Entre los días 15 y 17 de octubre de 2014, se celebró en el Auditorio AXA de Barcelona el 8º Congreso Europeo de la Asociación Europea de Andrología, el cual ha sido organizado por el Servicio de Andrología de la Fundacio Puigvert. Señalar que es la primera vez que se celebra en nuestro país.

Acudieron al mismo más de 400 personas, la mayor parte extranjeras. El congreso abarcó una amplia visión de la Andrología. Poco se echó en falta. Se presentaron trabajos de investigación básica, endocrinología, psicología, oncología, cirugía andrológica etc.

Dado que las ponencias se hicieron simultáneamente en tres aulas distintas, lo cierto es que ha sido muy dificultoso asistir a todas ellas; no obstante a continuación se hace un resumen del congreso, siendo conscientes de que se pueden obviar algunos trabajos interesantes.

Sesiones Plenarias

Cáncer de Testículo

La Dra. Rajpert De Meyts (Dinamarca), presentó la comunicación oral “Cáncer de testículo: ¿Es un cáncer predeterminado, es decir con un origen genético, o simplemente es impredecible y pueda ser debido a la mala suerte?”

El 90% de los tumores testiculares nacen de células germinales y en pacientes jóvenes, aunque también hay otros tipos como los somáticos (tumor de células de Leydig, linfomas…). La exposición se refiere a los tumores de células germinales. Refiere tres pasos en su patogenia:

1. Una célula pluripotencial (una espermatogonia), tiene una mutación cromosómica
2. En la pubertad estas células comienzan a multiplicarse, proliferan y se transforman en un carcinoma in situ testicular (CIS)
3. El CIS se transforma en un tumor maligno (seminoma o no seminoma)

Respecto a la pregunta inicial, si el origen es genético o adquirido, se han identificado varios genes implicados (DMRT1, KITLG, BAK1, SPRY4) y también factores de riesgo extrínsecos (pesticidas, tabaco, cannabis, calor…) Es un hecho que la incidencia de cáncer testicular ha aumentado en los últimos años. (1)

Fertilidad: mecanismos moleculares en la fertilización de los mamíferos

La Dra. Cuasnicu, del Instituto de Biología y Medicina Experimental de Buenos Aires (IBYME-CONICET), presentó su trabajo sobre las moléculas involucradas en la interacción entre los espermatozoides y el óvulo.

Para atravesar la zona pelúcida, es necesario que se produzca una interacción a través de unos mecanismos bioquímicos. Uno de estos mecanismos se produce con la interacción de las proteínas CRISP (Cystine Rich Secretory Proteins). Están identificados varios subtipos de esta proteína, pero las más importantes en relación con la fertilidad son las CRISP-1, que se encuentran en el epidídimo y las CRISP-2 en los testículos. En sus estudios, observó que no solo están presentes en los espermatozoides, sino también en el óvulo. Fueron muy interesantes los estudios in vitro, en los que saturando los receptores de estas proteínas, se impedía la fertilidad. El estudio de estas proteínas constituye una importante línea de trabajo en el campo de la fertilidad, y en la investigación sobre métodos anticonceptivos. (2)

El lado positivo de un gameto envejecido: la longitud del telómero

Una reflexión sobre las consecuencias del aumento de la edad paterna. Se sabe que la diminución de la longitud del telómero está en relación con el envejecimiento y la aparición de enfermedades. Por tanto, a mayor edad la longitud de los telómeros es menor.

