SELECCIÓN DE LOS CONTENIDOS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES DE ANDROLOGÍA DEL EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY (EAU) ANNUAL CONGRESS. MUNICH 11-15 MARZO 2016

Durante el pasado congreso europeo celebrado en Múnich (11 - 15 de Marzo) hubo dos sesiones andrológicas.

La primera de ellas se celebró el día 12 de Marzo titulada ANDROLOGÍA : HOY Y MAÑANA.
Fue una reunión entre la Sección de Andrología de la EAU y la Academia Europea de Urología.
El fin de la misma era actualizar los temas más interesantes e identificar las pautas para un trabajo futuro en común.
Las presentaciones ofrecieron una actualización en diversos temas como la utilidad de la  genética en la infertilidad y el tratamiento de la azoospermia. Diferentes aspectos del papel de la infertilidad y el hipogonadismo como cofactores de morbilidad y mortalidad en el varón. Todos estos temas fueron expuestos por expertos internacionales.
La sesión se completó con la exposición sobre tratamiento médico y quirúrgico de la disfunción eréctil, el tratamiento local de la enfermedad de Peyronie y las indicaciones de la robótica en la cirugía andrológica.

Las presentaciones fueron las siguientes:

Bienvenida e introducción: Dos organizaciones, un tema (Dra. Kraus - Italia)

La Dra. Kraus (Florencia) en la introducción habló de la Academia Europea de Andrología. Fundada en 1992 y que establece como sus fines el aumento científico en la andrología estableciendo centros de acreditación en la práctica clínica andrológica. Hay un total de 25 centros de entrenamiento (23 europeos, 1 USA, 1 Egipto). La estancia en estos centros es de 18 meses con un examen final de acreditación.
Otras iniciativas serían realizar nuevas directrices en la planificación de los diferentes temas andrológicos a lo largo del 2016.

Morbilidad y mortalidad en infertilidad e hipogonadismo

2.1 Infertilidad como marcador de morbilidad y mortalidad (Dr. Giwercman- Suecia)

Estadísticamente se ha detectado una mayor probabilidad de padecer cáncer de testículo en varones que consultan por problemas de fertilidad.
La deficiencia de testosterona, asociada a oligospermia, es más frecuente en varones con menor esperanza de vida.
El síndrome metabólico es más frecuente y tienen un IBM mayor ajustado por edad.
Todos estos factores hacen presentar a la infertilidad como un marcador de salud.

2.2 Hipogonadismo como marcador de mortalidad y morbilidad (Dra. Dinkelman-Holanda)

El hipogonadismo tardío se asocia al síndrome metabólico, obesidad y factores de riesgo cardiovasculares. Existe una mayor tasa de mortalidad en varones con niveles más bajos de testosterona y los eventos cardiovasculares son más frecuentes. La mortalidad cardiovascular es 2 veces más frecuente en los casos de déficit tardío de testosterona comparado con los varones eugonadales. El tratamiento sustitutivo con testosterona mejora la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Presentó un artículo del New England Journal of Medicine (Febrero 2016) donde se valora los efectos de la testosterona en varones añosos y concluye que existe un efecto beneficioso de la terapia sustitutiva con testosterona en la enfermedad cardiovascular y la diabetes, sin riesgos mayores de eventos cardiovasculares.

Optimización del tratamiento de la azoospermia: Un problema de pareja

Refertilización y recuperación espermática: Actualización y mejoras de futuro (Dr. Minhas - Gran Bretaña)

En relación a la azoospermia no obstructiva habló sobre el consejo al paciente, los tipos de procedimientos y el “timing”. La utilización de espermatozoides en fresco o congelados, la realización de la varicocelectomía, así como la manipulación hormonal y el tratamiento empírico previo a la microTESE fueron otras consideraciones.
Presentó una revisión muy interesante sobre los factores predictivos del éxito en la extracción de espermatozoides por microTESE: Niveles de FSH, inhibina B en semen, volumen testicular, factores genéticos, síndrome de Klinefelter, edad, presencia de varicocele o criptorquidia. La criptorquidia no es un factor predictivo y la varicocelectomia mejora la tasa de éxito de la microTESE.
Entre los factores genéticos las microdelecciones del cromosoma Y predicen tasas de éxito. Varones con AZFc tiene mayor éxito. AZFa o b tiene baja probabilidad.
Revisó los grados de recomendación de las guías clínicas para estos casos.
Comentó  el valor del “ mapping” testicular en los casos de azoospermias no obstructivas.
Comparó las distintas técnicas de recuperación espermática en los casos de azoospermias no obstructivas. La microTESE es 1.5 veces más fiable en recuperación espermática comparada con la TESE y ésta 2 veces más eficaz que la TESA.
En los pacientes con síndrome de Klinefelter se debería considerar la realización de micro TESE tan pronto como sea posible para criopreservación y la opción de posterior ICSI.
Después de realizar la microTESE en las azoospermia no obstructivas se aprecia una disminución temporal de los niveles de testosterona.
El tratamiento empírico es recomendable en los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico. En los casos idiopáticos están indicados los tratamientos con antioxidantes. Son efectivos y la tasa de éxito fluctúa del 10 al 31%. Existe una más baja incidencia de fragmentación del DNA en los pacientes tratados con antioxidantes.
La vitamina C tiene un efecto adyuvante en la recuperación, en la calidad y cantidad de los espermatozoides tras la varicocelectomía.
HCG, hMG, rhFSH son tratamientos disponibles y aprobados por la FDA en casos de fertilidad secundaría a deficiencia de gonadotrofinas, así como los agonistas dopaminérgicos en los casos de hiperprolactinemias. Clomifeno y los inhibidores de la aromatasa no están  indicados.
Finalmente algunos autores recomiendan el uso de estrógenos como moduladores antioxidantes de la fertilidad.

Aspectos de un especialista en la reproducción (Dr. Tournaye- Francia).

Matiza que en el manejo de los problemas de fertilidad se deberían intervenir un especialista en andrología y otro en reproducción.
Revisa un metaanálisis que compara mTESE, TESE y TESA en azoospermia no obstructiva. Concluye que los procedimientos en el laboratorio marcan la diferencia.

¿La genética mejora el manejo de la infertilidad de la pareja? (Dra. Krausz - Italia).

En esta conferencia se realizó una interesante puesta al día en el manejo genético de las parejas infértiles.

Se deberían de hacer test genéticos en varones infértiles porque las anomalías genéticas son relativamente frecuentes, están presentes en el 25% de los azoospérmicos (47 XXY, AZF delecciones, CBAVD, sde Kallman y otros hipogonadismos) y en un 10% de los oligospermicos (anomalías estructurales cromosómicas, delecciones AZF). La relevancia de estos datos sería evitar tratamientos médicos o quirúrgicos innecesarios.
Existen factores genéticos como delecciones AZFc o mutaciones TEX 15 que causan depleción progresiva en el epitelio germinal. En estos casos una criopreservación espermática en edades precoces sería útil.
Por otra parte, el diagnóstico de esos síndromes podría tener consecuencias en el estado de salud general pudiendo prevenir problemas futuros. Y en otros casos, como en los hipogonadismos hipogonadotropicos podrían establecer la selección embrionaria con el diagnóstico prenatal genético.
Un 16% de azoospérmicos tiene alteraciones del cariotipo, un 0.4% de la población general. El 9% de los oligospermicos severos y el 4% de los moderados presentan alteraciones estructurales (inversiones, translocaciones). Esto podría tener consecuencias sobre la descendencia por lo que se podría plantear el diagnóstico prenatal preimplantacional.
Un 50% de los fracasos testiculares primarios son idiopáticos. Existen más de 1500 genes involucrados en la espermatogénesis. Se desconocen todavía anomalías genéticas y la interacción con el medio ambiente.
Datos epidemiológicos confirman mayor incidencia de morbilidad y más baja expectativa de vida en varones infértiles.
Se están desarrollando nuevos test genéticos pre TESE con potenciales consecuencias en la valoración de la salud general.
Las variantes genéticas pueden influir en el efecto de los tratamiento farmacológicos y en terapias personalizadas.

