Roosmarijn Luttmer1, Maaike G. Dijkstra2, Peter J.F. Snijders1, Peter G.A. Hompes2, Divera T.M. Pronk1, Isabelle Hubeek3, Johannes Berkhof4, Daniëlle A.M. Heideman1, and Chris J.L.M. Meijer1
1Department of Pathology, VU University Medical Center, PO Box 7057, 1007 MB Amsterdam, The Netherlands
2Department of Obstetrics and Gynecology, VU University Medical Center, PO Box 7057, 1007 MB Amsterdam, The Netherlands 3Department of Clinical Chemistry, VU University Medical Center, PO Box 7057, 1007 MB Amsterdam, The Netherlands 4Department of Epidemiology and Biostatistics, VU University Medical Center, PO Box 7057, 1007 MB Amsterdam, The Netherlands
Cuestión de estudio:
¿La presencia del virus del papiloma humano (VPH) en el semen se asocia con el deterioro de la calidad del semen?
Resumen de respuestas:
En una gran cohorte de hombres que son evaluados por fertilidad, no se observaron asociaciones entre la presencia del VPH seminal y los parámetros del semen.
Lo que se sabe YA:
HPV se detecta habitualmente en muestras de semen. Si la presencia de VPH está relacionada con el deterioro de la calidad del semen, sigue sin estar claro.
Diseño del estudio, tamaño, duración:
Este estudio transversal incluyó una cohorte de 430 varones.
Participantes / materiales, ajuste, métodos:
Una muestra de semen de varones de parejas que buscan valorar fertilidad. Se evaluó el VPH-ADN en las muestras de semen utilizando GP5+/6+-PCR. La concentración y la motilidad de espermatozoides se evaluó en una cámara de recuento Makler con una ampliación de 200 x. La presencia de anticuerpos anti-espermáticos se evaluó mediante una reacción mixta de aglutinación (MAR)-test.
Principales resultados y el papel del azar:
Se detectó VPH en general en un 14,9% (64/430) de las muestras de semen, incluyendo 2,1% (9/430) que contenía tanto VPH de alto riesgo (hr) y los tipos de VPH de bajo riesgo (lr), 8,8% (38/430 ) con tipos exclusivamente hrVPH y el 4,0% (17/430) con tipos exclusivamente lrHPV. La presencia de VPH en el semen no se asoció con la edad de los participantes, pH seminal, el volumen del semen, el recuento total de espermatozoides, la concentración de espermatozoides, la motilidad progresiva o la presencia de anticuerpos anti-espermáticos.
Limitaciones, razones para la precaución:
Este estudio no observó una asociación entre la presencia del VPH en el semen y el deterioro de la calidad del semen. Sin embargo, no podemos excluir un efecto de VPH seminal sobre el desarrollo embrionario temprano y los resultados reproductivos clínicos.
Amplias implicaciones de los hallazgos:
Como el VPH se presenta con frecuencia en el semen, la detección en semen de donante del VPH debe considerarse para prevenir las infecciones por VPH cervical iatrogénicas en el receptor. Sin embargo, nuestros resultados no apoyan la prueba de VPH estandarizada de esperma en el estudio diagnóstico de las parejas con subfertilidad.
Financiación del estudio / Conflicto de intereses:
Este estudio fue patrocinado por una subvención sin restricciones de Stichting Researchfonds Patología Ámsterdam, Holanda. P.J.F.S. ha estado en el panel de conferenciantes de Roche, Gen-Probe, Abbott, Qiagen y Seegene y ha sido consultor de Crucell B. V. J. B. ha estado en el panel de conferenciantes de Qiagen y ha sido consultor de Roche, Laboratorio de Diagnóstico DDL, GlaxoSmithKline y Merck. D.A.M.H. Ha sido miembro de las juntas de asesoramiento científico de Amgen y Pfizer, y ha estado en el panel de conferenciantes de Hologic / Gen-Probe. C.J.L.M.M. ha estado en el panel de conferenciantes de GlaxoSmithKline, Qiagen, Merck, Roche, Menarini y Seegene, ha servido de vez en cuando en el consejo asesor científico de GlaxoSmithKline, Qiagen, Merck, Roche y Genticel, y en ocasiones ha sido consultor de Qiagen. Anteriormente, C.J.L.M.M. era un accionista minoritario de Delphi Biosciences, lo que llevó a la quiebra en 2014. C.J.L.M.M. es un accionista minoritario de Diassay B.V. P.J.F.S., D.A.M.H. y C.J.L.M.M. tiene participación minoritaria en B.V. Auto-Screen, una empresa spin-off de la Universidad VU Medical Center. R. L., M.G.D., P.G.A.H., D.T.M.P., y I.H. no tienen ningún conflicto de intereses a revelar.
Comentario editorial: La amplia presencia del HPV en la zona genital, las muestras de semen, etc, nos debe preocupar acerca de las repercusiones sobre contagio que pueden existir al manipular estas muestras. Aunque no parece existir una influencia en los parámetros de fertilidad, sí deben hacerse estudios en busca de este virus con el fin de evitar su difusión.
