Durante el pasado Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Sexual (ESSM) tuvieron lugar varias ponencias dentro del encuentro de la Asociación Española de Andrología, Medicina Sexual y Reproductiva (ASESA)y la Sociedad Portuguesa de Andrología (SPA).
El Dr. Louro estableció un interesante debate sobre el futuro del cromosoma Y. Expuso varios argumentos a favor de su desaparición en un futuro: mayores tasas de variación y mutación además de evidencias en el reino animal de su degradación y desaparición en algunos mamíferos. Sin embargo, su mantenimiento durante millones de años, que no haya perdido genes desde que evolucionó a cromosoma sexual y la adicción de al menos 8 genes desde entonces, van en contra de su desaparición.
El Dr. Mejide Rico expuso las últimas evidencias en cuanto al tratamiento de la disfunción eréctil usando células madre. La capacidad de las células madre mesenquimales para migrar a sitios de daño tisular atravesando el endotelio (quimitaxis) las hacen ser muy prometedoras terapéuticamente. Destacó la reciente publicación del Dr. Castiglione; que en un modelo de Peyronie en ratas, previene la fibrosis mediante la inyección intratúnica de la fracción vascular del estroma adiposo en la fase aguda. Sin embargo, concluyó resaltando la ausencia de evidencia respecto al uso que hoy en día están teniendo para la disfunción eréctil y el desconocimiento de sus efectos a medio y largo plazo.
También hubo una mesa redonda para tratar falta de satisfacción con el tamaño del pene. Comenzó el Dra. Hester Pastoor exponiendo la poca información real que tienen los pacientes de lo que se considera un tamaño normal debido a la información de internet y a la pornografía. Esta sexóloga resumió la evidencia publicada destacando que la mayoría de los penes en erección se acercan a la medie de 14 cm, independientemente de su tamaño en flacidez, que en los estudios de satisfacción en mujeres estas valoran significativamente más el grosor que la longitud y que aproximadamente el 70% no lo consideran importante en sus relaciones.
El Dr. Abdel Raheem le dio importancia a la exploración y la realización de cuestionarios de cara a realizar el mejor consejo psicosexual en este tipo de pacientes, distinguiendo entre dismorfofobia y micropene. Del tratamiento no quirúrgico hablo la Dra. Gregory dejando clara la escasa eficacia de los dispositivos de tracción que ronda entre los 0,3 y 1,8 cm de ganancia. Finalmente, el Dr. Giulio Garaffa repasó el tratamiento quirúrgico. Resaltó que tras el corte del ligamento suspensorio del pene es importante interponer algo para que no se produzca fibrosis, prefiriendo él una prótesis testicular. Advirtió sobre el peligro que supone la técnica de Perovic con respecto a la necrosis de glande por lesión de las bandeletas neurovasculares para una ganancia escasa (2-4cm). Explicó los trabajos de Rolle et al. y Montorsi et al. sobre la técnica de “sliding” y la de “multiple relaxing incisión”. Comparándo ambos trabajos la ganancia de longitud es similar (3.1cm) pero con las incisiones múltiples se evita el riesgo de necrosis al ser menos agresiva con la bandeleta. Con respecto a las técnicas de ensanchamiento destacó como superiores las técnicas que utilizaban grasa autóloga (inyectada o colgajo) frente a las inyecciones de agentes artificiales.
Se realizó una sesión de debate acerca del síndrome postfinasteride. El Dr. Cosimo Melcangi concluyó que existe un subconjunto de pacientes que experimentan disfunción sexual y sintomatología ansiosa/depresiva incluso después de dejar el tratamiento. Se puede deber a la disminución de los esteroides neuroactivos que produce el finateride y que en modelos experimentales se han relacionado con esta sintomatología. En cambio, el Dr. Zitzmann puso de manifiesto lo contradictorio de los estudios realizados (eg. Wilcox et al. Favila et al.) y la importancia del efecto nocebo en estos casos.
El Dr. Nim realizó, dentro su “master lecture”, un pormenorizado repaso histórico de todas las técnicas quirúrgicas de faloplastia. Define como la mejor técnica aquella que se haga en un paso, ocasione mínima morbilidad, permita la micción de pies, buena función sexual, buena sensibilidad y buen resultado estético. La técnica que más se acerca, en su opinión, actualmente es la del colgajo de antebrazo “cricket bat” (Gottiliev & Levine et al.) aunque precise de varias cirugías, superando al colgajo antero lateral de muslo y al de dorsal ancho que asocian mayor comorbilidad, sensibilidad y peores resultados estéticos.
El Dr. Wilson dirigió una sesión sobre cirugía protésica de pene. El Dr. Osmonov defendió el uso del reservorio ectópico como técnica fácil y segura sobretodo para pacientes con antecedentes de cirugía pélvica ya que no se han evidenciado mayores complicaciones postoperatorias. Para el tratamiento de la Climacturia (20-45% tras prostatectomía) el Dr. Van Rentergeghem presentó el “Mini Jupette”, un cabestrillo transcavernoso que, colocado junto con la prótesis, cuando se inflan los cilindros, consigue colapsar la uretra y evitar la pérdida de orina. Parece una técnica prometedora, aunque se necesitan más y mayores estudios prospectivos que la avalen. El Dr. Silman defendió la colocación laparoscópica simultánea del reservorio en pared abdominal al mismo tiempo que la prostatectomía robótica. Se basa en el estudio de Doron S. que recoge 2687 pacientes, a 447 de los cuales se les implantó mediante esta técnica sin producirse ninguna complicación.