“Highlights” en el tratamiento de la función sexual

Nuevos fármacos (Dr. Fusco - Italia)

Se está investigando en 3 campos:
1. Mejorar la selectividad y eficacia de los inhibidores PDE 5.
2. Desarrollar nuevas drogas con nuevas dianas (central y periférica).
3. Desarrollo de terapias génicas.
Entre los nuevos iPDE5 están el Udenafilo, Miroadenafilo y Lodenafilo (todos en fase III) y el SLx-2101 (en fase II).
Otras dianas a nivel central, se estudia la vía de la melanocortina. A  nivel periférico, la estimulación de la relajación del músculo liso (vía guanilato ciclada, monóxido de carbono, H2S, canales Maxi K- Andolast está en fase III) o en la inhibición de la contracción músculo liso (vía Rho-Kinasa).
En relación a la eyaculación precoz se están desarrollando nuevas terapias: Silodoxina, toxina A botulínica, DA-8031 y la resiniferataxina

Terapia quirúrgica (Dr. Ralph - Gran Bretaña)

Presentó una revisión del tratamiento quirúrgico de la disfunción eréctil haciendo especial mención a la técnica “no touch” para disminuir el riesgo de infección en prótesis peneanas hidráulicas al 0.46%. Revisó los microorganismos más frecuentes en estas situaciones.
Sobre la colocación del reservorio comentó las distintas modalidades, vía retropúbica, por vía abierta y la vía eutópica.
Finalmente revisó las técnicas de incurvación peneana ya conocidas.

Elongación peneana: ¿Métodos conservadores de realización? (Dr. Betolucci-Italia)

Entre los tratamientos conservadores los sistemas de tracción tiene una eficacia sostenida por evidencia científica consiguiendo elongaciones entre 1.5-2.5 cm, sin modificación del grosor peneano. Estos dispositivos pueden ser propuestos como primera opción de tratamiento.
Los tratamientos quirúrgicos tienen una alta tasa de complicaciones y se deben de realizar en centros especializados.

6.Temas calientes en andrología:  Nuevos desarrollos, noticias de última hora.

6.1 Sexualidad en adolescentes con enfermedades urológicas congénitas (Dr. Wood - Gran Bretaña).

Realizó una revisión de las patologías más frecuentes: Estados intersexuales, espina bífida, hipospadias, incurvación, extrofia vesical., etc.
Matizó que esta situación requiere una valoración multidisciplinar (ginecología, endocrinología, psicología, urología).

6.2 Colagenasa en enfermedad de Peyronie (Dr. P. Verze)

Inició con una referencia histórica de la colagenasa e hizo una actualización de los estudios principales realizados.
Centra su indicación en placas no calcificadas, de más de un año de evolución, localizadas en región dorsal y con curvaturas menores de 60º.
Consigue una mejoría de la curvatura de 34% vs 15% en placebo.

6.3 Robótica en cirugía andrológica (Dr. Elzanaty).

Las indicaciones de cirugía robótica en andrología son limitadas. Principalmente la vasovasostomía, TESE, varicocele y la denervación. La varicocelectomia microquirúrgica es el gold estándar.

La segunda sesión andrológica, titulada ANDROLOGY UPDATE 2016, fue el día 13 de Marzo. El objetivo de la misma fue actualizar los gold estándar, controversias y futuros desarrollos dentro de la andrología. Incluye recomendaciones clínicas en el manejo de la disfunción eréctil, Peyronie, hipogonadismo e infertilidad.

Las presentaciones fueron las siguientes:

From bench to bed: Do our ideas on sexual dysfunction research reach our patient? (Dr. Albersen - Bélgica).

Habló de la búsqueda de ideas y de cómo se desarrollan hasta llegar a ser útiles en la práctica clínica diaria.
En relación a la disfunción eréctil indicó que existe una alta tasa de abandonos en el uso de iPDE5 (efectos adversos, pérdida de eficacia) hasta en un 38% de pacientes. Esto justifica la búsqueda de nuevas moléculas: Dianas centrales (D2 receptores, D4 receptores, receptores de oxitocina, receptores melanocortina, 5HT receptores, glutamina) y dianas periféricas (NO, sGC, eNOS, canales de potasio, histamina).

En medicina regenerativa expuso los avances en terapia génica, terapia celular y ondas de choque. En terapia celular mencionó las inyecciones de células mononucleares o de adipocitos en pacientes con disfunción eréctil secundaria a prostatectomia radical. Son estudios con eficacia cuestionable y sobre los que no se pueden establecer todavía conclusiones. Y necesita estudios posteriores en fase II.
Presentó los 4 estudios publicados en el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad. Uno de ellos con tasas de abandono del 43% y en otros dos en los que no se reflejan mejoras significativas en IIEF. Concluye que los mecanismos de acción no están muy bien comprendidos y se necesita más amplios estudios multicéntricos y el desarrollo de nuevos protocolos.

Erectile dysfunction treatment choice after radical prostatectomy: How to choose the right method for the right patient ( Dr. Gandaglia - Italia).

Repasó la fisiopatología y comentó que el tratamiento de la disfunción eréctil debe de comenzar antes de la cirugía con una información exhaustiva al paciente. La finalidad debe de ser mejorar la oxigenación de los cuerpos cavernosos, preservar la función endotelial y prevenir los cambios estructurales en el músculo liso. Los iPDE5 representan la primera línea de tratamiento y es la estrategia más frecuente utilizada (reduce la hipoxia, la apoptosis y la fibrosis, previene la disfunción venooclusiva y promueve la neuroprotección). Comentó los 6 últimos estudios publicados al respecto con resultados muy dispares.
Existen todavía dudas en el “timing” de la administración del fármaco, oral o a demanda. Los plazos de seguimiento son cortos, no está clara la duración del tratamiento ni el tipo de iPDE 5 a administrar. Por otra parte, los criterios de selección no son homogéneos.
El uso precoz de dispositivos de vacío permite mantener la longitud peneana y relaciones sexuales más precoces.
Las inyecciones intracavernosas se plantean como 2ª línea de tratamiento.
La implantación de prótesis de pene tiene una baja tasa de complicaciones. El momento para la colocación no está claro: ¿Precoz o diferida?.

Peyronies disease-what is the optimal management? (Dr. Zacharakis-Gran Bretaña).