Carlos Balmori Boticario
Urólogo. FECSM
Responsable Sección Urología y Medicina Sexual y Reproductiva
Publicado online el 23 de diciembre de 2015. http://dx.doi.org/10.5534/wjmh.2015.33.3.125
Michael Louis Eisenberg
Departments of Urology, Obstetrics and Gynecology, Stanford University School of Medicine,
Stanford, California, EEUU.
RESUMEN
Si bien los primeros estudios demostraron una posible asociación entre la testosterona y el cáncer de próstata, los indicios sobre la naturaleza de esta relación han ido evolucionando con el tiempo y la obtención de nuevos datos. Los estudios que investigan el vínculo entre los niveles basales de testosterona, así como los tratamientos de testosterona y su incidencia sobre el cáncer de próstata, apuntan hacia una relación más compleja. Asimismo, los investigadores han publicado sus experiencias iniciales con suplementos de testosterona en hombres con antecedentes de cáncer de próstata tratado o sin tratar.
COMENTARIO DEL EDITOR
En este estudio se analiza la controvertida relación entre la suplementación con testosterona y el desarrollo de la neoplasia de próstata. La evidencia científica publicada no apoya el concepto de que la suplementación con testosterona pueda inducir cáncer de próstata. La eficacia, pero sobretodo la seguridad de la suplementación con testosterona parece fuera de toda duda.
Urology December 2015 Volume 86, Issue 6, Pages 1123–1128
Jin Ho Choe, Ju Tae Seo
Department of Urology, Cheil General Hospital, Dankook University College of Medicine, Seúl, República de Corea
OBJETIVO
Evaluar el efecto de la varicocelectomía microquirúrgica sobre la morfología del esperma en hombres subfértiles con teratozoospermia aislada y varicocele clínicamente palpable.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una revisión retrospectiva de hombres con teratozoospermia aislada sometidos a varicocelectomía microquirúrgica. Con posterioridad a la varicocelectomía se realizaron seminogramas en intervalos de entre 2 y 3 meses. Los hombres que respondieron a la varicocelectomía cumplían los siguientes criterios del seminograma: (1) aumento del porcentaje de espermatozoides normales ≥4%, y (2) resultados de los restantes parámetros seminales dentro de la normalidad.
RESULTADOS
Se sometió a un total de 80 pacientes a varicocelectomía unilateral (n = 49) o bilateral (n = 31) (media de edad 36 ± 0,4 años, intervalo 24-44). Tras una media de seguimiento posoperatorio de 6,8 meses, la media porcentual de espermatozoides normales aumentó de un 0,9% a un 3,5% (p < ,001), mientras que la media de movilidad espermática se incrementó de un 50,5% a un 56,6% (p =0 ,004). El número de pacientes que respondió a la cirugía fue de 16 (20%), cuya media porcentual de espermatozoides normales aumentó del 1,3% al 9,1%. La media de volumen seminal y concentración de esperma pre- y posoperatorios no sufrió variación (p > 0,05). Tampoco se observaron diferencias relacionadas con la edad, el tabaquismo, el índice de masa corporal o el nivel de varicocele entre quienes respondieron a la cirugía y quiénes no.
CONCLUSION
La varicocelectomía puede ser una alternativa para el tratamiento de pacientes subfértiles con teratozoospermia aislada y varicocele evidente desde el punto de vista clínico. No obstante, los pacientes deben saber que la cirugía solo resulta útil para un número reducido de pacientes ya que muchos otros no se beneficiaron de ella.
COMENTARIO DEL EDITOR
Se analizaron en un estudio retrospectivo 80 hombres con teratozoospermia a los que se les practicó varicocelectomía. Tras la cirugía mejoraron las formas normales y la motilidad, por lo que lo los autores sugieren esta estrategia quirúrgica en casos seleccionados.
Aranza Pinedo-Pichilingue, Gustavo San Martín-San Martín, Nilton Yhuri Carreazo
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú
OBJETIVO
El antígeno prostático específico es utilizado en el diagnóstico de patologías prostáticas. No existe un estudio en Perú que proponga un punto de corte de PSA índex para discriminar entre cáncer de próstata e hiperplasia prostática benigna para la indicación de biopsia prostática. Actualmente, se emplean diferentes puntos de corte basados en estudios internacionales.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio de validación diagnóstica de PSA index para discriminar entre ambas entidades en pacientes con un PSA total entre 4,0 ng/ml y 9,9 ng/ml. Fueron incluidos 356 pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata mediante biopsia prostática. Se evaluó la sensibilidad, especificidad, los valores predictivos y los cocientes de probabilidad de los valores de PSA índex de 15 hasta 25%. Se graficó la curva ROC.
RESULTADOS
Un PSA índex de 17% posee mejores valores de sensibilidad (87,8%), especificidad (62,2%) y valores predictivos (valor predictivo positivo de 62,4% y valor predictivo negativo de 87,4%) respecto a otros para disminuir el número de biopsias negativas. El cociente de probabilidad positivo fue 2,3 y el cociente de probabilidad negativo fue 0,1. El área bajo la curva fue 0,75 [IC 95%, 0,71 a 0,79].