En una mesa redonda sobre los extensores de pene en nuestra práctica clínica el Dr. Sedigh destacó que curiosamente, aunque no se han logrado alargamientos significativos con el vacuum sin embargo el 30% de los pacientes estuvieron satisfechos con el tratamiento (Mohammad Kazem et al.). Los extensores de pene si han demostrado un aumento de longitud (+2,3 cm) (Gontero et al.) aunque la adherencia es baja debido a la incomodidad producida. El uso de anillos penoescrotales en combinación con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (Kevan et al.) y la toxina botulínica para la retracción peneana (Shaeer et al.) podrían alargar el pene en pacientes seleccionados. El Dr. Torremadé repasó la evidencia científica existente con extensores de pene en la enfermedad de Peyronie. Concluyó que es un tratamiento no invasivo y no muy costoso, indicado para pacientes motivados, que deben usarlo al menos 4 horas al día para que sea efectivo, que funciona mejor combinado con otros tratamientos (inyecciones de verapamilo, colagenasa…) y que debemos ajustar las expectativas de los pacientes a la realidad. El Dr. Bettochi disertó acerca del acortamiento peneano tras prostatectomía radical. En base a la literatura previa existen varias maneras de prevenirla: la preservación de las bandeletas, vacuum, tadanafilo diario, rehabilitación peneana, extensores de pene y la cirugía simultánea con implante de prótesis de pene. Como conclusiones establece que el acortamiento se debe a la hipoxia, la denervación y el crecimiento temprano de las fibras simpáticas que generan retracción (Eyrlet et al.), al depósito de colágeno y la fibrosis. Además, señala que el acortamiento tiende a desaparecer a los doce meses postoperatorios y establece unos factores predictivos basados en: función eréctil preoperatoria, IMC, preservación de bandeletas y la terapia de deprivación androgénica neoadyuvante.
En una mesa redonda moderada por el Dr. Moncada se debatió acerca de la función sexual en pacientes con cáncer de próstata. La ansiedad ante el diagnóstico parece ser un factor importante, pero disminuye con el tiempo en los paciente en vigilancia activa (Karim et al.) Centrándose en los pacientes con prostactectomía radical el Dr Fode explicó que el papel de la rehabilitación peneana aún no está muy claro, ya que abundan los estudios contradictorios. El Dr. Incronni resume, que tras radioterapia, la incidencia de disfunción eréctil es del 40%, estableciéndose en 1-3 años. Esto se debe al daño endotelial que produce una insuficiencia arterial cavernosa y a las alteraciones estructurales del músculo liso.
En otra mesa redonda moderada por el Dr. García Vaquero el Dr. García Gómez disertó acerca de las complicaciones tras cistectomía y cirugía rectal. Resaltando la disparidad de resultados y la heterogeneidad de los estudios, que queda supeditada a la diferente habilidad de cada cirujano. Es necesario estandarizar la evaluación de la disfunción eréctil postquirúrgica en las diferentes especialidades. Existe una tendencia de mejorar, sobre todo en los pacientes más jóvenes, los resultados funcionales desarrollando técnicas menos agresivas, pero muchas aún están en etapa experimental y se necesitan más estudios que confirmen igualmente el buen resultado oncológico, sobre todo a largo plazo, en estos casos.
El Dr. Angulo Frutos expuso un interesante trabajo de ciencia básica sobre la modificación que ejerce la edad, mediante los canales de Orai, en el tono contráctil del cuerpo cavernoso, tanto en el de ratas como en el de los humanos. La hiperactividad de estos canales, que aumentan la contractilidad del músculo liso del cavernoso, aumenta con la edad. Probablemente se deba en concreto al aumento del subtipo 3, que se activa independientemente de las reservas de calcio en el músculo. Esto lo puede situar como una buena diana terapéutica en la disfunción eréctil.
También hubo una mesa redonda sobre Hipogonadismo. Primero, el Endocrinólogo Dr. Limoncin tras repasar las diferentes guías criticó que, aunque la mayoría nos recomiendan a informar y discutir con los pacientes los posibles riesgos del tratamiento con testosterona, en general la mayoría no existen o no han sido bien estudiados; por lo que concluye que las guías deberían estar menos legalmente orientadas y más orientadas a nuestros pacientes. El Dr. Tripodi destacó que en Estados unidos se trata a mucha más gente con testosterona de la que, curiosamente, se diagnostica de hipogonadismo. También remarcó que no se debería usar el tratamiento con testosterona en pacientes mayores de 65 años si carecen de sintomatología asociada a su hipogonadismo. Finalmente, el Dr. Salonia comparó todas guías y presentó las recomendaciones de la ISSM sobre hipogonadismo.
Para terminar el Dr. Martínez- Salamanca dio una excelente ponencia sobre los diferentes protocolos de colagenasa intralesional para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie. Presentó su propio protocolo y su técnica para inyectar la colagenasa, el “tunnelling”. Consiste precisamente en crear varios túneles en la placa lesional para aplicar en ellos el fármaco. Concluye recordando lo importante de seleccionar bien los pacientes, darles unas expectativas reales y animando a que se investigue y se realicen modificaciones del protocolo original, en la búsqueda de reducir la curvatura y aumentar la satisfacción de nuestros pacientes.
Manuel Alonso Isla
Médico Adjunto Unidad de Andrología, Servicio de Urología.
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.