El Dr. Aviv ha observado paradójicamente que los descendientes de padres mayores tienen telómeros más largos (analizando los telómeros de los leucocitos). No está muy claro por qué ocurre esto, quizá podría ser porque las telomerasas actúan de forma distinta en las células somáticas y en los gametos. En cualquier caso se hace la pregunta sobre si los descendientes de padres mayores, que tienen telómeros más largos, puedan heredar esto y por lo tanto tener menos enfermedades y vivir más. En el lado opuesto de esta teoría no hay que olvidar un hecho ya conocido que aunque son poco frecuentes, se han descrito enfermedades asociadas con el aumento de la edad paterna. (3)

Preservación y trasplante de células madre espermatogonias en 2014: lo que debe conocer todo médico

La espermatogénesis es el proceso de formación de las células madre a través de las espermatogonias. Estas se pueden perder por muchas causas, como la edad, radioterapia, quimioterapia, o algunas enfermedades genéticas como el Síndrome de Klinefelter.

Para ello se han propuesto técnicas para la preservación de gametos. En adultos la más usada es la congelación de semen. En los varones prepúberes es más complejo ya que no tienen gametos, y lo único que disponen son espermatogonias. En estos casos, las técnicas para poder preservar la fertilidad se consideran experimentales. Actualmente hay 3 opciones:

• Autotrasplante de espermatogonias: en caso de pacientes con cáncer, previa descontaminación del tejido
• Injerto de tejido testicular: parece la mejor opción para restablecer la fertilidad. Pero hay que tener cuidado ya que se pueden introducir nuevamente células malignas (por ej, leucemia), por lo que solo se podría hacer en algunos casos no malignos como la anemia de células falciformes que requiere trasplante de médula ósea
• Extracción de espermatogonias testiculares y maduración in vitro. Esto serviría para ir directamente a una FIV + ICSI.

Los datos de la literatura indica que pocas veces se recurre a estas técnicas. (4)

Sesiones temáticas y talleres

Desarrollo e identidad sexual

Una interesante sesión por el Dr. Swaab (Países Bajos), el Dr. T’sjoen (Bélgica) y la Dra. Dhejne (Suecia).

El transexualismo (CIE-10, 1992) o disforia de género (DSM V, 2013) es una condición en la que los pacientes tienen una incongruencia entre el sexo biológico que tienen y su identidad sexual con una prevalencia estimada entre 1/3000 y 1/30000 habitantes. Más frecuente de hombre a mujer que de mujer a hombre (un 60 vs 40% según los registros suecos). Su manejo incluye en este orden: diagnóstico, tratamiento hormonal y cirugía.

La charla comenzó con el Dr. Swaab, intenta buscar una explicación de la etiopatogenia. Según sus estudios la disforia de género comienza con alteraciones en las hormonas fetales, en los receptores hormonales o en la interacción entre ambos. En los pacientes transexuales ha identificado alteraciones anatómicas como el núcleo de la estría terminales, o el volumen del núcleo hipotalámico INAH3. (5)

A continuación el Dr. T S’joen, explicó el tratamiento hormonal de la disforia de género. Este tiene que realizarse por un equipo multidisciplinar con la ayuda de psicólogos y psiquiatras. Existen unas guías clínicas: WPATH Standards of Care 7^th ed. (World Professional Association for Transgender Health). Para iniciar una terapia de masculinización se realiza una supresión de la menstruación y luego tratamiento con testosterona. Para la terapia de feminización se usan antiandrógenos, estrógenos o una combinación.

En cuanto a la morbilidad, en general son terapias seguras, pero se debe tener en cuenta los efectos secundarios como el aumento de la tasa de trombosis, diabetes y osteoporosis en las terapias para feminizar o el aumento de diabetes en las terapias masculinizantes. También se debe tener especial cuidado en los factores de riesgo cardiovascular. Respecto a la evidencia sobre el cáncer o la mortalidad todavía no hay datos suficientes. (6)

Por último la Dra. C. Dhejne sobre el resultado a largo plazo. Un 80% de los pacientes después del tratamiento mejoran en cuanto a los síntomas psicológicos/psiquiátricos y su calidad de vida, disminuyendo la tasa de suicidio. Pero a pesar de esto, la tasa sigue siendo más alta que la población general.