CONCLUSION
Se sugiere un PSA índex de 17% como punto de corte para discriminar entre hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata en pacientes que acuden a consulta ambulatoria con un PSA total entre 4,0 ng/ml y 9,9 ng/ml. Se recomienda este valor si se desea reducir el número de biopsias prostáticas negativas.
COMENTARIO DEL EDITOR
En este estudio se validó el valor del PSA índex en hombres con PSA entre 4 y 10, incluyéndose más de 350 hombres con HBP o cáncer de próstata. Un PSA índex con un valor de corte de 17% presenta un valor predictivo negativo del 87% y un valor predictivo positivo del 62%.
J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jan;101(1):69-78. doi: 10.1210/jc.2015-2687. Publicado online el 28 de octubre de 2015.
Holmegard HN, Nordestgaard BG, Jensen GB, Tybjærg-Hansen A, Benn M
Department of Clinical Biochemistry (H.N.H., M.B.), Gentofte Hospital, 2900 Hellerup, Denmark; Department of Clinical Biochemistry (B.G.N.), Herlev Hospital, 2730 Herlev, Denmark; The Copenhagen City Heart Study (B.G.N., G.B.J., A.T.-H., M.B.), Frederiksberg Hospital, 2000 Frederiksberg, Denmark; Department of Clinical Biochemistry (A.T.-H.), Rigshospitalet, 2100 Copenhagen, Denmark; and Copenhagen University Hospitals (H.N.H., B.G.N., G.B.J., A.T.-H., M.B.), Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, 2100 Copenhagen, Denmark.
CONTEXTO Y OBJETIVO:
No se sabe con exactitud si los esteroides sexuales endógenos están asociados con el ictus isquémico (II). Analizamos la hipótesis de que una concentración extrema de esteroides sexuales endógenos se asocia con el riesgo de sufrir II en la población general.
DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES:
A lo largo de 29 años se realizó un seguimiento de hombres (n = 4615) y mujeres adultos (n = 4724) cuya concentración de esteroides sexuales se analizó para episodios de II durante el estudio del Copenhagen City Heart Study realizado en Dinamarca de 1981 a 1983, sin pérdida durante el seguimiento. Los análisis de mediación evaluaron si existían posibles mediadores que influyeran en el riesgo de sufrir II. Los hallazgos anteriores y actuales se recogieron en metaanálisis.
MEDIDAS DE VALORACIÓN PRINCIPALES:
Se realizaron inmunoensayos competitivos para determinar las concentraciones totales de testosterona y estradiol en plasma. Los diagnósticos de II se determinaron a través del Registro nacional danés de pacientes y el Registro nacional danés de causas de fallecimiento y se verificaron con neurólogos experimentados.
RESULTADOS:
Durante el seguimiento, 524 hombres y 563 mujeres sufrieron II. Se demostró que los hombres con una concentración de testosterona igual o inferior al percentil 10 tenían una tasa de riesgo de sufrir II de 1,34 frente a los hombres situados en los percentiles del 11 al 90 (95% de intervalo de confianza, 1,05-1,72); el 21% de este riesgo estaba mediado por el índice de masa corporal (p= 0,002), y el 14% por la hipertensión (p= 0,02). De acuerdo con estos datos, la tasa de riesgo correspondiente resultó de 1,46 (1,09-1,95) en hombres con sobrepeso/obesidad e hipertensos. La tasa de riesgo correspondiente en el metaanálisis fue de 1,43 (1,21-1,70). Otras concentraciones extremas de testosterona o estradiol no evidenciaron asociación con el riesgo de II en hombres o mujeres.
CONCLUSIONES:
Las concentraciones extremadamente bajas de testosterona endógena se asociaron con un riesgo alto de II en hombres, mediado en parte por el índice de masa corporal y la hipertensión. Aún se ignora si una baja concentración de testosterona es factor causante de II o simplemente un biomarcador de una mala salud metabólica.
COMENTARIO DEL EDITOR
En este estudio poblacional se siguieron más de 8000 hombres y mujeres y se determinó su nivel de testosterona y estradiol y se siguieron durante casi tres décadas. El resultado es que las personas con niveles de testoterona en el 10% más bajo de la población presentan un riesgo de accidente vascular cerebral isquémico. Esta relación está relacionada con el índice de masa corporal y la presencia de hipertensión.
1G. Chiriaco, 2 S. Cauci, 1G. Mazzon and 1 C. Trombetta
1 Urological Hospital Department, Department of Medical, Surgical and Health Sciences, University of Trieste, Trieste, Italy, and 2 Department of Medical and Biological Sciences, School of Medicine, University of Udine, Udine, Italy.
