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Amigos ,es cierto que el tiempo nos pone en su lugar, y una vez pasados los años todo lo vemos con otra perspectiva o al menos yo así lo percibo.

Aprendemos, imitamos, practicamos lo aprendido. El cambio de perspectiva está en la INDICACIÓN que debe ser bien hecha y cuando aplicar, tratar, operar lo aprendido; “no no, si la cirugía está perfectamente realizada pero sabe usted ,que no había que haberla hecho” y el paciente esperaba otros resultados. 

Veo incurvaciones peneanas a las que antes les indicaría cirugía correctora de enderezamiento peneano y que en la actualidad no las opero. Estudio al paciente, pregunto tiempo de presentación, veo test de Kelami (auto foto en erección), comorbilidades, tratamientos ,consumos tóxicos ,traumatismos, ECO doppler con prostaglandina intracavernosa, objetivación de función eréctil, ausencia o presencia de placa calcificada en la fibrosis de túnica albugínea, estabilización de la incurvación con tratamientos orales varios (revisión a los 4 meses), pero inicialmente en lo que más me paro y le doy importancia es en tranquilizar al paciente, explicándole la benignidad del proceso y en su solución, que muchas  y digo muchas veces puede ser no quirúrgica  ( me gusta operar y lo veo como una muy buena solución si la precisa) . Vivimos una realidad con exceso de información, en medios, no procesada que genera mucha “cibercondria”, el paciente viene leído pero sin interpretar lo que le sucede, ya vió cirugías con imágenes explícitas destinadas a profesionales médicos y no a pacientes. Le explico las posibilidades futuras terapéuticas ( todo el arsenal) lo dicho tratamientos orales, Inyecciones con colagenasa de clostridium hystoliticum intraplaca , tracciones mecánicas del pene con extensores originarios del  JES extender inicial como Androgenital  y variaciones como el Penimaster pro y la última incorporación Restorex de la Mayo Clinic un extensor doblador de pene con indicación de tracción y de flexión que requiere solo una hora diaria y tres meses de tratamiento. Ondas de choque  con un futuro alentador con las nuevas maquinas para el tratamiento de la disfunción eréctil , aunque probado con las antiguas máquinas de litotricia que  no dieron resultado satisfactorio terapeútico y por fin tratamientos quirúrgicos peneanos: actuando en el lado sano del pene mediante plicaturas , o en el lado enfermo mediante incisión con o sin excisión de placa y aplicación de injerto autólogo ,heterólogo o material sintético de fibrinógeno y trombina (Tachosil), y ya rizando el rizo corrección de la curvatura e implante  de prótesis de pene , esto en paciente con buena  erección pero con el compromiso de la pérdida de la longitud del pene al ser operado de enderezamiento, tengo mis dudas en esta indicación que fue tomada para el paciente con disfunción eréctil e incurvación y aún así siempre me planteo su buena o mala respuesta a fármacos orales y/o intracavernosos antes de implantarle una prótesis.
Sabemos que a partir de los 45 grados de incurvación, y que en la mayoría de los pacientes  ésta es dorsal, la penetración es difícil o imposible ,por eso debemos actuar. Pero muchas veces y con fotos de estas características el paciente y su pareja ya han encontrado posturas que no le impiden realizar coito de manera satisfactoria y placentera. La consulta era “ que me pasa doctor?  Y no era :  enderéceme el pene doctor”.

Soy de la opinión  que la enfermedad de La Peyronie debe resolverse lo más rápido posible, ya que genera mucho trastorno físico y emocional, al paciente a su pareja y a su relación, por eso si hay una clara indicación quirúrgica ésta debe realizarse.

Opero incurvaciones congénitas casi todas y últimamente en las adquiridas indico menos tratamiento quirúrgico que antes.
Solucionar no es dar falsas expectativas o presentar futuras complicaciones (parestesias, acortamiento, nueva deformidad, alteraciones cutáneas, disfunción eréctil)   que el paciente  el día que nos consultó no padecía.
Somos buenos cirujanos pero es cierto que algunas  veces  no tenemos los resultados esperados.
No perdamos la perspectiva que el tiempo nos concede.
 