Un dato curioso: ¿qué ocurre si no se trata? La Dra. Dhejne presentó una estadística: un 23% buscaron otro sitio para tratarse, 61% seguían con la disforia de género, un 23% realizó algún intento de suicidio y un 3% se suicidó. (7)

Recuperación espermática en azoospermia no obstructiva

Un taller de la EAA/ESAU/ESU moderado por el Dr. Ruiz Castañé.

Comenzó hablando el Dr. Kopa sobre los factores pronóstico en la recuperación espermática. Hizo la siguiente revisión:

• FSH e inhibina B: la FSH está en relación con el número de espermatogonias, pero no con el número de túbulos seminíferos que puedan contener espermatogonias. Estas hormonas son buenos predictores de la función testicular global, y para predecir la probabilidad de recuperación espermática siempre que se usen junto con otros predictores. Usar la FSH de forma aislada no es un buen predictor. Un valor elevado de FSH no debe ser una contraindicación para realizar una TESE.
• Anatomía patológica: es el mejor predictor, pero necesita un procedimiento quirúrgico separado
• Volumen testicular: no es un buen predictor.
• Genética: las microdelecciones AZFa y AZFb: mal pronóstico. No se ha descrito ningún caso de recuperación espermática con estas microdelecciones. Se recomienda hacer un estudio de estas microdelecciones antes de una técnica de recuperación espermática
• Edad: no es un buen predictor
• Criptorquidia: tampoco es un buen predictor
• Reparación de varicocele: es un factor pronóstico positivo
• Técnica de recuperación: Las tasas de recuperación son: TESA 11-47%, TFNA 47%, TESE 30.53%, MicroTESE 43-63%

Como conclusión, no existen actualmente buenos predicciones de recuperación espermática. El estudio anatomopatológico es el mejor predictor.

La siguiente comunicación trató sobre el tratamiento de la fertilidad en los pacientes con síndrome de Klinefelter. Se sabe que la fertilidad en estos pacientes es muy difícil, solamente <10% tienen OAT, y los casos de paternidad espontánea son anecdóticos, posiblemente en pacientes con un alto mosaicismo.

Estos pacientes nacen con un número pequeño de células germinales y durante la pubertad se produce la apoptosis de las espermatogonias XXY. En general cuando se realiza una biopsia testicular a estos pacientes se consiguen espermatozoides aproximadamente 50% de las biopsias, y de los ciclos de ICSI que se pueden realizar solo un 9% tienen un nacido vivo.

Para mejorar la fertilidad el Dr. Tournaye propone realizar la obtención de espermatozoides justo antes de la pubertad (antes de que se produzca la apoptosis en las espermatogonias XXY). Para ello en el momento que se observa aumento del tamaño testicular, se puede realizar la obtención de espermatozoides mediante masturbación o biopsia testicular. La masturbación tiene el inconveniente de que al ser pacientes muy jóvenes, muchas veces se tiene que realizar con electroestimulacíon y anestesia general. Este tratamiento podría ser una opción para poder tener un mayor número de espermatogonias antes de que se produzca la apoptosis de las mismas. En cualquier caso es experimental, todavía no hay estudios comparativos frente a la biopsia en el adulto.

La última ponencia sobre las técnicas de recuperación espermática la presentó el Dr. Weidne, aclarando las siguientes cuestiones:

¿Es mejor una muestra testicular fresca o congelada? Los resultados de los estudios no son uniformes, algunos estudios como el Dr. Kalsi han demostrado mayor tasa de embarazo con muestras frescas, aunque otros estudios las equiparan. En cualquier caso el uso de material criopreservado evita tener que realizar una estimularon ovárica en la mujer y hay que tenerlo en cuenta frente a un dudoso beneficio de usar muestras frescas.