Repasó la epidemiología y etiopatogenia de la enfermedad, así como las diferentes alternativas terapéuticas. La indicación quirúrgica sería en enfermedad establecida  (más de 6 meses), deformidad sin dolor, imposibilidad de coito, fracaso de terapia conservadora, placa calcificada extensa o deseos de resultados más rápidos.
Revisó las distintas técnicas quirúrgicas (Nesbit, Yachia, Lue, Duckett..) y remarco la importancia de realizar rehabilitación postcirugía (masaje, alargamientos, iPDE5 y extensor peneano).

Hypogonadism: Where do we stand in 2016? (Dr. Arver - Suecia).

Matizó el diagnostico clínico y de laboratorio. Repasó el tratamiento con testosterona.

How do I do it: Diagnosis of male infertility? (Dr. Kopa - Hungría)

El diagnóstico de la infertilidad en el varón ha mejorando consiguiendo disminuir los casos de etiología idiopática. Una historia clínica detallada, detectando factores de estilo de vida, examen físico y analítico de semen acompañados de técnicas de imagen y test genéticos han conseguido una mejor aproximación al problema. Recientemente se han desarrollado test de funcionalidad espermática y marcadores bioquímicos seminales que han conducido a una evaluación más precisa del varón infértil.
Comentó el riesgo de muerte en relación al status de la calidad del semen y las causas de infertilidad masculina (30-40% son idiopáticas).
Subrayó la contraindicación del tratamiento con testosterona en pacientes infértiles.
Revisó las pruebas diagnósticas y la importancia del estudio genético.
Existe una mejoría en las herramientas diagnósticas pero sin avances importantes en la terapia. En este sentido remarcar las varicocelectomía microquirúrgica y la recuperación microquirúrgica espermática (microTESE).

Cancer and preservation of fertility ( Dr.Fode – Dinamarca).

Habló de la importancia de la preservación de la fertilidad en pacientes diagnosticados de cáncer comentando las distintas estrategias de extracción de esperma previo a criopreservación.
El pretratamiento en estas situaciones está justificado por la afectación del semen por la propia enfermedad tumoral y por otros factores añadidos (estado hipermetabólico, alteraciones hormonales, citoquinas). Por otra parte la toxicidad de la quimioterapia daña tanto a las espermatogonias tipo A como B.
La radioterapia afecta a la maduración de las células espermáticas (disminuye motilidad, altera morfología, daña la integridad del ADN).
Entre las estrategias para la preservación comentó como más novedoso los estudios a nivel experimental de implante de espermatogonias y tejido testicular (autotrasplante y xenotrasplante). Se ha probado in vitro y en animales pero no es una técnica adecuada actualmente para humanos.

Juan Vicente García Cardoso
Jefe Asociado
Servicio de Urología. Unidad de Andrología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
jvgarcia@fjd.es

El LXXXI Congreso Nacional de Urología, celebrado los días 15-18 de Junio de 2016 en Toledo, incluyó en su programa científico 1 conferencia, 2 mesas redondas 1 curso de adiestramiento y 2 sesiones de pósters relacionados con la andrología.
Recogemos en este Congress Report lo más destacado del congreso respecto a la Andrología

Curso de Adiestramiento: Fertilidad y esterilidad. Factor masculino
Director: Natalio Cruz Navarro /
Profesores: Saturnino Lujan, Carlos Balmori, Carlos Simón Rodriguez

Interesante curso de adiestramiento con gran expectación entre los asistentes que  llenaron la sala, demostrando el creciente interés que este campo despierta entre la urología nacional.
Tras una introducción a la fisiología reproductiva por parte del Dr. Carlos Simón, con especial hincapié en la afectación reproductiva por las enfermedades endocrinas pero sobretodo paracrinas del testículo, repasó las causas de azoospermia, dividiéndolas en mecánicas/no mecánicas y reversibles/no reversibles. También definió la infertilidad como una “enfermedad compleja de etiopatogenia desconocida”. Para finalizar la introducción al curso se puso sobre la mesa el papel del urólogo como un nuevo paradigma en el campo de la esterilidad, como medio para mejorar al varón y al semen, con la finalidad de obtener un mejor gameto.

Por su parte el Dr. Saturnino Luján habló del manejo médico-quirúrgico del varón infértil. Comentó el papel del tratamiento conservador en casos de oligoastenospermia idiopática (40% de casos), hablando de las controversias actuales en las modificaciones del estilo de vida y el uso de antioxidantes, exponiendo la baja evidencia que la literatura aporta a estas medidas. Respecto a los trastornos del eje hipotálamo- hipofisario insistió en la idea de contraindicar el tratamiento con testosterona en un paciente con alteración del seminograma, por el feedback negativo que este tratamiento tiene sobre la espermatogénesis, posicionándose a favor del tratamiento con FSH y HCG exógenas en aquellos casos con hipogonadismo hipoganotropo y deseos genésicos. En relación con el controvertido varicocele mencionó las indicaciones para su tratamiento quirúrgico, decantándose por la técnica microquirúrgica. También abordó el tratamiento de la azoospermia obstructiva, destacando que hasta el 6% de los vasectomizados se arrepentirán en algún momento. Para este grupo de pacientes planteó la vaso-vasostomía en aquellos casos con buen pronóstico y recomendó la técnica microquirúrgica para mejorar resultados. Respecto a la azoospermia no obstructiva planteó la selección de pacientes de cara a plantear microTESE (casos con FSH  > 7.5mUI/ml y volumen testicular bajo) y TESE  (FSH  < 7.5mUI/ml y volumen testicular > 4.5cc).

El Dr. Carlos Balmori presentó el tema de OAT, resaltando la idea de que se necesita una buena calidad espermática para un embarazo de éxito. Asímismo, estableció un paralelismo muy gráfico entre el proceso de selección natural del espermatozoide en su ascenso fisiológico para la fecundación y las diferentes técnicas del laboratorio de reproducción asistida. También comentó las diferentes técnicas  para valorar la fragmentación del ADN y las perspectivas de futuro de la misma. Para finalizar su intervención, el Dr. Balmori comentó la necesidad de un estudio especializado por el urologo-andrólogo, que tiene que ir más allá del seminograma convencional, ya que solo con esta herramienta no podemos diferenciar entre el varón fértil y el infértil. También resaltó el papel del urólogo en la toma de decisiones y recomendación del tipo de técnica de reproducción asistida a utilizar.

Conferencia: Alprostadilo crema en el tratamiento de la disfunción eréctil
Moderador: N. Cruz
Ponente: I. Moncada

El Dr. Moncada comentó el uso del alprostadilo tópico tras un año de experiencia con el mismo en la farmacopea urológica, destacándolo como un fármaco eficaz, como opción de primera línea en aquellos pacientes con disfunción eréctil de inicio reciente e intensidad leve/moderada, con una rapidez de acción que permite mejorar la espontaneidad de la relación sexual y con un claro perfil de paciente, como sería el paciente “naive” con un cuadro de carácter leve/ moderado, pacientes polimedicados en los que queremos evitar interacciones medicamentosas o pacientes con lesión medular. Destacó la importancia de instruir al paciente en la administración del fármaco para mejorar su eficacia y planteó un nuevo escenario de uso, derivado de la experiencia clínica adquirida, que sería el tratamiento combinado con I5PD en pacientes en los que el inhibidor solo no fuera suficiente.

