La pasada Reunión del Grupo de Andrología tuvo lugar en febrero en Sevilla y fue organizada conjuntamente por los Dres. Natalio Cruz (Hospital NISA Aljarafe) y José María Lozano (Hospital Universitario Virgen del Rocío).
En esta edición se revisaron las últimas novedades de las patologías que conforman la entidad de nuestra subespecialidad, además de presentarse diversas comunicaciones y vídeos que hacen intuir las distintas líneas de investigación que se están desarrollan en la actualidad en los distintos hospitales nacionales.
Para una mayor claridad, expongo los distintos temas y las principales novedades a modo esquemático.
- Enfermedad de La Peyronie (EP)
- Se presentaron los datos del Registro Nacional de Peyronie registrados hasta el momento (Dr. Peinado). Entre los datos más relevantes destaco que sólo el 42% de los pacientes es diagnosticado en fase aguda, sólo el 55% es estudiado con una ecografía peneana, los extensores se emplearon en un 61%, la colagenasa en un 53%, y que sólo el 19% de los pacientes con EP termina siendo intervenido. El cierre del registro está planteado para junio 2019.
- El empleo de la ecografía fue valorado dentro del manejo de la EP (Dr. García Gómez). Además de la importancia del estudio vascular del pene, existen características propias de la EP tales como el engrosamiento de túnica albugínea (≥2mm), la fibrosis septal y de los cuerpos cavernosos y la calcificación de la placa, que pueden resultar útiles para establecer un protocolo terapéutico individualizado para cada paciente (colagenasa, parche, implante de prótesis).
- En relación al tratamiento médico de la EP no parece haber novedades (Dr. Celada). La evidencia no es suficiente para recomendar el empleo del tratamiento oral, la ESWT se puede emplear para mejorar el dolor en la fase aguda pero no tiene efectividad sobre la curvatura y la terapia de tracción es útil como medida de soporte aunque son necesarios más estudios.
- La colagenasa de Clostridium Histolyticum (CCH) se establece como tratamiento para la EP (Dr. Isa). Los criterios para su empleo son una curvatura ≥30o, placa palpable no extensamente calcificada de localización dorsal y lateral y en enfermedad estable ≥3 meses. El empleo adecuado de un extensor peneano durante 4h/día podría ayudar a reducir el número de ciclos de CHH según el protocolo del Hospital 12 de Octubre. La técnica de “tuneling” o perforación múltiple de la placa con aguja (21G) previa a su aplicación parece mejorar discretamente los resultados en comparación con la técnica clásica (Dr. Martínez-Salamanca).
- En relación al tratamiento quirúrgico se repasaron las distintas opciones para pacientes con EP (Dres. Fernández-Pascual, Romero, Sarquella, Fraile y Torremadé). El punto de inflexión en estos pacientes es saber indicar entre una cirugía con parche sin prótesis o con prótesis de pene. Conocer el estado vascular del pene mediante ecografía doppler y los factores cardiovasculares del paciente pueden ayudar a tomar esta decisión. Un abordaje más arriesgado, pendiente de resultados con un mayor número de pacientes, es el implante de prótesis maleable en pacientes con función eréctil conservada, incurvación moderada – grave y pene relativamente corto (<10cm), con el objetivo de enderezar, preservar la funcionalidad el tejido eréctil y evitar un acortamiento severo (Dres. Fraile y Martínez-Salamanca).
- Déficit de testosterona
- El escenario actual del hiponadismo puede ser muy variado (Dr. García Cruz). En varias guías clínicas se aconseja el cribado oportunístico de los niveles de testosterona, como en diabéticos o en pacientes con apnea del sueño. Sin embargo, no debemos estar ausentes ante la problemática del empleo de la testosterona con fines no terapéuticos, ya que se estima que el 10% de los usuarios de gimnasios la emplean de manera recreativa.
- Desde el punto de vista del urólogo (Dr. Garrido), el tratamiento con testosterona mejora la disfunción eréctil a más largo plazo en relación con la mejora en la libido, no empeora los síntomas prostáticos, aunque no existen datos en pacientes con síntomas severos, y en pacientes con cáncer de próstata, si el tratamiento ha sido curativo o se opta por la vigilancia activa no ha demostrado un mayor riesgo de recidiva bioquímica en el seguimiento.
- Desde el punto del endocrinólogo (Dr. Aller), el enfoque fue más centrado en el diagnóstico etiológico correcto y en el manejo conservador del hipogonadismo. En valores límite y en pacientes con obesidad o diabetes es útil emplear la testosterona libre calculada en función de la SHBG. La terapia con testosterona es segura y eficaz si la testosterona está realmente baja y hay síntomas. Aún está por definir el papel de la testosterona en el tratamiento de ciertas comorbilidades.
- En relación a las distintas formulaciones de testosterona disponibles en España (Dr. García-Baquero) podemos concluir que no existe una preparación superior a otra, la decisión de una formulación debe ser tomada conjuntamente por el paciente y el médico, las formulaciones en gel son las más adecuadas para el inicio de la terapia hormonal sustitutiva, sobre todo en pacientes con mayor riesgo de efectos adversos, como los de mayor edad, los obesos y aquellos con un nivel de testosterona más próximo a la normalidad, y que las formulaciones de larga duración son las más adecuadas para el mantenimiento, sobre todo en pacientes jóvenes, donde la adherencia al tratamiento es fundamental.
- Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS)
- Desde el punto de vista del dermatólogo (Dra. Comunión) la epidemiología es básica para el manejo de las ETS, teniéndose en cuenta que el aumento de la incidencia de sífilis y gonorrea en España es alarmante, y que el manejo de las misma debe seguir las recomendaciones de las 2 guías clínicas de referencia, las “STI Treatment Pocket European Guidelines 2018” y las “Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015”
- Desde el punto de vista del urólogo (Dr. Peinado), se destaca la poca formación y conocimiento, dejándose sin diagnosticar muchas ETS, planteándose la posibilidad de crear unidades de referencia para el manejo de estas patologías cada vez más prevalentes.