Solucionar no es dar falsas expectativas o presentar futuras complicaciones (parestesias, acortamiento , nueva deformidad, alteraciones cutáneas, disfunción eréctil)   que el paciente  el día que nos consultó no padecía.
Somos buenos cirujanos pero es cierto que algunas  veces  no tenemos los resultados esperados.
No perdamos la perspectiva que el tiempo nos concede.

Fernando Meijide Rico
Resposable Unidad de Andrología Hospital Povisa.  Vigo 
 

Tras una parada desde el último número publicado en febrero, retomamos el boletín online de Alertas en Andrología dirigido a los socios de la AEU.

Este proyecto se inició en enero 2014, para facilitar la formación y divulgación científica en el área de la Andrología. La gran cantidad de artículos y eventos científicos que existen actualmente hace muy complicado elaborar una selección de la información más importante, necesitando al efecto una gran cantidad de recursos y tiempo. En cada número, a través de un grupo de trabajo de entre 8 y 10 urólogos se realiza una síntesis de la información científica mas relevante publicada en Andrología de los cuatro meses anteriores.

Para ello, se realiza una revisión bibliográfica de las publicaciones más recientes de un grupo de 16 revistas científicas que se han considerado mas destacadas en Andrología. En los artículos seleccionados se hace una traducción del resumen y un comentario. A través de un enlace se pueden solicitar los artículos originales de forma gratuita

La otra parte de esta síntesis de información andrológica son los Congress Reports, donde se hace un resumen de los eventos científicos más importantes relacionados con la Andrología.

Por último se invita a urólogos de reconocida trayectoria profesional dentro de la Andrología a realizar un comentario editorial

Uno de los objetivos de esta publicación es la participación activa de los socios de la AEU. En cada número se invitan a nuevos revisores para realizar Congress Report, por lo que animamos a todos los socios interesados en el campo de la Andrología a participar en ella, poniéndose en contacto a través de la secretaría de la AEU

Todo esto se hace gracias al apoyo económico de Ferring, que desde el primer momento ha apostado intensamente por este proyecto y su continuidad.

En 1990, el estudio EDEM (epidemiología de la disfunción eréctil masculina) demostró que el 19% de los varones españoles de 25 a 70 años presentaban disfunción eréctil (DE). Esto suponía que casi 2 millones de varones españoles presentaban DE y solamente el 16.5% había consultado por el problema.

Dr. Luis Rodríguez Vela
Dr. Luis Rodríguez Vela

En 1990, el estudio EDEM (epidemiología de la disfunción eréctil masculina) demostró que el 19% de los varones españoles de 25 a 70 años presentaban disfunción eréctil (DE). Esto suponía que casi 2 millones de varones españoles presentaban DE y solamente el 16.5% había consultado por el problema.

En los años 90, los pacientes con DE eran derivados a Unidades de Andrología donde podríamos ofrecer diferentes técnicas diagnósticas especializadas:

  • Registro noctuno de rigidez y tumescencia peneana (Rigiscan): para diferenciar entre DE psicógena y orgánica.
  • PESS del nervio dorsal del pene y reflejo bulbo-cavernoso para estudiar el componente neurológico.
  • Cavernosometría de infusión dinámica y Eco-Doppler dinámico para realizar un estudio vascular muy completo de cara a una posible revascularización.
  • Estudio hormonal y analítico completo.

Podíamos ofrecer a nuestros pacientes un diagnóstico etiológico, pero nuestro arsenal terapéutico era muy limitado: administración de testosterona, inyección IC de alprostadil, prótesis de pene y en casos muy seleccionados revascularización.

En 1998 se comercializa Sildenafilo y esto va a producir un cambio muy importante en el manejo diagnóstico y terapéutico de la DE. Por primera vez disponíamos de un fármaco que podía administrarse por vía oral, era eficaz y con pocos efectos adversos.

