The ESSM Symposium: Practising Sexual Medicine State of the Art 2015

Los días 6 y 7 de Noviembre de 2015, tuvo lugar en Amsterdam uno de los symposium educativos de la European Society of Sexual Medicine (ESSM), bajo el título “The ESSM Symposium: Practising Sexual Medicine State of the Art 2015”. Este evento, patrocinado por Menarini, contó con una importante presencia de urólogos españoles, siendo el país con mayor número de representantes. Acudieron a este encuentro profesionales de los distintos ámbitos de la salud sexual y se pudo disfrutar de las ponencias de reconocidos expertos como Harmut Porst o David Ralph. A lo largo del symposium, los diferentes ponentes tocaron distintos puntos de interés de la medicina sexual, como la enfermedad de Peyronie, la relación disfunción eréctil (DE)-STUI/LUTS, la eyaculación precoz, el hipogonadismo de inicio tardío o casos complejos en pacientes con DE. Se trató de hacer en todos los casos un resumen de la situación actual en el tratamiento de todos estos pacientes.

• Carlo Bettocchi (Hospital Policlínico de la Universidad de Bari, Italia) nos habló acerca de la situación actual de la enfermedad de Peyronie.

   Comenzó su charla sobre la enfermedad de Peyronie con un recuerdo fisiopatológico, señalando la ya conocida relación entre prostatectomía radical (PR) y enfermedad de Peyronie (16% de los hombres a los 14m tras PR, Raanan Tal J Sex Med 2010; 71254-1261).

Seguidamente hizo un repaso al tratamiento médico/conservador de la enfermedad (indicado sobre todo en sus primeras fases o en malos candidatos a tratamiento quirúrgico, según las guías clínicas de incurvación peneana 2012 y 2015 de la EAU): Vitamina E, citrato de tamoxifeno, aminobenzoato potásico, pentoxifilina 400mg y los diferentes tratamientos intralesionales (Verapamilo, corticoides, interferon y por supuesto la colagenasa de Clostridium histolyticum). En cuanto al verapamilo intralesional, se hizo mención a un artículo de J. Mulhall (Urology 69:1181-1184, 2007) en el que el 60% de pacientes con este tratamiento no tuvieron progresión, un 18% tuvieron mejoría y un 24% tuvieron un empeoramiento en su curvatura, concluyendo así que podría prevenir la progresión de la enfermedad de Peyronie. Centrándose en el Xiaflex (colagenasas de clostridium   histolyticum), una de las estrellas de la medicina sexual en el 2015, se señaló cómo in vitro no ha demostrado capacidad de lesionar arterias, nervios o venas de gran calibre, aunque sí puede lisar el colágeno tipo IV de las pequeñas venas; este fármaco precisa ser conservado en refrigerador a 2-8 ºC, posteriormente dejarlo a temperatura ambiente de 15-60 min, para finalmente reconstituirlo. Éste es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, y ha demostrado en 2 diferentes ensayos clínicos su efectividad, con mejorías en la curvatura de un 33%. Finalmente, se citó el dispositivo de tracción peneana, con un estudio de L. Levine (J Sex Med 2008; 5:1468-1473), con reducción de la curvatura en todos los hombres, de media un 33%, ganancia de longitud (1-2.5cm) y de grosor.

La siguiente parte de su charla se centró en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie, describiendo las técnicas de plicatura y de incisión/excisión + injerto, con sus diferentes indicaciones, siendo fundamental en las últimas la presencia de buenas erecciones basales en el paciente. Se mencionó uno de los problemas fundamentales que aparece con las técnicas con injerto, que es la retracción del mismo en los primeros días. Para intentar evitarlo, se recomienda la utilización de un dispositivo de vacío o de uno de tracción peneana, tan pronto como sea posible.    Finalmente, en aquellos pacientes que asocien DE, la alternativa quirúrgica es el implante de una prótesis de pene, pudiendo necesitarse modelaje del pene o incisiones relajantes en la albugínea, que en casos excepcionales pueden precisar cubrirse con un injerto.

 

• Giovanni Corona (Unidad de Endocrinología, Ospedale Maggiore, Bolonia, Italia) ofreció un repaso del manejo actual del hipogonadismo.