¿Cuál es la mejor técnica de recuperación espermática en la azoospermia obstructiva? La tasa de recuperación espermática en este caso está cerca del 100%. Como primera opción se aconseja recuperación espermática del epidídimo. Si no es posible obtener espermatozoides móviles en el epidídimo y se piensa realizar una criopreservación, se puede hacer una TESE. La aspiración con aguja fina testicular (TeFNA, testicular fine needle aspiration) es una técnica alternativa.

¿Cuál es la mejor técnica en la azoospermia no obstructiva? Esta pregunta no es tan fácil. El Dr. Weidne aconseja tomar biopsias en 3 zonas distintas del testículo (trifocal-TESE), ya que aumenta la tasa de recuperación espermática frente a la toma de una sola biopsia (monofocal-TESE): 54% en una zona vs 61,5% en 3 zonas. La microTESE tiene resultados parecidos a la Trifocal-TESE. Fue interesante el debate posterior, entre los defensores de la trifocal-TESE y la micro-TESE, ya que se defendieron ambas posturas. En realidad no quedó muy clara la respuesta a esta pregunta. En cualquier caso, si se va a realizar una microTESE informar que la morbilidad es mayor.

¿Cómo realizar una recuperación espermática en los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico?. En estos casos, está claro que dar testosterona exógena con fines de fertilidad es un error, ya que tiene un efecto contraceptivo debido a la inhibición de la LH. Actualmente se está tratando con análogos de LH, hCG, inhibidores de la aromatasa o una combinación de estos tratamientos para estimular el receptor de LH de las células de Leydig. La realidad es que muchas veces no funciona. Hay estudios en roedores para activar la producción de esteroides testiculares a través del cAMP, con inhibidores la fosfodiesterasa 8, con resultados positivos, quizá sea una nueva alternativa futura.

En la discusión, se formuló una pregunta interesante ¿cuánto tiempo hay que esperar desde el inicio de un tratamiento con análogos de LH/hCG, para realizar una biopsia testicular? En la mesa hablaron de unos 6 meses como mínimo, aunque se podría esperar más.

Enfermedad de la Peyronie

Otro taller de la EAA/ESAU/ESU. Fue moderado por el Dr. Meuleman

Comenzó hablando el Dr. Fusco sobre la prevalencia y fisiopatología. Se sabe que la prevalencia es un 3%. Respecto a la fisiopatología, tampoco hay muchas novedades. Una frase que la puede definir bien es “un trauma o microtrauma en pacientes predispuestos”. Estos pacientes predispuestos pueden ser por enfermedades autoinmunes, predisposición genética o hipogonadismo. El TGFβ es una molécula importante en la fisiopatología.

La siguiente ponencia, del Dr. Ralph, hizo una actualización sobre el tratamiento médico de la enfermedad de La Peyronie. Resumo aquí sus conclusiones.
Terapia oral:

• Vitamina E: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
• Potaba^Ⓡ: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana, aunque sí en la reducción de la placa
• Colchicina: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
• Tamoxifeno: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
• Carnitina: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
• Pentoxifilina: beneficio moderado. En estudios en ratas es antifibrótico
• L-/arginina/ iPDE5: in vitro se ha demostrado efecto antifibrótico

Terapia local (inyecciones):

• Verapamilo: (12 aplicaciones durante 6 meses cada 15 días): presentó una revisión de 9 trabajos con resultados poco homogéneos, la mejoría entre 10-60% de los pacientes
• INF-α-2b: igual que el verapamilo, hay varios estudios con resultados poco homogéneos. La eficacia en cuanto a la disminución de la curvatura entre 3-67%
• Colagenasa Clostridium histolyticum (Xiaflex^Ⓡ): hay dos estudios comparativos a doble ciego realizados en EEUU y Australia (IMPRESS I e IMPRESS II). Los pacientes recibieron 4 ciclos de tratamiento. Cada ciclo incluía 2 inyecciones intraplaca separadas 24-72 horas y posteriormente un modelaje, demostrando mejoría de la curvatura frente a placebo. Los efectos secundarios más frecuentes fueron edema peneano, inflamación en el lugar de la inyección y contusión.