Posteriormente se comercializaron Tadalafilo y Vardenafilo y los inhibidores de la PDE-5 se convirtieron en el tratamiento de primera línea en la gran mayoría de los pacientes. Ya no tenía sentido realizar estudios vasculares o neurológicos complejos. Tras una evaluación básica sencilla la gran mayoría de los pacientes eran tratados con inhibidores de la PDE-5. A partir de ese momento, los pacientes van a ser tratados por urólogos generales y solamente se remite a las unidades de andrología los pacientes que no responden y precisan de un tratamiento más invasivo (Inyección intracavernoso de alprostadil o prótesis de pene).

Los inhibidores de la PDE-5 cambiaron nuestro modo de diagnosticar y tratar a los pacientes con disfunción eréctil. Un inconveniente es su administración “a demanda” una hora antes de la relación sexual. A partir de 2006, la administración diaria de Tadalafilo 5 mg ofrece a los pacientes la posibilidad de tener relaciones sexuales con naturalidad y espontaneidad.

En 2010 Vardi et al. (Eur Urol 2010; 58:243) publican su primer estudio sobre la eficacia de las ondas de choque de baja intensidad en pacientes con DE. Este tratamiento mejora el Indice Internacional de Función eréctil (IIEF-FE), el grado de rigidez peneana y la función endotelial de los cuerpos cavernosos. Éstos mismos autores, en 2012 (J Urol 2012; 187:1769) presentan un estudio randomizado y doble ciego donde se compara la eficacia de las ondas de choque con respecto a placebo. Concluyen que las ondas de choque de baja intensidad ofrecen una mejoría significativa del IIEF-FE, de la rigidez del pene y del componente hemodinámico de la erección, con respecto a placebo.

A partir de estos estudios, el tratamiento con ondas de choque se ha extendido a múltiples unidades de andrología para el tratamiento de varones con DE vascular. El nuestro país, Angulo et al. (Actas Urol Esp 2016) publican una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de las ondas de choque en pacientes con DE. Concluyen que este tratamiento mejora el IIEF-FE, tanto al mes como a los 3 y 6 meses desde la aplicación de las ondas de choque.

En 2017, Zhihua Lu y T. Lue (Eur Urol 2017; 71:223) realizan un metaanálisis de los 14 estudios que comparan la eficacia de las ondas de choque con respecto a placebo. La conclusión de este metaanálisis es que las ondas de choque mejoran significativamente el IIEF-FE y la dureza de la erección peneana con respecto a placebo.

Mi experiencia con el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad en pacientes con DE vascular coincide con los datos publicados en estos metaanálisis. Comparto la opinión de D. Hatzichristou que las ondas de choque son eficaces en pacientes con DE y están aquí para quedarse.

Dr. Luis Rodríguez Vela
Jefe de Sección de Urología. Hospital Universitario “Miguel Servet”
Profesor de Urología. Universidad de Zaragoza
ZARAGOZA

La principal misión de los Comités de Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología es monitorizar la literatura científica, examinar la evidencia que se publica y establecer recomendaciones basadas en dicha evidencia.  En calidad de miembro del Comité de Guías Clinicas en Disfunciones Sexuales periódicamente reviso lo publicado en temas específicos en relación con esta área y propongo cambios y adiciones a las Guías Clinicas. Realmente resulta difícil encontrar en la literatura científica publicaciones que supongan cambios de paradigma de un dia para otro.  El avance es lento y los cambios mínimos pero constantes. ...continúa leyendo "Nuevos tratamientos para la Disfunción Eréctil: hope or hype"

José Mª Pomerol Monseny

Instituto de Andrología y Medicina Sexual (IANDROMS)

Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI). Barcelona

Han transcurrido 35 años desde que inicié mi dedicación a la Andrología. Durante este tiempo se han invertido muchos esfuerzos en aplicar metodologías diagnósticas y terapéuticas en el campo de la infertilidad masculina. A pesar de ello, hay que reconocer que, lamentablemente, hemos avanzado muy poco tanto en los estudios que permitan conocer la etiopatogenia del proceso como en la aportación de tratamientos efectivos para mejorar la concentración y la calidad de los espermatozoides con el fin de conseguir la gestación natural. Cuando inicié la práctica andrológica a principios de los años 80, a una gran mayoría de pacientes infértiles, aparte del seminograma convencional, se les practicaba distintos estudios para intentar conocer la capacidad fertilizante del semen (Hos test, test del hamster, microscopía electrónica, estudio del acrosoma, etc.), sin que ninguno de ellos haya sobrevivido al paso del tiempo. Lo mismo sucedió con las biopsias testiculares diagnósticas realizadas en casos distintos a la azoospermia. Lo mismo puede suceder en la actualidad con estudios como la fragmentación del DNA que se están empezando a cuestionar. ...continúa leyendo "LA INFERTILIDAD MASCULINA: UNA ENTIDAD CLÍNICA PROBLEMÁTICA"

Estimados amigos:

Gracias por haberme elegido para el editorial de esta edición del Newsletter Andrología, he recibido con mucha satisfacción el encargo. Quiero empezar agradeciendo al grupo de amigos la decisión que han tomado. A Javier Romero, nuevo coordinador del Grupo de Andrología a quien le auguro éxitos en su nuevo cometido. A Natalio Cruz, emprendedor entusiasta y defensor de la andrología y gran amigo. A Carlos Simón, responsable de la publicación muy especialmente a Ferring por el gran esfuerzo que realiza mediante esta publicación para contribuir a la divulgación de la andrología, que repercute sin duda en beneficio de los pacientes. ...continúa leyendo "Alargamiento y engrosamiento de pene"

Javier Romero
Javier Romero Otero, coordinador del Grupo de Andrología de la AEU

Estimados amigos,

En el pasado Congreso Nacional de Toledo inicié como Coordinador del Grupo de Andrología. Esta nueva etapa que inicio me ha hecho evaluar las actividades que se están desarrollando. Entre las mismas se incluyen:  1. Programas de formación: cuatro becas para rotar en cuatro centros españoles y formarse en cirugía andrológica-reconstructiva; una reunión anual del grupo, presencia en el curso de formación de residentes de 5ª año,  espacio en el Congreso Nacional de Urología; 2. Programas divulgativos: espacio en la web de nuestra sociedad y un Newsletter para recoger los trabajos científicos de nuestro campo  publicados en las revistas de mayor impacto. ...continúa leyendo "Editorial"

En un momento de mi vida y de mi trayectoria profesional en la que me siento maduro y tengo tiempo para reflexionar, no sorprenderé a nadie si afirmo que me gusta la Andrología. Y cuando he frenado y reflexionado, cuando me pregunto ¿por qué me gusta?, sólo me vienen a la cabeza estas dos palabras: límites y limitaciones. ...continúa leyendo "ANDROLOGIA: Límites y Limitaciones"

Ve la luz un nuevo número de la Newsletter del Grupo Uro-Andrológico (GUA) de la Asociación Española de Urología (AEU). Un grupo vivo y activo que intenta a través de esta publicación, y gracias a nuestros patrocinadores y el esfuerzo de cuantos profesionales participan en ella, actualizar sus conocimientos y estar al día de las publicaciones más recientes e interesantes en nuestro área de interés.

Como coordinador actual del grupo quiero expresar mi satisfacción y orgullo por varias razones. En primer lugar porque sigue adelante esta publicación, sin duda alguna muy interesante y útil para todos nosotros. En segundo lugar porque se incorporan a ella con ilusión nuevos compañeros. Nuevos valores de nuestro grupo que aportarán su trabajo y dedicación para continuar en la tarea divulgativa y científica de nuestro grupo, mejorando lo que se emprendió y lo ya desarrollado. Por último por comprobar la calidad profesional de mis compañeros de edición, a quienes doy las gracias desde aquí.