   Como conceptos importantes que señaló, destacaremos la importancia de la globulina transportadora de hormona sexuales (SHBG) para la determinación de los niveles de Testosterona (T) libre. La SHBG se encuentra aumentada en algunas condiciones médicas como el hipertiroidismo, el envejecimiento, la infección por VIH o la enfermedad hepática, y disminuida en la obesidad o el hipotiroidismo. Es esencial en estos pacientes la determinación de los niveles de SHBG para el cálculo posterior de la T libre, en el estudio de un posible hipogonadismo. Para ello resulta de utilidad la utilización de calculadoras de T libre como la que ofrece la página web de la ISSAM (International Society for the Study of the Aging Male): www.issam.ch/freetesto.htm.

Se insistió en la importancia del aumento de la grasa visceral, como punto clave en el mecanismo de círculo vicioso del hipogonadismo de inicio tardío, con disminución de los valores de LH por inflamación a nivel del área preóptica del hipotálamo (responsable de la síntesis de GnRH) (A. Morelli, Molecular and Cellular Endocrinology 382 (2014)107-119), aumento de la aromatización de testosterona a estradiol y aumento de los niveles de leptina que origina a nivel testicular una disminución de la producción de testosterona. Por tanto, hay que insistir en estos pacientes en la importancia del ejercicio físico, la pérdida de peso y la disminución calórica en la dieta, como primera línea de tratamiento cuando asocian obesidad. En este sentido se citó una publicación que confirmaba que la pérdida de peso puede revertir el hipogonadismo asociado a obesidad (G. Corona, Eur J Endocrinol 2013, 168 829-843).

Seguidamente pasó a comentar el escenario clínico del paciente con hipogonadismo hipogonadotropo (sin elevación de LH) y con deseo de descendencia, donde el tratamiento pasa por la administración de hCG+/-FSH o como alternativa antiestrógenos (citrato de clomifeno o tamoxifeno). Como ventajas de los antiestrógenos, son fármacos de vía oral, baratos y sencillos de usar. El tratamiento con hCG+FSH es más barato que la GnRH recombinante, y es también de utilidad cuando no se trata de un hipogonadismo primario.

En el caso ampliamente mayoritario, de que el paciente que acude a nuestra consulta no tenga deseo de descendencia, el tratamiento pasa por la terapia sustitutiva con testosterona, siendo en undecanoato de T o el gel de T al 1-2% las preparaciones más recomendables. En estos pacientes con DE y niveles bajos de T, el primer tratamiento farmacológico debe ser en su opinión la terapia sustitutiva con T, con reevaluación a los 3m. Si trascurridos esos tres meses no hay buena respuesta, es entonces cuando se debe comenzar con tratamiento combinado con IPDE-5.

Finalmente, hizo una referencia a la comunicación publicada en 2014 por la FDA alertando sobre el posible aumento del riesgo cardiovascular en pacientes en tratamiento con T. Comentó un metaanálisis publicado a finales de 2014 en el que se revisaron todos los ensayos clínicos publicados sobre tratamiento con T y riesgo cardiovascular. Finalmente se incluyeron en el metaanálisis 75 estudios, concluyéndose que no existe un aumento del riesgo cardiovascular y apuntando a que la disminución de grasa corporal y el aumento de masa magra podrían conducir de hecho a una disminución de este riesgo. Comentó asimismo el comunicado de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) de Octubre 2014 en el que no se confirma la relación entre terapia con T y aumento del riesgo cardiovascular.

• Harmut Porst (Hamburgo) hizo un repaso al manejo actual de la DE, comenzando por recordar el conocido estudio COBRA publicado por P. Montorsi (Eur Heart J 2006 Nov.), estableciendo la asociación entre DE y enfermedad coronaria: la DE aparece previamente a la enfermedad coronaria documentada mediante angiografía en un 71% de los pacientes, con una media de 25 meses.