Mesa redonda: Secuelas sexuales secundarias al tratamiento del cáncer de próstata
Moderador: J. Romero
Ponentes: E. García Cruz, J.I. Martínez-Salamanca

Interesante mesa redonda sobre la rehabilitación sexual post.prostatectomía radical. Se introdujo el tema por parte del Dr. J. Romero, quien comenzó diferenciando el concepto de rehabilitación, entendido como la capacidad de recuperar la función previa al problema y el tratamiento como tal, que implica permitir al paciente tener función eréctil. Destacó la importancia de la función peneana previa y la edad del paciente y enumeró los problemas que el tratamiento del cáncer de próstata supone a nivel sexual: DE, cambios en forma y tamaño del pene, disfunción orgásmica, alteraciones psicosexuales, hipogonadismo,etc.
Posteriormente se estableció un cara a cara a favor de la RHB ( Dr. G. Cruz)  y en contra de RHB ( Dr. Mtnez Salamanca).

El Dr. G. Cruz comentó las opciones para rehabilitar al paciente, fundamentalmente los I5PD y los Vaccum. Destacó que la RHB, según el estudio REACTT, disminuye la atrofia del pene. Asimismo, indicó que hasta un 80% de los urólogos  usan la RHB post-prostatectomía en algún tipo.

Por su parte, el Dr. Mtnez Salamanca se posicionó en contra de la RHB,  defendiendo el tratamiento como mejor opción, ya que en su opinión, las herramientas para la RHB son las mismas que para el tratamiento. También planteó que, a diferencia de lo que ocurre en modelos animales, la fibrosis y apoptosis no están presentes en el modelo humano, por lo que la RHB no tendría sentido.

Tras ambas intervenciones se inició un animado debate, con parte de la mesa posicionada a favor y parte en contra de la RHB en estos pacientes, concluyendo finalmente que al urólogo le cuesta iniciar la RHB y que no hay una sólida evidencia que apoye la recomendación de la RHB.

Mesa redonda: Traumatismos de pene. ¿Manejo conservador o tratamiento inmediato?
Moderador: J. Portillo
Ponente: J.M. Martínez Jabaloyas

El Dr. JM Mtnez Jabaloyas presentó los traumatismos más frecuentes de pene, con especial interés en la fractura de cuerpos cavernosos. Respecto a esta fractura indicó que su causa más frecuente es el trauma durante el coito, en los países occidentales, y el Taqaandan en Irán, de donde procede la mayor serie de fracturas de c. Cavernosos publicada. Tras comentar la triada clásica de chasquido, dolor y pérdida inmediata de la erección, remarcó que hasta el 14% de los casos asocian lesión uretral, que se manifiesta como uretrorragia y precisa de uretrografía en el proceso diagnóstico. Respecto a la ecografía como complemento al diagnóstico indicó los hallazgos más frecuentes ( discontinuidad albugínea, hematoma subcutáneo y perialbugíneo y discontinuidad de la fascia de Buck) y resaltó el diagnóstico diferencial con la rotura de vena dorsal, el sangrado del dartos y la rotura de arteria del pene, como “falsas” roturas.

Respecto al tratamiento indicó que el manejo conservador (AINEs, vendaje, s. vesical y antibióticos) tiene una tasa de complicaciones 4 veces superior al tratamiento quirúrgico inmediato, y resaltó que podría estar indicado ante la negativa del paciente a la cirugía o alta sospecha de “falsa” fractura. Respecto a la cirugía se decantó por el abordaje coronal más degloving, como mejor acceso para localizar la rotura.
En relación a otros tipos de traumas peneanos destacó las amputaciones, por automutilaciones en pacientes psiquiatricos y agresiones o rituales. Para estos casos recomendó el reimplante microquirúrgico inmediato (<18h) por equipos especializados. Como perspectiva de futuro comentó los primeros avances de trasplante de pene, con 3 casos descritos en Sudáfrica y EEUU.

Sesión de comunicaciones
Se presentaron 18 comunicaciones en 2 sesiones específicas de andrología y fertilidad, destacando las siguientes:
-    Rehabilitación cardíaca y disfunción eréctil, que suscitó un importante debate entre los asistentes.
-    Ondas de choque en el tratamiento de la disfunción eréctil, donde se planteó desde la mesa, la necesidad de elaborar un documento de recomendaciones por parte de la AEU para su uso, dada la controversia de la literatura respecto a tiempo de tratamiento, resultados y paciente tipo.
-    Seguridad prostática y uso de la testosterona: importancia de perder el miedo a su uso, resaltando la necesidad de una adeucada indicación y un estricto control del tratamiento mediante la monitorización de los efectos secundarios y analiticamente con PSA y T  en las diferentes revisiones del paciente.
-    Hipovitaminanosis D e hipogonadismo, con interesantes aportes.

Carlos Martínez Sanchiz.
cmsanchiz@hotmail.com

Este 18 Congreso de la ESSM ha tenido lugar en el Palacio de Congresos de la ciudad de MADRID entre los días 4 al 6 de febrero de 2016 con una asistencia de casi 1.200 congresistas de 76 países siendo los 10 con más representantes : Italia, España, Reino Unido, Turquía, Portugal, Holanda, Dinamarca, Francia, Alemania y Estados Unidos de América.
Mesa Redonda ASESA-SPA
El grupo de trabajo de Andrología de la AEU y la Asociación Española de Medicina Sexual (ASESA) junto con la Sociedad Portuguesa de Andrología realizaron de manera conjunta esta mesa redonda en la que participaron los Presidentes de ambas sociedades científicas.
En la mesa redonda programada por los Dres. Ana Puigvert y Dr. P. Vandeira se trataron temas andrológicos diversos tales como las ondas de choque en la DE, la disfunción eréctil y su tratamiento farmacológico, la disfunción sexual femenina, la eyaculación precoz, finasteride y disfunción eréctil, urgencias andrológicas, investigación básica y su relación con la clinica y novedades en Peyronie.
Vamos a comentar solo alguno de los temas tratados : La disfunción eréctil y su tratamiento fue moderada por los Dres. Ana Segura y Pepe Cardoso en la cual se revisaron las distintas alternativas de tratamiento farmacológico haciendo enfásis en los resultados del último fármaco comercializado : Virirec 3 mg crema y los peores resultados obtenidos en la práctica clínica comparado con los ensayos clínicos de sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo y avanafilo.
El Dr. Eduard García Cruz del Hospital Clinic de Barcelona presentó el tema del Síndrome post-finasteride indicando que se refiere a un grupo de pacientes que presentan efectos adversos que no desaparecen pese a haber abandonado el tratamiento.
Finasteride tiene 2 indicaciones de tratamiento a largo plazo : la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la alopecia androgenética masculina. Lleva en nuestro mercado español aproximadamente 23 años para la HBP a una dosis de 5 mg diarios y unos 18 años con la indicación de alopecia androgénica a una dosis de 1 mg diario.
Los efectos adversos con finasteride 1 mg tras 1 año de tratamiento en el ensayo clinico fase III de registro en un grupo de 945 pacientes son fundamentalmente : disminución de la líbido, disfunción eréctil, disminución del volumen del eyaculado y abandonos de tratamiento por efectos adversos relacionados con la esfera sexual y en los siguientes porcentajes :  1,8%, 1,3%, 0,8% y 1,2% respectivamente.
Los efectos adversos a largo plazo con finasteride 5 mg durante el primer año de tratamiento y los siguientes años 2, 3 y 4 años de seguimiento comparado con placebo son los siguientes : impotencia, disminución de la líbido, disminución del volumen de eyaculado, alteración de la eyaculación, aumento de las mamas, mastodinia y rash cutáneo.
Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo

La FDA (Food and Drug Administration) de EEUU tras la aparición de casos esporádicos de permanencia de estos síntomas tras el cese del tratamiento, realizó un registro entre 1998 y 2011 en la dosis de 1 mg diario de los casos notificados y fueron 59 casos de efectos adversos en la esfera sexual con una duración superior a 3 meses tras la suspensión del fármaco. Se realizó una modificación en ficha técnica por la FDA.
El Dr. García Cruz propone una recogida de casos en nuestros pacientes realizando de manera proactiva preguntas a aquellos que están en tratamiento con finasteride en el momento actual utilizando una herramienta informática (survey monkey) para ver la entidad que puede tener el síndrome post- finasteride.
En último lugar se presentó por la Dra. Alejandra Egui Rojo del Hospital de Fuenlabrada (Madrid) el Protocolo de utilización con las colagenasas de Clostridium histolyticum (AUX-1 y AUX-2) purificadas en la Enfermedad de Peyronie (EP) con curvatura dorsal, no debiendo utilizarse en curvatura ventral ni en deformidades en reloj de arena que afecten la cara ventral peneana.
Aspectos generales clave para su correcta utilización :
1)    Necesita ser conservado en en refrigerador el polvo liofilizado entre 2-8 ºC y posteriormente hay que dejarlo a la temperatura ambiente durante un minimo de 15 minutos y un máximo de 60 minutos.
2)    La torta de polvo liofilizado debe estar intacta y ser de color blanco.
3)    Tras retirar las tapas de plástico y limpiando con alcohol estéril, se debe usar únicamente el disolvente para la reconstitución y este disolvente contiene calcio, que es necesario para la actividad de Xiapex.
4)    Utilizando una jeringa con graduación de 0,01 ml y una aguja de calibre 26 ó 27 y de 12-13 mm extraiga un volumen de 0,39 ml del disolvente suministrado.
5)    Inyectar el disolvente lentamente contra la pared del vial que contiene el polvo liofilizado de Xiapex. No se debe utilizar si se observan particulas opacas y en último lugar.
6)    La solución reconstituida puede dejarse a temperatura ambiente durante 1 hora como máximo o refrigerada entre 2 ºC y 8 ºC durante un maximo de 4 horas antes de la administración.
Revisó cuales son los objetivos del tratamiento conservador en la EP : frenar el crecimiento de la placa, frenar o recuperar la pérdida de longitud peneana, reducir la curvatura y mejorar la función sexual y repasó las Directrices de EAU de los pacientes candidatos a un tratamiento conservador : evolución de la enfermedad menor de 12 meses, deformidad progresiva, erecciones dolorosas y aquellos no interesados en el tratamiento quirúrgico.
Asimismo realizó una revisión de los ensayos clínicos fase IIb, los 2 ensayos de registro IMPRESS I y II y la fase de extensión abierta. Todos ellos han sido estudios prospectivos, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo.

Los objetivos del ensayo fase II B que incluyó 147 pacientes era determinar la eficacia y seguridad de las CCh (Colagenasas Clostridium histolyticum) valorando la eficacia por el cambio en la curvatura peneana respecto al valor basal, el cambio en el cuestionario PD-PRO (puntuación de 0 a 16 ) y el cambio en el índice internacional de función eréctil (IIFE) respecto al valor basal y el ciclo de tratamiento consistió en 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre sí 24-72 horas junto con el modelaje peneano.

Los resultados de este ensayo fase II B fueron la mejoría en la incurvación peneana en el grupo de CCh y modelaje peneano de un 29,7% y disminución en la puntuación del cuestionario mencionado previamente comparado con placebo ( solo 11,0%) y comparado con el grupo sin modelaje peneano. No se reportaron efectos adversos graves.
A continuación refirió los resultados del registro del fármaco con los ensayos IMPRESS I y II que fueron prospectivos, doble ciego y aleatorizaron 555 pacientes con enfermedad de Peyronie a los que se administró CCh y 281 pacientes con placebo y el objetivo primario era determinar la eficacia y seguridad del fármaco intralesional y dentro de los objetivos secundarios había uno que podía descomponerse en 3 : a) mejoria de la incurvación, b) mejoria de la molestia del cuestionario PDQ y c) disminucón de la consistencia de la placa.

Los resultados de eficacia fueron similares a la fase IIB : disminución significativa de la curvatura (34 % vs 18% con p<0,0001) y mejoria del cuestionario PDQ (p<0,0037).
Los efectos adversos en frecuencia fueron del 84% con CCh y del 36,3% con placebo y el 79% se resolvieron de manera espontánea en un periodo inferior a 14 dias.
Los efectos adversos graves fueron : 3 roturas de cuerpos cavernosos, 3 hematomas de los cuales uno de ellos precisó drenaje quirúrgico, 1 aspiración y 1 resolución espontánea.
En último lugar presentó los resultados de la fase de extensión abierta que incluyó 347 pacientes valorando la eficacia por medio del cambio en la curvatura y en la puntuación del cuestionario PDQ y cuyos resultados fueron una disminución significativa de la curvatura (de 53º a 34,7º, IC: 95%) con una mejoria del 34,4 % independientemente del grado de incurvación basal y una disminución del cuestionario PDQ en una media de 3,3 puntos y los efectos adversos aparecieron en un 85,3% y la gran mayoria fueron leves y moderados.
El ciclo de tratamiento son 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre si 24-72 horas y el intervalo entre ciclos debe ser de 6 semanas y el modelaje se debe realizar 3 veces al dia durante 6 semanas.

Como conclusión revisó las indicaciones en EP estable, incurvación dorsal y dorso-lateral, la deformidad en reloj de arena y la contraindicación en incurvación ventral y recordó la dosis estandar de 0,58 mg divididas en 4 ciclos de 2 inyecciones cada uno, con un intervalo entre ciclos de 2 semanas y la necesidad absoluta del modelaje acompañante.
Este fármaco fue aprobado por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) en diciembre de 2014 para la indicación de tratamiento de varones adultos con EP con placa palpable y una curvatura como mínimo de 30 º al comienzo del tratamiento.