RESUMEN:
La preocupación sobre los efectos adversos del finasteride está en aumento. Intentamos determinar el tipo y la frecuencia de los síntomas en varones que tienen efectos secundarios de índole sexual y no sexual tras el tratamiento con finasteride (una condición que ha sido nombrada recientemente como “síndrome post-finasteride”) contra la alopecia androgénica. Los sujetos se reclutaron en la Unidad de Urología en el hospital de la Universidad de Trieste y desde un sitio web relacionado con el problema. De los 79 pacientes, el 34% eran italianos, la edad media de 33.4±7.6 años, la duración media del tratamiento con finasteride de 27.3±33.21 meses, y el tiempo medio desde el cese de la medicación de 44.1±34.2 meses. Los síntomas se investigaron mediante un cuestionario ad hoc de 100 preguntas, y mediante el cuestionario validado Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) y el Aging Male Symptom Scale (AMS). Según el cuestionario ASEX, el 40.5% de los pacientes declararon tener mucha dificultad para conseguir y mantener una erección y el 3.8% nunca la conseguían; alcanzar el orgasmo fue muy complicado para el 16.5% de los participantes y no lo consiguieron el 2.5%. Según el cuestionario ad hoc, los síntomas sexuales más frecuentes fueron la pérdida de sensibilidad en el pene (87.3%), la disminución de la fuerza eyaculatoria (82.3%) y la baja temperatura en el pene (78.5%). Los síntomas no sexuales más frecuentes fueron una reducción del sentimiento placentero de la vida (anhedonia) (75.9%), disminución de la capacidad de concentración mental (72.2%), y la pérdida de tono o fuerza muscular (51.9%). Contribuimos a informar sobre los síntomas del síndrome post-finasteride; la pérdida de sensibilidad del pene fue inesperadamente más frecuente que la disfunción eréctil severa, y la pérdida de tono o masa muscular afectaba a la mitad de los pacientes. Son necesarios más estudios para investigar los mecanismos fisiopatológicos y bioquímicos que llevan al síndrome post-finasteride.
PMID
26763726
COMENTARIO DEL EDITOR:
Interesante estudio sobre esta poco conocida entidad clínica, en el que no sólo se habla de prevalencia sino que se intentan definir con más claridad los síntomas que afectan más frecuentemente a los pacientes afectados. Sigue habiendo gran desconocimiento de esta patología que, aunque en teoría de escasa prevalencia, provoca un importante impacto en la esfera sexual de individuos habitualmente jóvenes. Quiero resaltar la necesidad de recoger sistemáticamente tanto los pacientes afectados como los síntomas referidos para realizar estudios que nos permitan llegar a un mejor conocimiento de esta entidad en el futuro.
Borja García Gómez.
Médico Adjunto Unidad de Andrología, Servicio de Urología.
1 J. P. Dias, 1 D. Melvin, 2 E.M. Simonsick, 1 O. Carlson, 2 M.D. Shardell,
2 L. Ferrucci, 2 C. W. Chia, 3 S. Basaria and 1 J. M. Egan
1Laboratory of Clinical Investigation, 2Translational Gerontology Branch, National Institute on Aging, Baltimore, MD, and 3Section on Men’s Health, Aging and Metabolism, Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School, Boston, MA, USA
RESUMEN:
El envejecimiento en varones está asociado con pérdida de masa ósea, función física alterada y alteración de la composición corporal. El objetivo de este ensayo de centro único, con grupos paralelos, controlado por placebo, doble ciego, y de prueba de hipótesis es determinar los efectos relativos de la testosterona y estradiol en la densidad mineral ósea, composición corporal y capacidades físicas en varones ancianos. El objetivo primario fue la densidad mineral ósea de la columna lumbar, y los objetivos secundarios fueron la composición corporal, la fuerza muscular, la velocidad de la marcha, y las concentraciones de hormonas sexuales. 43 hombres (rango de edad 65-82, edad media 71) con niveles de testosterona total bajos <350 ng/dl fueron aleatorizados a uno de los siguientes tres grupos: 5 g de gel de testosterona transdérmico (N=16), anastrozole 1 mg (N=14) o placebo diario (N=13) durante 12 meses. Los resultados fueron medidos al inicio del estudio, y a los 3, 6 y 12 meses. Tanto la testosterona transdérmica como el anastrozol incrementaron los niveles de testosterona total sérica (>500 ng/dl, p<0.05) comparados con el basal; los valores de testosterona permanecieron estables a lo largo de la duración del ensayo. A los 12 meses, la testosterona transdérmica mejoró el objetivo primario de densidad mineral ósea de la columna lumbar (p<0.01). Ambas intervenciones mejoraron la fuerza de la rodilla a los 12 meses en comparación con el basal (p<0.05), mientras que la masa corporal magra se incrementó significativamente solo en el grupo de anastrozol a los 6 y 12 meses (1.49±
0.38 kg, p < 0.01; 1.24±0.39 kg, p < 0.05, respectivamente), en comparación con la basal. Curiosamente, la terapia con testosterona aumentó la velocidad de marcha a los 3 y a los 12 meses (p<0.01 y p<0.05, respectivamente). En resumen, este estudio de prueba de hipótesis confirma que la aromatización de la testosterona es imprescindible para mantener la densidad mineral ósea en varones ancianos con niveles de testosterona bajos. El ensayo también descubre el hallazgo novedoso de que la aromatización de la testosterona se requiere para la mejoría de la velocidad de la marcha, una observación debe ser verificada en estudios posteriores.