Probablemente lo que más llamó la atención de su exposición fue los excelentes resultados que obtiene con combinaciones de diferentes tratamientos, para rescate de pacientes no respondedores a IPDE-5; así, mencionó por ejemplo la combinación de Tadalafilo 5mg diario+Avanafilo a demanda, terapia con ondas de choque+IPDE-5 (Bechara A et al: Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with ED who have failed to respond to PDE5i therapy. Arch Esp Urol 2015 Mar. Gruenwald I et al: Low intensitiy extracorporeal shock wave therapy. A novel effective treatment for ED in sever ED patients who respond poorly to PDE5i therapy. JSexMed 2012 Jan.), alprostadil tópico+IPDE5 o por último dispositivo de vacío+IPDE-5/alprostadil tópico. De esta forma, con todas estas combinaciones, consigue una tasa de respuesta global del 90-95% de todos sus pacientes con DE, quedando para el resto la opción del implante de la prótesis de pene.

• David Ralph (University College of London Hospital, ESSM president) hizo una breve exposición de casos “desesperados” de DE, recordando que para todos ellos, como punto final siempre existirá la opción de la prótesis de pene cuando fallan el resto de alternativas, con excelentes tasas de satisfacción.
• Yacob Reisman (Amstelland Hospital, Amstelveen, Holanda) hizo un amplio repaso a la relación entre las diversas formas de patología prostática y disfunción sexual. Comenzó por la relación entre la STUI/LUTS y la DE, siendo la STUI el predictor más fuerte del riesgo de DE (OR=8.9), por delante de la diabetes mellitus, la enfermedad cardiaca o la HTA. Un 56-82% de todos los pacientes con STUI padecen DE, por tanto, estamos obligados a investigar su existencia en los pacientes que consultan por sintomatología urinaria. La fisiopatología de esta asociación no es bien conocida, entre las teorías existentes se han citado la activación de la vía Rho-kinasa, la arteriosclerosis pélvica, la hiperactivación simpática y la disminución de la vía del GMPc-NO, produciendo todo ello una alteración en la funcionalidad del músculo liso, del endotelio y de los terminales nerviosos, conduciendo a una situación de insuficiencia arterial e hipoxia tisular que generaría la STUI y la DE. De esta forma, se ha citado también una asociación entre el síndrome metabólico, la STUI y la DE, por el mecanismo fisiopatológico anteriormente descrito.

Seguidamente se describió la relación existente entre los diferentes tratamientos para la STUI y la disfunción sexual, tanto con los distintos tratamientos médicos (alfa-bloq, 5-ARI o combinación de ambos) como quirúrgicos (RTUp, láser prostático, adenomectomía). En este sentido recordó la mejoría tanto en la STUI como en la DE que aporta el tratamiento con tadalafilo 5mg diario y el posible beneficio terapéutico adicional para la STUI de la asociación alfa-bloq+tadalafilo 5mg diario (Yan H. et al JSM 2014).

En cuanto a la disfunción eyaculatoria, recordó el papel de Alfuzosina como alfa bloqueante con menores tasas de eyaculación retrógrada. Para la eyaculación retrógrada post RTUp, defendió el tratamiento médico con distintos simpaticomiméticos y parasimpaticolíticos como imipramina, pseudoefedrina, oxitocina intranasal, bupropion o ciproheptadina. En caso de fracaso con estos fármacos sugirió la inyección endoscópica de 0.5mg de colágeno a nivel del cuello vesical, siendo este efecto transitorio y durando según describió unos 6 meses.

Pasó posteriormente a describir la relación entre disfunción sexual y los distintos tratamientos para el cáncer de próstata, citando expresamente la pérdida de longitud del pene tras prostatectomía radical y el posible papel protector de las técnicas de preservación nerviosa y del tratamiento postquirúrgico precoz con IPDE-5 diario

• Dimitris Hatzichristou (Aristotle University, Tesalónica, Grecia) abordó el escenario clínico del paciente con DE y eyaculación precoz (EP), dos patologías que aunque coexisten con frecuencia, en ocasiones pueden ser confundidas la una con la otra, tanto por el paciente como por el urólogo. El temor y la ansiedad a eyacular prematuramente puede aparecer en los pacientes con DE. En éstos pacientes, se debe tratar siempre de forma primaria la DE. Sólo si tras resolver las malas erecciones persisten los síntomas de eyaculación prematura, debe comenzarse entonces con tto específico para EP (ISRS, dapoxetina, anestésicos tópicos).