SESIÓN PODIUM : disfunción sexual masculina
Sesión moderada por los Dres. Markus Margreiter (Austria) y Dr. García Baquero (España) en la cual se presentaron 18 comunicaciones relacionadas con hormonas, eyaculación y próstata.
Destacaría 5 comunicaciones relacionadas con la eyaculación precoz y un metaanálisis de testosterona : la presentada por el Dr. Lin Yang de Jiaoteng University, Xian (China) titulada un método simple para preveer la respuesta a dapoxetina en el tratamiento de la Eyaculación Precoz.
La dapoxetina es el primer fármaco aprobado por la EMA para la EP y revisando los estudios publicados tiene entre un 30-40% de pacientes con mala o parcial respuesta al fármaco.
Utilizando una metodología sencilla en una serie de 202 pacientes : ver si el condón es capaz de prolongar el tiempo de latencia de eyaculación intravaginal (TLEI). Divide los pacientes en 3 grupos : grupo A con condón, grupo B sin condón y grupo C no evaluado, y a todos los pacientes después se les da dapoxetina 30 mg a demanda durante un período de 4 semanas.
Los resultados nos indican que más pacientes del grupo sin condón (74,8%) que del grupo con condón (24,3%) tuvieron buena respuesta al tratamiento con dapoxetina tras 4 semanas de tratamiento.
Como conclusión del estudio, la dapoxetina tiene una mayor probabilidad de ser efectiva en pacientes en los cuales el uso de preservativo no aumenta el TLEI comparado con aquellos en los cuales el condón sí aumenta el TLEI.
Por tanto, preguntando a los pacientes si la utilización de condón aumenta su TLEI podría ser un método simple para predecir una buena respuesta al tratamiento con dapoxetina.
Destacaría la importante serie de casos de eyaculación precoz (202 pacientes) y sin embargo el corto seguimiento de los mismos (solo 1 mes).
La segunda comunicación es la titulada la eficacia y tolerabilidad de dapoxetina y sertralina en el tratamiento de pacientes chinos con eyaculación precoz presentado por el Dr. Lin Yang de Jiao University, Xian (China).
El objetivo del estudio es obtener datos comparativos entre población china y caucásica dado que la mayoría de los ensayos son en población caucásica; utilizando como primera línea de tratamiento sertralina a dosis de 50 mg día durante 1 mes y dapoxetina a dosis de 30 mg diarios aumentando a 60 mg si la respuesta era parcial.
Durante un período de 17 meses se han incluido 117 pacientes con EP y se han asignado aleatoriamente en una proporción 2:1 a dapoxetina 30 mg o sertralina 50 mg diaria durante 1 mes.
Los resultados valorados por medio del TLEI, una impresión clínica global de cambio en la puntuación y los efectos adversos de los dos tratamientos han sido los siguientes :
La eficacia valorada como mucho mejor y mejor ha sido con dapoxetina 36,5% y con sertralina 37,5% y algo de mejoría con dapoxetina 63,5% y con sertralina 71,9%. Los efectos adversos han sido bastante más importantes con sertralina que con dapoxetina y estos son : fatiga 18,8% con sertralina y 3,2% con dapoxetina; somnolencia : 15,6% vs 1,6% y boca seca : 12,5 % vs 0%.
Por tanto dapoxetina se recomienda como tratamiento de primera línea y es el único tratamiento aprobado por la Agencia del Medicamento china para la EP.
Como conclusión, dapoxetina tiene las siguientes ventajas : utilización a demanda, un mejor perfil de seguridad, indicación para la EP por la Agencia China del Medicamento y es especialmente útil en pacientes que requieran en su actividad laboral conducir, pilotar o tener una buena destreza manual.
La tercera comunicación se titula : La prevalencia de la eyaculación precoz y su impacto psicosocial presentado por el Dr. Bang-Ping Jiann de Yang Mig University (Taiwan) presentando una serie de 937 varones taiwaneses entre 20-60 años realizando una encuesta por internet a través de la realización de 4 cuestionarios : cuestionario diagnóstico de eyaculación precoz, cuestionario S.H.I.M., cuestionario de autoestima y cuestionario de depresión y ansiedad obteniendo una prevalencia entre 22 y 30% de EP según los distintos grupos de edad y como conclusión dicen que la EP es un problema prevalente y que tiene un efecto psicosocial negativo y la alta prevalencia de la DE en sujetos con EP.
En cuarto la titulada :  Como afecta la eyaculación precoz a la satisfacción de la vida sexual en los varones con disfunción eréctil valorada por medio del Sexual Health Inventory for Men (S.H.I.M.) presentada por el Dr. Bang-Ping JIann de Yang Ming University (Taiwan) y cuyo objetivo era valorar la utilidad del cuestionario S.H.I.M. en el screening de DE en varones con EP. En este estudio participaron 895 varones con DE, EP o DE y EP entre marzo 2015 y enero 2016 a los que se les pasaba el cuestionario mencionado y únicamente un 20% no tienen DE y un 60% de los varones fueron clasificados con DE leve (entre 17-21 puntos).
Las conclusiones del estudio son 2 : 1) el cuestionario S.H.I.M. no es apropiado para valorar la DE en varones con EP, debido a una puntuación especialmente baja en la pregunta de satisfacción sexual y 2) la coexistencia de EP y DE disminuirá la puntuación total del cuestionario S.H.I.M.
En quinto y  último lugar la comunicación titulada : Suplemento de testosterona y composición corporal : Resultados de un metaanálisis presentada por la Dra. Elisa Maseroli de la Universidad de Florencia (Italia) en la cual analiza la evidencia disponible del efecto de la testosterona sobre el peso, el perímetro abdominal, el indice de masa corporal (IMC), la composición corporal y algunos resultados metabólicos y los compara con un grupo control.
Se analizan 59 ensayos clínicos aleatorizados de los cuales 48 de ellos son controlados con placebo y se incluyen un total de 3.029 pacientes en tratamiento con testosterona y 2.049 controles con una edad media de 62 años, una duración media del ensayo de 8,7 meses, una testosterona basal de 11,6 nmol/L y un IMC de 28,6 (sobrepeso).
El suplemento con testosterona produce : 1)  una reducción de la  grasa y un aumento de la masa muscular (valorando solo los ensayos clinicos aleatorizados), 2) una reducción de la glucemia basal y de la resistencia a la insulina valorado por medio del índice HOMA y 3) produce una mejoría en el colesterol total y los triglicéridos y 4) no tiene efecto sobre el HDL colesterol ni sobre la tensión arterial.
La composición corporal mejora con la utilización de las preparaciones de testosterona transdérmicas y parenterales pero no mejoran con las preparaciones orales.
Como conclusión refiere que “nuestros datos sugieren que el tratamiento con testosterona es capaz de mejorar la composición corporal y el perfil glucometabólico en sujetos jóvenes y con enfermedades metabólicas”.

MASTER LECTURE : TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE TESTOSTERONA EFECTO CARDIOVASCULAR : ¿CUALES SON LAS CONSECUENCIAS EN LA PRÁCTICA DIARIA ?
La sesión estuvo moderada por el Dr. Mario Maggi (Italia) y la presentación fue realizada por el Dr. Wayne Hellström de Tulane University, New Orleans (EE UU) que es el Presidente actual de la ISSM.
Comenzó repasando en que órganos afectan las múltiples funciones de la testosterona incluyendo la piel influyendo en el crecimiento del pelo, la calvicie y la producción de sebo; el hígado produciendo la síntesis de proteínas, los huesos acelerando el crecimiento linear y cerrando las epifisis; los órganos sexuales masculinos interviniendo en el crecimiento del pene, la espermatogénesis y la función y el crecimiento prostático, el cerebro influyendo en la líbido, estado de ánimo y función intelectual; los músculos aumentando su volumen y fuerza; el riñón estimulando la eritropoyesis y la médula ósea estimulando la producción de células madre.

Se presentan los datos de prescripción en EE UU y su importante incremento en los últimos años.