Este número de Newsletter viene a coincidir con la Reunión del Grupo. Una reunión que ha sido convocada junto con el congreso de la Sociedad Europea de Medicina Sexual (ESSM) en Madrid. La gran cantidad de eventos científicos que tenemos en el panorama Uro-Andrológico nos obliga a hacer un esfuerzo a todos. Un esfuerzo para tratar de fusionar eventos, para acortarlos en lo posible y abaratar su organización cara a los verdaderos patrocinadores de nuestras reuniones, las compañías de la Industria Farmacéutica, a quienes debemos estar agradecidos. Como expresión de este esfuerzo, y para hacer “sostenible” nuestro evento utilizando una terminología ecológica, hemos creído oportuno celebrar en el mismo fin de semana ambos eventos y concentrar su programa científico, aún a costa de perder en parte entidad. En este esfuerzo también nos hemos visto obligados a suprimir las comunicaciones científicas. La coincidencia en fechas de plazos de presentación de resúmenes a la reunión de GUA y del Congreso Nacional ha hecho siempre que se presenten pocos trabajos al Congreso Nacional. Es de esperar que la supresión este año de comunicaciones en la reunión del GUA se traduzca en una mayor presencia de comunicaciones andrológicas en el próximo congreso de Toledo 2016.

Animo desde aquí a todos los urólogos interesados en la Andrología a asistir a nuestra Reunión de Grupo, a participar activamente en ella con opiniones y comentarios, y a compartir con todos vuestra experiencia. Vuestra presencia enriquece el programa. Este año se elegirá también allí el nuevo candidato para continuar las labores de coordinador del GUA a partir del próximo Congreso Nacional, al que daremos desde aquí por supuesto todo nuestro apoyo.

Espero y deseo de todo corazón que para todos, para toda la Familia Uro-Andrológica, este año 2016 sea muy especial, mejor que el anterior: muy rico y productivo en lo científico, muy bueno en términos de Salud General y Salud Sexual y, sobre todo, muy feliz en lo personal.

Natalio Cruz

Natalio Cruz

La Terapia Sustitutiva con Testosterona (TST) está disponible desde hace más de 70 años como tratamiento para el déficit de testosterona o hipogonadismo masculino.

El hipogonadismo masculino se produce como resultado de la producción insuficiente de testosterona. Es un proceso que puede manifestarse con múltiples signos, síntomas y fenómenos, como infertilidad, impotencia, disminución del deseo sexual, fatiga, estado de ánimo depresivo, vello púbico subdesarrollado y mayor riesgo de disminución de la densidad mineral ósea (osteoporosis), así como la exacerbación de ciertas comorbilidades, con potenciales riesgos cardiovasculares de peor pronóstico (diabetes, hipertensión, obesidad, dislipidemias). Este síndrome ha sido relacionado con una disminución en la supervivencia de estos varones.

Este tipo de pacientes requieren terapia hormonal prolongada, a veces de por vida. El tratamiento consiste en sustituir el déficit de testosterona con el fin de recuperar y mantener las funciones fisiológicas endógenas de una manera constante y estable. Entre las opciones de Terapia Sustitutiva con Testosterona (TST) los primeros en estar disponibles fueron los esteres de testosterona inyectables de vida media corta (en España cipionato de testosterona). Estos tienen el inconveniente de que, al ser de acción corta, generan importantes fluctuaciones séricas de la hormona: tras la administración los niveles séricos son suprafisiológicos (por encima del rango normal) y decaen luego hasta niveles séricos infrafisiológicos (por debajo del rango normal) en los días que preceden a la siguiente inyección, de forma que los niveles séricos de testosterona permanecen dentro del rango fisiológico sólo el 45 - 55% del tiempo entre cada aplicación. Estas fluctuaciones plasmáticas se perciben por el paciente de forma desagradable (efecto ‘montaña rusa’, con cambios en el estado de ánimo o inestabilidad emocional) y tienen consecuencias clínicas importantes. Además son hepatotóxicos.

