogo deberá realizar los estudios necesarios para diferenciar entre un proceso secretor y excretor, así como determinar la etiología del proceso (estudios hormonales, genéticos, etc.) y aplicar tratamientos específicos o recuperar espermatozoides, generalmente del testículo, para aplicar en la ICSI.
En casos de oligozoospermia y astenoteratozoospermia sigue cuestionándose el valor de los antioxidantes asociados o no con otros elementos. Su posible indicación depende de la disponibilidad del tiempo suficiente, es decir, uno o dos ciclos de espermatogénesis (de 3 a 6 meses). Y aquí nos encontramos con dos realidades distintas: las parejas que acuden a un centro de reproducción asistida, frecuentemente con mujeres en el límite de la edad reproductiva, demandando la aplicación inmediata de TRA y las parejas que deben atender en listas de espera la aplicación de las mismas. En este último caso y en los pacientes que ya han realizado TRA sin éxito y atienden para repetir el proceso, es posible ensayar tratamientos médicos con expectativas limitadas.
Dada la importancia que sigue teniendo el andrólogo en el campo de la infertilidad, hay que estimular a los urólogos en formación para que se interesen por esta área del conocimiento, siendo responsabilidad de los centros docentes facilitar los medios e infraestructuras para cumplir este objetivo.
El tratamiento de la infertilidad masculina sigue siendo un reto para la ciencia. La posibilidad de aplicar TRA no debería ser un motivo para dejar de invertir esfuerzos en la investigación de otras alternativas que permitieran conseguir la mejoría seminal y la gestación natural.