Se presentan las 2 publicaciones relativamente recientes de la asociación entre el tratamiento con testosterona y el aumento de riesgo cardiovascular :
1.    Vigen R, O´Donnell CI y colaboradores titulado : Asociación entre el tratamiento con testosterona con mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en varones con niveles bajos de testosterona publicado en JAMA en Noviembre de 2013 y
2.    Finkle WD, Greenland S y colaboradores titulado : Aumento del riesgo de infarto de miocardio no mortal después de la prescripción de tratamiento con testosterona en varones publicado en Plos One en Enero de 2014

Revisados los 2 articulos, en el estudio de Finkle se incluyen 55.593 prescripciones con un seguimiento de 90 días y una edad media de 54,4 años y el resultado es que los varones a los que se ha prescrito testosterona tiene un mayor porcentaje de infarto de miocardio no mortal en 90 días comparado con el año anterior.
En el estudio de Vigen se incluyen 8.709 pacientes a los cuales se les realiza un seguimiento de 2,3 años y tiene una edad media de 63,4 años y cuyo resultado es que los varones veteranos que tienen una angiografia coronaria y un nivel de testosterona total <= 10,4 nmol/l se asocia la prescripción de testosterona con un aumento del riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
En este estudio de los 8.709 varones veteranos, 1.233 comenzaron con tratamiento sustitutivo con testosterona después de una media de 531 días desde la realización de una angiografía.

Los autores declararon que el tratamiento con testosterona se asociaba a un incremento del 29% en el riesgo de efectos adversos definidos como muerte por cualquier causa y hospitalización por IAM (infarto de miocardio) y ACVA isquémico.

Este estudio ha recibido considerables críticas de los Dres Traish, Guay y Morgenthaler de la Mayo Clinic cuestionando la exactitud de los datos y la veracidad del análisis realizado. De los 1.223 varones que comenzaron con testosterona, 67 fallecieron, 23 tuvieron infartos de miocardio (IM) y 33 ACVA, lo que hace un total de 123 varones, es decir un 10,1 %.
De los 7.486 que no recibieron testosterona, fallecieron 681, 420 tuvieron un infarto de miocardio y 486 tuvieron ACVA , lo que hace un total de 1.587 o un 21,2%.
Estos datos generales implican que la prescripción de testosterona estaba de hecho asociada con una disminución de la probabilidad de tener un resultado adverso. La utilización de un complejo modelo estadístico lleva al resultado opuesto.

Además, en el análisis original fueron excluidos 1.132 varones que se les prescribió testosterona después de un IM o un ACVA. Como estos varones tuvieron un IM o un ACVA antes de la prescripción de testosterona, se podría argumentar que ellos deberían haber sido analizados como parte del brazo sin testosterona. Esta inclusión haría que el porcentaje de eventos en el brazo sin testosterona fuera 31,5%  comparado con el brazo de tratamiento con testosterona  de 10,1%.
La primera pregunta a la que intenta contestar el Dr. Hellstrom en su presentación es :  ¿Está asociado el nivel bajo de testosterona con factores de riesgo cardiovasculares?
Conforme vamos envejeciendo, los niveles de testosterona total y libre van bajando y los niveles bajos de testosterona se asocian a la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipemia. Se demuestra una relación entre los niveles de testoterona bajos y el aumento de enfermedad cardiovascular.
El primer trabajo publicado por Shores y colaboradores que incluyó 858 varones veteranos mayores de 40 años demostró que la mortalidad durante 5 años era mayor en aquellos con nivel de testosterona < 250 ng/ml (<8,7 nmol/l) 34,9 % comparado con aquellos con nivel de testosterona normal 20,1 % con un cociente de probabilidad del 1,88 y una P < 0,001.
En un estudio de fracturas osteoporóticas en varones realizado por Ohlsson y colaboradores que incluyó 2.416 varones entre 69-81 años, se demuestra que los niveles de testosterona total y SHBG están inversamente asociadas con la aparición de eventos cardiovasculares. Los varones en el cuartil de testosterona más alto (T> 550 ng/dl) tuvieron un menor riesgo de eventos cardiovasculares comparado con los varones en los 3 cuartiles restantes (riesgo relativo : 0,7).
La conclusión de este estudio es que los niveles elevados de testosterona predicen un menor riesgo a 5 años de eventos cardiovasculares en los varones mayores.
La segunda pregunta del Dr. Hellstrom : ¿Puede el tratamiento sustitutivo con testosterona disminuir el riesgo cardiometabólico de los varones con hipogonadismo ?
En los diversos estudios publicados, la prevalencia de hipogonadismo en diabéticos oscila entre un 33 y un 50%. En el ensayo clinico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo durante 12 meses publicado por Jones y cols en el cual incluyeron 220 varones con hipogonadismo, DM tipo 2 y síndrome metabólico los resultados fueron que el tratamiento con testosterona mejoró significativamente la resistencia a la insulina, el HDL y LDL colesterol y la lipoproteina A y aumentó la salud sexual con un incremento de 4,8 puntos en el IIFE y el tratamiento sustitutivo no aumentó los eventos cardiovasculares.
Un metaanalisis publicado por Corona, Maseroli y cols en el año 2014 de 75 ensayos controlados con placebo que es el que incluye mayor número de pacientes hasta el momento actual (3.016 varones tratados con testosterona y 2.448 pacientes tratados con placebo durante un periodo de 34 semanas), no se encontró evidencia de aumento de eventos cardiovasculares y tuvo una clara evidencia de mejora del perfil metabólico. La conclusión del metaanalisis de Corona es que la evidencia disponible “no apoya una relación causal entre el tratamiento con testosterona y los eventos adversos cardiovasculares (CV) cuando el hipogonadismo es correctamente diagnosticado y el tratamiento sustitutivo correctamente realizado”.

Un estudio publicado por Baillargeon y cols en el año 2014 que incluye 6.355 pacientes con al menos una inyección de testosterona entre 1997 y 2005 fueron comparados con 19.065 pacientes que no usaron testosterona y el resultado del mismo fue : El tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) no se asoció con un aumento del riesgo de infarto de miocardio (IM) y que en aquellos varones con mayor riesgo de IM, el TST se asoció con un menor riesgo de IM.

La FDA (US Food and Drug Administration) y su comunicación de seguridad de los fármacos de Marzo de 2015 revisó los estudios de Xu y cols (2013) y Corona y cols (2014) notificando sus contradictorios hallazgos y problemas metodológicos y la advertencia del posible aumento de riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular con la utilización de productos de testosterona en aquellos varones con testosterona baja debido a la edad.
En cambio la Agencia Europea del Medicamento (EMA) afirma por consenso que no hay evidencia consistente de un aumento del riesgo de problemas cardíacos con los medicamentos de testosterona en los varones que no producen la hormona (una condición conocida como hipogonadismo).