PMID
26588809
COMENTARIO DEL EDITOR:
La inhibición de la aromatasa provoca una disminución de los estrógenos, un aumento de gonadotropinas secundario y, por estimulación testicular, aumenta los niveles séricos de testosterona. Así, ha habido un interés creciente por el uso de estas moléculas en los pacientes con hipogonadismo sintomático relacionado con la edad. Aunque una de las principales limitaciones de este estudio es el número de pacientes involucrados, parece ser que la aromatización de la testosterona es necesaria para el mantenimiento de la masa mineral ósea, uno de los efectos más beneficiosos en los pacientes tratados con terapia sustitutiva. Sí que se ha observado sin embargo un beneficio en la velocidad de la marcha, aunque debe ser confirmado por trabajos más amplios.
Borja García Gómez.
Médico Adjunto Unidad de Andrología, Servicio de Urología.
Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, Matsumoto AM, Stephens-Shields AJ, Cauley JA, Gill TM, Barrett-Connor E, Swerdloff RS, Wang C, Ensrud KE, Lewis CE, Farrar JT, Cella D, Rosen RC, Pahor M, Crandall JP, Molitch ME, Cifelli D, Dougar D, Fluharty L, Resnick SM, Storer TW, Anton S, Basaria S, Diem SJ, Hou X, Mohler ER 3rd, Parsons JK, Wenger NK, Zeldow B, Landis JR, Ellenberg SS; Testosterone Trials Investigators.
Varios centros de todo EEUU.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN:
Los niveles de testosterona sérica decaen según los varones envejecen, pero no se han establecido los beneficios de elevar los niveles de testosterona.
MÉTODOS:
Asignamos a 790 pacientes de 65 años o más con una testosterona sérica total de menos de 275 ng por decilitro y síntomas que sugieren hipogonadismo a recibir bien gel de testosterona o bien placebo durante 1 año. Cada varón participó en uno o más de tres ensayos - el Sexual Function Trial, el Physical Function Trial y el Vitality Trial. El objetivo primario de cada ensayo fue también evaluado en todos los participantes.
RESULTADOS:
El tratamiento con testosterona incrementó los niveles séricos de testosterona al valor medio normal para los varones de entre 19 y 40 años de edad. El incremento en los niveles de testosterona se asoció a un incremento significativo de la actividad sexual, medido por el Psychosexual Daily Questionnaire (p<0.001), así como un incremento significativo del deseo sexual y de la función eréctil. El porcentaje de varones que incrementaron al menos en 50 metros la distancia del paseo de 6 minutos no variaba significativamente entre los dos grupos en el Physical Function Trial pero sí variaba significativamente cuando se incluían los varones de los 3 ensayos (20.5% de los varones que recibían testosterona vs 12.6% de los que recibían placebo, p=0.003). La testosterona no tuvo un beneficio significativo en lo referente a la vitalidad, medido según la escala de fatiga del Functional Assessment of Chronic Illness Therapy, pero los varones que recibieron testosterona reportaron una ligera mejoría en el estado de ánimo y una menor severidad de los síntomas depresivos que en aquéllos que recibieron placebo. Las tasas de efectos adversos fueron similares en ambos grupos.
CONCLUSIONES:
En varones sintomáticos de 65 años o más, el incremento de las concentraciones de testosterona durante 1 año desde moderadamente bajas al valor medio normal de los varones de entre 19 y 40 años tiene un efecto beneficioso en lo que respecta a la actividad sexual y algún beneficio en lo que respecta al estado de ánimo y los síntomas depresivos, pero ningún beneficio en lo referente a la vitalidad o distancia caminando. El número de participantes fue demasiado pequeño para extraer conclusiones sobre los riesgos del tratamiento con testosterona.
PMID:
26886521
COMENTARIO DEL EDITOR:
Este artículo, subvencionado por el NIH (National Institutes of Health), es uno de los pocos que nos ofrece esta revista de gran impacto relacionados con la Andrología. Nos presenta los efectos beneficiosos del tratamiento sustitutivo con testosterona en pacientes con hipogonadismo sintomático mayores de 65 años en la esfera sexual. Si bien no se apreciaron diferencias entre los grupos en cuanto a los efectos adversos, remarcan la necesidad de ensayos más amplios para establecer la seguridad de este tratamiento, que sigue siendo una de las preocupaciones más importantes de la comunidad científica en este campo.
Borja García Gómez.
Médico Adjunto Unidad de Andrología, Servicio de Urología.
Ve la luz un nuevo número de la Newsletter del Grupo Uro-Andrológico (GUA) de la Asociación Española de Urología (AEU). Un grupo vivo y activo que intenta a través de esta publicación, y gracias a nuestros patrocinadores y el esfuerzo de cuantos profesionales participan en ella, actualizar sus conocimientos y estar al día de las publicaciones más recientes e interesantes en nuestro área de interés.