- En relación a la infección del VPH (Dr. Cruz) lo que deberíamos saber es que es la ETS más frecuente de todas, es vital una exploración minuciosa (peniscopia), es fundamental la biopsia para el diagnóstico y el tipaje, entre los tratamientos el láser y la crioterapia son las mejores opciones, el empleo de las vacunas en hombres es controvertido y destacar en la información a los implicados que en el 90% de los casos la infección es autolimitada.
- Fertilidad
- La preservación de la fertilidad en pacientes pediátricos es viable (Dr. Bassas). Mediante la identificación de células espermatogónicas primordiales con marcadores, el cultivo de éstas se puede mantener estable durante semanas. El autotrasplante de suspensiones celulares funciona en modelos animales, sin embargo, el cultivo de fragmentos de órganos parece menos efectivos. El riesgo potencial de alteraciones epigenéticas, el riesgo de trasformación maligna y los interrogantes bioéticos son retos a los que la medicina reproductiva deberá hacer frente en el futuro.
- En la era del ICSI es evidente un descenso en los procedimientos uro-andrológicos (Dr. Viladoms). Es vital mantener el hábito quirúrgico-microquirúrgico, limitando las pruebas innecesarias y optando por el procedimiento más sencillo. En este sentido, en pacientes adolescentes la varicocelectomía subinguinal microquirúrgica se postula como la técnica de elección pese a que no se puedan establecer indicaciones claras (Dr. Luján). El volumen testicular, el estadio Tanner, la ecografía doppler (pico de flujo retrógrado) y los niveles hormonales parecen claves a la hora de establecer un protocolo terapéutico y de seguimiento.
- Existen pocos estudios comparativos entre las técnicas ICSI con espermatozoides de semen y espermatozoides testiculares en pacientes con criptozoospermia, sin embargo, los datos actuales concluyen que el uso de espermatozoides testiculares ofrece una mayor tasa de embriones tipo A, implantación y embarazo, sin observarse diferencias en la tasa de fecundación (Dr. Simón). Los espermatozoides de epidídimo podrían ser una alternativa en estos pacientes.
- Disfunción eréctil (DE)
- En relación la disfunción eréctil tras prostatectomía radical (Dr. Medina), la literatura hasta la fecha demuestra que los resultados son mejores en el abordaje robótico. Pese a ello, es necesario contextualizar en casa caso ya que los resultados dependen directamente del perfil de paciente intervenido (edad, características del tumor, situación basal y comorbilidades) para no generar falsas expectativas. Otro aspecto importante en relación a los resultados funcionales sexuales tras la cirugía es la climacturia (Dra. Parra) cuya prevalencia es elevada, aunque generalmente su severidad es leve. Dependiendo de la severidad y del impacto sobre la calidad, la climacturia puede abordarse con medidas conservadoras o incluso mediante cirugía combinada para la DE y la incontinencia urinaria, ya que ningún tratamiento farmacológico puede ser recomendado actualmente.
- La terapia con ondas de ondas choque aún es un tratamiento cuestionable (Dr. Campos). Los ensayos y consecuentes metaanálisis publicados reflejan múltiples pautas de tratamiento y generadores. Son necesarios más estudios de buena calidad, sin embargo, parece que hay poblaciones donde los resultados pueden ser más favorables, como trasplantados renales o en tras fracaso a IPDE5. La recomendación para su empleo según Guías Clínicas es débil.
- El tratamiento combinado de IPDE5 con alprostadil tópico se establece como opción terapéutica tras fracaso a la monoterapia con IPDE5 o alprostadil (Dr. Moncada). El beneficio adicional sinérgico proporciona un complemento útil para su uso terapéutico sin que el riesgo potencial de efectos secundarios aditivos afecte al cumplimiento.
- La repercusión de los inhibidores de la 5-alfa-reductasa en la esfera sexual está ligada principalmente a la disfunción eyaculatoria (Dr. Cruz). Con el tratamiento se produce un empeoramiento en los cuestionarios de actividad sexual, deseo sexual y satisfacción, sin embargo, estos cambios son moderados y quizá carezcan de relevancia clínica.
- Otro aspecto novedoso de la reunión fue la mesa de debate dedicada al papel de la enfermería en la Andrología, donde a modo de coloquio, se discutió sobre la variabilidad de funciones que puede desempeñar la enfermería en actividades como la escalada de dosis en las autoinyecciones, en el empleo de dispositivos de tracción, vacío y prótesis, en la aplicación de tratamientos (CHH, ESWT) y en los cuidados pre y postoperatorios de las diferentes cirugías andrológicas.
- Entre las comunicaciones más destacadas, es conveniente citar por su originalidad a las siguientes.
- Análisis de la calidad de la información sobre disfunción eréctil en Youtube (Dr. Mazuecos, Hospital Virgen del Rocío)
- Estudio piloto acerca del paciente experto como fuente de información a pacientes que requieren una prótesis de pene (Dr. Luján, Hospital Universitari i Politécnic La Fe)
- Implante de prótesis de pene en régimen de cirugía mayor ambulatoria: nuestra experiencia inicial (Dr. Ferrreiro, Hospital Universitario de Bellvitge)
- Por último, se hizo entrega al “Premio a su Carrera Andrológica” al Dr. Ignacio Moncada Iribarren. Premio más que merecido que fue entregado por los Dres. Martínez-Salamanca y Romero que exaltaron su vocación docente y su papel activo dentro de las distintas sociedades nacionales e internacionales.