La Asociación Americana de Endocrinología Clínica y el Colegio Americano de Endocrinología refieren que no hay evidencia convincente de que la testosterona aumente o disminuya el riesgo CV. Se precisan de manera clara ensayos clinicos aleatorizados, prospectivos de gran tamaño con tratamiento con testosterona enfocados en el beneficio y riesgo CV.
La 3ª pregunta : ¿El TST que produce eritrocitosis da lugar a un aumento del riesgo de los eventos de trombosis venosa?
Datos prospectivos de Tsai y cols (2002) del riesgo de aterosclerosis y del estado de salud CV refieren que no hay un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso por aumento de la Hb o el hematocrito.
Un trabajo reciente de Sharma y cols (2015) realizado en varones con hipogonadismo sin IM o enfermedad CV fueron evaluados de eventos CV y mortalidad por cualquier causa. Fueron examinados 83.010 varones con testosterona baja entre 1999 y 2014 y se distribuyeron en 3 grupos : grupo 1 : TST con normalización de la testosterona total ( TT), grupo 2 : TST sin normalización de la TT y grupo 3 : sin TST.
La mortalidad por cualquier causa fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 que en el grupo 3 y la incidencia de IM y ACV fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 menor que en el grupo 3.
La conclusión es que en este estudio observacional con la cohorte de más largo seguimiento de 15 años, la normalización de la TT después del TST reduce de manera significativa la mortalidad por cualquier causa, IM y accidente cerebrovascular.
La publicación de Anderson y cols titulada : el impacto del TST en los IM, ACVA y mortalidad en varones con niveles bajos de testosterona en un sistema sanitario integrado cuyo objetivo era valorar el efecto del TST sobre los eventos cardiovasculares que incluyó 4.736 varones con testosterona baja a los que se puso con TST y con un seguimiento de 3 años para eventos cardiovasculares graves para niveles de testosterona bajos ( < 212 ), normales (212-742) y altos (> 742) y la conclusion del estudio es que aquellos con TST que normalizan sus niveles séricos reducen los eventos CV graves y la muerte a los 3 años de seguimiento, pero tienen un mayor riesgo de ACVA aquellos con niveles elevados de testosterona tras el TST.
Cunningham y colaboradores han publicado los primeros resultados del Testosterone Trial financiado por el NIH para valorar la hipótesis  de que los niveles basales de TT, testosterona libre (TL), estradiol y SHBG estan relacionados con la función física y vitalidad de varones mayores sintomáticos con niveles basales de testosterona bajos. En este estudio participan 12 centros de EE UU y 788 varones sintomáticos mayores de 65 años y con una TT < 275 ng/ml.
La TT y la TL tienen una asociación estadísticamente significativa con el deseo sexual, la función eréctil, y la actividad sexual pero no con la vitalidad y función sexual global.
Como corolario a todo lo anterior, el Dr. Hellstrom presenta los resultados de la Conferencia Internacional de Consenso sobre el déficit de testosterona y su tratamiento que ha dictado 9 resoluciones en el mes de Octubre de 2015 :
1. El Déficit de Testosterona (DT) es una bien definida y significativa patología médica que afecta negativamente a los varones en su sexualidad, reproducción, salud general y calidad de vida.
2. Los signos y sintomas del DT aparecen como resultado de los niveles séricos bajos de testosterona, y podrían beneficiarse de su tratamiento independientemente de la causa responsable.
3. El DT es un problema de Salud Pública global.
4. El tratamiento con testosterona en los varones con DT es sensato, efectivo y basado en la evidencia científica.
5. No hay un umbral de corte en el nivel de testosterona que distinga claramente aquellos que responderán al tratamiento de aquellos que no responderán.
6. No hay base científica para una recomendación basada en la edad en contra del tratamiento con testosterona en los varones adultos.
7. La evidencia actual no soporta el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares con el tratamiento con testosterona.
8. La evidencia actual no apoya el aumento de riesgo de cáncer de próstata con el tratamiento con testosterona.
9. La evidencia científica sugiere mayores iniciativas de investigación para explorar los posibles beneficios del tratamiento con testosterona en la enfermedad cardiometabolica incluida la diabetes.
Vídeo cursos quirúrgicos : DISFUNCIÓN ERÉCTIL E INCONTINENCIA Y ENF.PEYRONIE

En esta parte del congreso se presentaron videos relacionados con cirugía de prótesis de pene, esfínter urinario artificial, enfermedad de Peyronie y RTU en la obstrucción de conducto eyaculador. Entre ellos mencionaré los siguientes :
4A.- Consejos para las complicaciones del tratamiento de la prótesis de pene presentado por el Dr. Egydio (Brasil) donde se explican consejos prácticos para solucionar las complicaciones que se nos pueden presentar en la cirugía de prótesis peneana.
4B. RTU de la obstrucción del conducto eyaculador : monopolar, bipolar o laser holmium presentado por el Dr. Selahittin Cayan de Mersin University (Turquia) en el cual revisa el proceso diagnóstico a seguir con arreglo a las pautas de la EAU del año 2015 y las distintas técnicas de tratamiento con sus fortalezas, debilidades y resultados.
4C. La implantación inmediata de prótesis de pene después del fallo de la derivación en T y la maniobra snake en pacientes con priapismo prolongado del Dr. Zacharakis de St. Peter Andrology Center, London (United Kingdom) en el cual presenta las pruebas diagnósticas a realizar para efectuar un diagnóstico preciso y una extensa serie de 45 casos en un período de 3 años revisando la implantación de prótesis maleables o inflables de manera inmediata o diferida y sus resultados.
4D. La implantación simultánea de cabestrillo y prótesis peneana inflable presentada por el Dr. Agustín Fraile del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) en el cual nos presenta los datos funcionales tras prostatectomia radical en un ensayo clínico (con 120 pacientes) y un estudio prospectivo de 14 centros con unos resultados funcionales dependiendo de la técnica utilizada, PR robótica versus PR laparoscópica respecto a la continencia a los 12 meses oscilando entre 95% y un 83,3% en el ensayo clínico y en el estudio prospectivo que compara PR abierta y PR laparoscópica a los 12 meses entre 20,2 % y un 21,3%.
Nos explica como realizar la selección de los pacientes por medio de una serie de pruebas diagnósticas como el PAD test, uretrocistoscopia y estudio funcional del esfínter y la inexistencia de estudios prospectivos comparativos entre esfínter urinario artificial versus cabestrillo uretral.
Nos presenta el resultado de un estudio de satisfacción con la doble implantación con abordaje transversal escrotal de Mancini y cols en 95 pacientes operados entre 2001-2006 a los cuales se les realizó cirugía de prótesis de pene solo a 31 casos, esfínter artificial solo a 31 casos y doble implante a 33 casos y una serie del Hospital John Hopkins (Baltimore, USA) en la cual en una serie de 55 casos no hay aumento de complicaciones ya sea erosión, infección y fallo mecánico.
Por tanto la conclusión es que la implantación doble de prótesis de pene inflable y cabestrillo es una técnica factible sin más complicaciones que la implantación individual de prótesis de pene o cabestrillo uretral  y es una buena opción de tratamiento en los pacientes sometidos a prostatectomia radical con DE e incontinencia urinaria de esfuerzo moderada y grave.
4E. Corpoplastia utilizando injerto de mucosa oral en enfermedad de Peyronie presentado por el Dr. Alessandro Zucchi de la Universidad de Perugia (Italia) en la que explica cuando realiza la indicación siendo necesaria tener una función eréctil normal y una importante desviación y las ventajas del injerto de mucosa oral y presenta sus buenos resultados con seguimiento a 1 año del procedimiento refiriendo el injerto de mucosa oral como técnica de primera elección de tratamiento.

Juan Vicente García Cardoso
Jefe Asociado
Servicio de Urología. Unidad de Andrología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
jvgarcia@fjd.es