Como coordinador actual del grupo quiero expresar mi satisfacción y orgullo por varias razones. En primer lugar porque sigue adelante esta publicación, sin duda alguna muy interesante y útil para todos nosotros. En segundo lugar porque se incorporan a ella con ilusión nuevos compañeros. Nuevos valores de nuestro grupo que aportarán su trabajo y dedicación para continuar en la tarea divulgativa y científica de nuestro grupo, mejorando lo que se emprendió y lo ya desarrollado. Por último por comprobar la calidad profesional de mis compañeros de edición, a quienes doy las gracias desde aquí.
Este número de Newsletter viene a coincidir con la Reunión del Grupo. Una reunión que ha sido convocada junto con el congreso de la Sociedad Europea de Medicina Sexual (ESSM) en Madrid. La gran cantidad de eventos científicos que tenemos en el panorama Uro-Andrológico nos obliga a hacer un esfuerzo a todos. Un esfuerzo para tratar de fusionar eventos, para acortarlos en lo posible y abaratar su organización cara a los verdaderos patrocinadores de nuestras reuniones, las compañías de la Industria Farmacéutica, a quienes debemos estar agradecidos. Como expresión de este esfuerzo, y para hacer “sostenible” nuestro evento utilizando una terminología ecológica, hemos creído oportuno celebrar en el mismo fin de semana ambos eventos y concentrar su programa científico, aún a costa de perder en parte entidad. En este esfuerzo también nos hemos visto obligados a suprimir las comunicaciones científicas. La coincidencia en fechas de plazos de presentación de resúmenes a la reunión de GUA y del Congreso Nacional ha hecho siempre que se presenten pocos trabajos al Congreso Nacional. Es de esperar que la supresión este año de comunicaciones en la reunión del GUA se traduzca en una mayor presencia de comunicaciones andrológicas en el próximo congreso de Toledo 2016.
Animo desde aquí a todos los urólogos interesados en la Andrología a asistir a nuestra Reunión de Grupo, a participar activamente en ella con opiniones y comentarios, y a compartir con todos vuestra experiencia. Vuestra presencia enriquece el programa. Este año se elegirá también allí el nuevo candidato para continuar las labores de coordinador del GUA a partir del próximo Congreso Nacional, al que daremos desde aquí por supuesto todo nuestro apoyo.
Espero y deseo de todo corazón que para todos, para toda la Familia Uro-Andrológica, este año 2016 sea muy especial, mejor que el anterior: muy rico y productivo en lo científico, muy bueno en términos de Salud General y Salud Sexual y, sobre todo, muy feliz en lo personal.
Agustín Fraile Poblador Servicio de Urología. Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)
Los días 6 y 7 de Noviembre de 2015, tuvo lugar en Amsterdam uno de los symposium educativos de la European Society of Sexual Medicine (ESSM), bajo el título “The ESSM Symposium: Practising Sexual Medicine State of the Art 2015”. Este evento, patrocinado por Menarini, contó con una importante presencia de urólogos españoles, siendo el país con mayor número de representantes. Acudieron a este encuentro profesionales de los distintos ámbitos de la salud sexual y se pudo disfrutar de las ponencias de reconocidos expertos como Harmut Porst o David Ralph. A lo largo del symposium, los diferentes ponentes tocaron distintos puntos de interés de la medicina sexual, como la enfermedad de Peyronie, la relación disfunción eréctil (DE)-STUI/LUTS, la eyaculación precoz, el hipogonadismo de inicio tardío o casos complejos en pacientes con DE. Se trató de hacer en todos los casos un resumen de la situación actual en el tratamiento de todos estos pacientes.
Carlo Bettocchi (Hospital Policlínico de la Universidad de Bari, Italia) nos habló acerca de la situación actual de la enfermedad de Peyronie.
Comenzó su charla sobre la enfermedad de Peyronie con un recuerdo fisiopatológico, señalando la ya conocida relación entre prostatectomía radical (PR) y enfermedad de Peyronie (16% de los hombres a los 14m tras PR, Raanan Tal J Sex Med 2010; 71254-1261).
Seguidamente hizo un repaso al tratamiento médico/conservador de la enfermedad (indicado sobre todo en sus primeras fases o en malos candidatos a tratamiento quirúrgico, según las guías clínicas de incurvación peneana 2012 y 2015 de la EAU): Vitamina E, citrato de tamoxifeno, aminobenzoato potásico, pentoxifilina 400mg y los diferentes tratamientos intralesionales (Verapamilo, corticoides, interferon y por supuesto la colagenasa de Clostridium histolyticum). En cuanto al verapamilo intralesional, se hizo mención a un artículo de J. Mulhall (Urology 69:1181-1184, 2007) en el que el 60% de pacientes con este tratamiento no tuvieron progresión, un 18% tuvieron mejoría y un 24% tuvieron un empeoramiento en su curvatura, concluyendo así que podría prevenir la progresión de la enfermedad de Peyronie. Centrándose en el Xiaflex (colagenasas de clostridium histolyticum), una de las estrellas de la medicina sexual en el 2015, se señaló cómo in vitro no ha demostrado capacidad de lesionar arterias, nervios o venas de gran calibre, aunque sí puede lisar el colágeno tipo IV de las pequeñas venas; este fármaco precisa ser conservado en refrigerador a 2-8 ºC, posteriormente dejarlo a temperatura ambiente de 15-60 min, para finalmente reconstituirlo. Éste es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, y ha demostrado en 2 diferentes ensayos clínicos su efectividad, con mejorías en la curvatura de un 33%. Finalmente, se citó el dispositivo de tracción peneana, con un estudio de L. Levine (J Sex Med 2008; 5:1468-1473), con reducción de la curvatura en todos los hombres, de media un 33%, ganancia de longitud (1-2.5cm) y de grosor.