La testosterona de uso I.M. de vida media larga (undecanoato de testosterona) ha demostrado con estudios de hasta 8 años de duración altos niveles de eficacia y mejor perfil de seguridad (mucha menor hepatotoxicidad). Por otro lado, garantiza una acción constante y estable sobre los órganos diana, sin los cambios tanto en los niveles séricos descritos como en el comportamiento o estados de depresión concomitante.

Otra diferencia entre las testosteronas de uso I.M. de vida media corta con la de vida media prolongada, por sus características farmacocinéticas, es la diferente dosificación necesaria para lograr el efecto terapéutico propuesto. Los primeros requieren una dosificación por año mucho más frecuente (24 dosis/año) frente a 3 - 4 del Undecanoato.

Recientemente, el Undecanoato 1000 mg/4 ml ha sido afectado por la Orden Ministerial de Precios de Referencia. Parece ser que para intentar homogenizar los precios de todas las testosteronas parenterales disponibles en el mercado, se ha creado un único conjunto, independiente de sus características farmacocinéticas y posológicas, en el que se equiparan los precios; afectando a este producto con una reducción de precio que, según información de los responsables de su comercialización en España (Bayer), no es asumible por la compañía que la comercializa.

Además, el precio de los medicamentos en algunos mercados europeos (como el español) se convierte en precio de referencia para otros países. La bajada de precio del Undecanoato en España a causa de la homogenización de precios descrita compromete su viabilidad en toda Europa. Por las razones descritas Bayer nos comunicó que se ha visto obligada a solicitar la desfinanciación del mismo por parte del Sistema Nacional de Salud y a suspender temporalmente su comercialización mientras se resuelve la situación con el perjuicio consiguiente a los pacientes que lo vienen utilizando en su indicación autorizada.

Por las razones expuestas Bayer ha presentado recurso de reposición a la Orden de Precios de Referencia solicitando que el Undecanoato no sea considerado en el grupo incluido, ya que los productos con los que se agrupa no son exactamente el mismo, y por tanto, sus efectos clínicos tampoco.

La ausencia de Undecanoato en las vías de comercialización y su salida del sistema de financiación por el Sistema Nacional de Salud está suponiendo un trastorno para los médicos y, sobre todo, para los pacientes.

En este momento hay que recordar dos aspectos fundamentales:

1.- Que la administración intramuscular de testosterona actualmente disponible conlleva las situaciones siguientes:

  • Dosificación cada 2 a 4 semanas en vez de cada 10 a 14 semanas.
  • Mayores fluctuaciones séricas de testosterona fuera de los rangos fisiológicos.
  • Mayor riesgo de hepatotoxicidad.

2.- Que hay una alternativa de administración tópica en forma de gel de testosterona o parches que garantiza los siguientes puntos:

  • Niveles fisiológicos estables de testosterona sérica.
  • Ausencia de hepatotoxicidad.
  • Posología no invasiva y muy cómoda para el paciente.

Estos tratamientos son bien aceptados y, en general bien tolerados por los pacientes. Y tienen la potencial ventaja de que, al ser suspendidos (por ejemplo en caso de presentarse o sospecharse alguna intolerancia o efecto adverso), los niveles plasmáticos se reducen inmediatamente.

Desde esta Editorial entendemos que una reconsideración o revisión en cuanto al grupo de precios de referencia de este medicamento podría ser beneficiosa para los pacientes, ya que la galénica del Undecanoato aporta un valor añadido y ventajas a la Terapia Sustitutiva de Testosterona. Y recordamos en cualquier caso a nuestros lectores estas otras vías de administración disponibles en nuestro país.

Dr. Natalio Cruz Navarro MD. Urólogo. FECSM

Coordinador Nacional de Andrología

Asociación Española de Urología

Secretary General of the ESSM

European Society for Sexual Medicine

Responsable de la Unidad de Andrología en

- Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

- Clínica de Fátima. Sevilla

- Clínicas Ginemed

www.andromedi.com