La siguiente parte de su charla se centró en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie, describiendo las técnicas de plicatura y de incisión/excisión + injerto, con sus diferentes indicaciones, siendo fundamental en las últimas la presencia de buenas erecciones basales en el paciente. Se mencionó uno de los problemas fundamentales que aparece con las técnicas con injerto, que es la retracción del mismo en los primeros días. Para intentar evitarlo, se recomienda la utilización de un dispositivo de vacío o de uno de tracción peneana, tan pronto como sea posible. Finalmente, en aquellos pacientes que asocien DE, la alternativa quirúrgica es el implante de una prótesis de pene, pudiendo necesitarse modelaje del pene o incisiones relajantes en la albugínea, que en casos excepcionales pueden precisar cubrirse con un injerto.
Giovanni Corona (Unidad de Endocrinología, Ospedale Maggiore, Bolonia, Italia) ofreció un repaso del manejo actual del hipogonadismo.
Como conceptos importantes que señaló, destacaremos la importancia de la globulina transportadora de hormona sexuales (SHBG) para la determinación de los niveles de Testosterona (T) libre. La SHBG se encuentra aumentada en algunas condiciones médicas como el hipertiroidismo, el envejecimiento, la infección por VIH o la enfermedad hepática, y disminuida en la obesidad o el hipotiroidismo. Es esencial en estos pacientes la determinación de los niveles de SHBG para el cálculo posterior de la T libre, en el estudio de un posible hipogonadismo. Para ello resulta de utilidad la utilización de calculadoras de T libre como la que ofrece la página web de la ISSAM (International Society for the Study of the Aging Male): www.issam.ch/freetesto.htm.
Se insistió en la importancia del aumento de la grasa visceral, como punto clave en el mecanismo de círculo vicioso del hipogonadismo de inicio tardío, con disminución de los valores de LH por inflamación a nivel del área preóptica del hipotálamo (responsable de la síntesis de GnRH) (A. Morelli, Molecular and Cellular Endocrinology 382 (2014)107-119), aumento de la aromatización de testosterona a estradiol y aumento de los niveles de leptina que origina a nivel testicular una disminución de la producción de testosterona. Por tanto, hay que insistir en estos pacientes en la importancia del ejercicio físico, la pérdida de peso y la disminución calórica en la dieta, como primera línea de tratamiento cuando asocian obesidad. En este sentido se citó una publicación que confirmaba que la pérdida de peso puede revertir el hipogonadismo asociado a obesidad (G. Corona, Eur J Endocrinol 2013, 168 829-843).
Seguidamente pasó a comentar el escenario clínico del paciente con hipogonadismo hipogonadotropo (sin elevación de LH) y con deseo de descendencia, donde el tratamiento pasa por la administración de hCG+/-FSH o como alternativa antiestrógenos (citrato de clomifeno o tamoxifeno). Como ventajas de los antiestrógenos, son fármacos de vía oral, baratos y sencillos de usar. El tratamiento con hCG+FSH es más barato que la GnRH recombinante, y es también de utilidad cuando no se trata de un hipogonadismo primario.
En el caso ampliamente mayoritario, de que el paciente que acude a nuestra consulta no tenga deseo de descendencia, el tratamiento pasa por la terapia sustitutiva con testosterona, siendo en undecanoato de T o el gel de T al 1-2% las preparaciones más recomendables. En estos pacientes con DE y niveles bajos de T, el primer tratamiento farmacológico debe ser en su opinión la terapia sustitutiva con T, con reevaluación a los 3m. Si trascurridos esos tres meses no hay buena respuesta, es entonces cuando se debe comenzar con tratamiento combinado con IPDE-5.
Finalmente, hizo una referencia a la comunicación publicada en 2014 por la FDA alertando sobre el posible aumento del riesgo cardiovascular en pacientes en tratamiento con T. Comentó un metaanálisis publicado a finales de 2014 en el que se revisaron todos los ensayos clínicos publicados sobre tratamiento con T y riesgo cardiovascular. Finalmente se incluyeron en el metaanálisis 75 estudios, concluyéndose que no existe un aumento del riesgo cardiovascular y apuntando a que la disminución de grasa corporal y el aumento de masa magra podrían conducir de hecho a una disminución de este riesgo. Comentó asimismo el comunicado de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) de Octubre 2014 en el que no se confirma la relación entre terapia con T y aumento del riesgo cardiovascular.
Harmut Porst (Hamburgo) hizo un repaso al manejo actual de la DE, comenzando por recordar el conocido estudio COBRA publicado por P. Montorsi (Eur Heart J 2006 Nov.), estableciendo la asociación entre DE y enfermedad coronaria: la DE aparece previamente a la enfermedad coronaria documentada mediante angiografía en un 71% de los pacientes, con una media de 25 meses.
Probablemente lo que más llamó la atención de su exposición fue los excelentes resultados que obtiene con combinaciones de diferentes tratamientos, para rescate de pacientes no respondedores a IPDE-5; así, mencionó por ejemplo la combinación de Tadalafilo 5mg diario+Avanafilo a demanda, terapia con ondas de choque+IPDE-5 (Bechara A et al: Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with ED who have failed to respond to PDE5i therapy. Arch Esp Urol 2015 Mar. Gruenwald I et al: Low intensitiy extracorporeal shock wave therapy. A novel effective treatment for ED in sever ED patients who respond poorly to PDE5i therapy. JSexMed 2012 Jan.), alprostadil tópico+IPDE5 o por último dispositivo de vacío+IPDE-5/alprostadil tópico. De esta forma, con todas estas combinaciones, consigue una tasa de respuesta global del 90-95% de todos sus pacientes con DE, quedando para el resto la opción del implante de la prótesis de pene.
David Ralph (University College of London Hospital, ESSM president) hizo una breve exposición de casos “desesperados” de DE, recordando que para todos ellos, como punto final siempre existirá la opción de la prótesis de pene cuando fallan el resto de alternativas, con excelentes tasas de satisfacción.
Yacob Reisman (Amstelland Hospital, Amstelveen, Holanda) hizo un amplio repaso a la relación entre las diversas formas de patología prostática y disfunción sexual. Comenzó por la relación entre la STUI/LUTS y la DE, siendo la STUI el predictor más fuerte del riesgo de DE (OR=8.9), por delante de la diabetes mellitus, la enfermedad cardiaca o la HTA. Un 56-82% de todos los pacientes con STUI padecen DE, por tanto, estamos obligados a investigar su existencia en los pacientes que consultan por sintomatología urinaria. La fisiopatología de esta asociación no es bien conocida, entre las teorías existentes se han citado la activación de la vía Rho-kinasa, la arteriosclerosis pélvica, la hiperactivación simpática y la disminución de la vía del GMPc-NO, produciendo todo ello una alteración en la funcionalidad del músculo liso, del endotelio y de los terminales nerviosos, conduciendo a una situación de insuficiencia arterial e hipoxia tisular que generaría la STUI y la DE. De esta forma, se ha citado también una asociación entre el síndrome metabólico, la STUI y la DE, por el mecanismo fisiopatológico anteriormente descrito.
Seguidamente se describió la relación existente entre los diferentes tratamientos para la STUI y la disfunción sexual, tanto con los distintos tratamientos médicos (alfa-bloq, 5-ARI o combinación de ambos) como quirúrgicos (RTUp, láser prostático, adenomectomía). En este sentido recordó la mejoría tanto en la STUI como en la DE que aporta el tratamiento con tadalafilo 5mg diario y el posible beneficio terapéutico adicional para la STUI de la asociación alfa-bloq+tadalafilo 5mg diario (Yan H. et al JSM 2014).
En cuanto a la disfunción eyaculatoria, recordó el papel de Alfuzosina como alfa bloqueante con menores tasas de eyaculación retrógrada. Para la eyaculación retrógrada post RTUp, defendió el tratamiento médico con distintos simpaticomiméticos y parasimpaticolíticos como imipramina, pseudoefedrina, oxitocina intranasal, bupropion o ciproheptadina. En caso de fracaso con estos fármacos sugirió la inyección endoscópica de 0.5mg de colágeno a nivel del cuello vesical, siendo este efecto transitorio y durando según describió unos 6 meses.
Pasó posteriormente a describir la relación entre disfunción sexual y los distintos tratamientos para el cáncer de próstata, citando expresamente la pérdida de longitud del pene tras prostatectomía radical y el posible papel protector de las técnicas de preservación nerviosa y del tratamiento postquirúrgico precoz con IPDE-5 diario
Dimitris Hatzichristou (Aristotle University, Tesalónica, Grecia) abordó el escenario clínico del paciente con DE y eyaculación precoz (EP), dos patologías que aunque coexisten con frecuencia, en ocasiones pueden ser confundidas la una con la otra, tanto por el paciente como por el urólogo. El temor y la ansiedad a eyacular prematuramente puede aparecer en los pacientes con DE. En éstos pacientes, se debe tratar siempre de forma primaria la DE. Sólo si tras resolver las malas erecciones persisten los síntomas de eyaculación prematura, debe comenzarse entonces con tto específico para EP (ISRS, dapoxetina, anestésicos tópicos).