Otras terapias:

• Iontoforesis con verapamilo: no ha demostrado mejoría
• Dispositivos de vacío: estudios no aleatorizados, poca evidencia.
• Extensores peneanos: un estudio del Dr. Martínez Salamanca publicado en JSM en 2014, controlado con placebo, no aleatorizado, demostró mejoría en la curvatura.
• LEOC: no ha demostrado beneficio

Por último el Dr. Meuleman habló sobre el tratamiento quirúrgico. Lo primero a tener en cuenta es el tipo de técnica: plastia o injerto. Recomienda plastia si la curvatura <60º, si la placa no produce efecto en reloj de arena y el acortamiento esperado es <20% de la longitud peneana. Los injertos, si no cumplen estos criterios, penes cortos, o disfunción erectil con colocación de prótesis. Hizo un repaso de las distintas técnicas: 16 puntos, rotación de cuerpos, Nesbit…y puso varios ejemplos.

Imagen en Andrología

El Dr. Lotti de la Universidad de Florencia hizo un completo y didáctico repaso a la ecografía y Doppler del tracto genital masculino, principalmente ecografía testicular y transrectal. A continuación presentó los resultados preliminares de un estudio observacional multicéntrico e internacional realizándose actualmente en varios hospitales Europeos, que pretende medir los valores y medidas en la ecografía testicular y transrectal de la próstata en varones sanos y fértiles, para obtener unos parámetros normales de referencia (EAA Ultrasound project). (8)

Por último el Dr. Álvaro Vives, del Servicio de Andrología de la Fundació Puigvert hizo un repaso muy interesante a las lesiones cutáneas genitales (pena no poder presentar las imágenes en este resumen). En la discusión se habló sobre la posibilidad de realizar una cistoscopia en pacientes con condilomas en el meato uretral para poder descartar la existencia de más lesiones. La respuesta es mejor no hacerlo, por dos motivos: el VPH se transmite por contacto y no por fluidos como otras enfermedades venéreas, por lo que es muy raro que pueda llegar a partes más proximales de la uretra, y para no diseminar la enfermedad a lo largo de la uretra. Si pasados unos seis meses persistiera clínica obstructiva, sí que se pudiera realizar.

Andrógenos e hipogonadismo

La charla comenzó con la ponencia del Dr. Nieschlag. Habló sobre el abuso de los esteroides en el deporte y el dopaje. Hizo un repaso desde el descubrimiento de la testosterona en 1935, por todas las regulaciones que ha habido hasta la actualidad. Puso ejemplos de varios deportistas fallecidos por complicaciones con el abuso de esteroides (Birgit Dressel, Andreas Münzer). Por último recordó todas las complicaciones: acné, poliglobulia, trombosis, colestasis, hipertrofia cardiaca, arritmias, IAM, muerte súbita, alteraciones psicológicas, depresión, infertilidad. Como mensaje final: si aparece cualquier complicación: lo primero suspender el tratamiento inmediatamente.

También habló de una situación interesante en la práctica clínica de un andrólogo, y es que nos encontremos con un deportista profesional al que haya que dar testosterona por una enfermedad. En estos casos habría que solicitar un permiso llamado “excepción de uso terapéutico” (TUE en sus siglas en inglés). Este permiso se tiene que revisar anualmente. (9)

La siguiente comunicación del Dr. Stenvinkel (Suecia), trató sobre el hipogonadismo en la insuficiencia renal crónica (IRC). La prevalencia de hipogonadismo en pacientes con IRC severa es > 50%. La etiología es multifactorial: IRC per se, el aumento de la prolactina, comorbilidades como la DM, enfermedad cardiaca, obesidad, y posiblemente también por los fármacos. Muchas veces no se diagnostica ni se trata el hipogonadismo en estos pacientes.

Se cree que una de las causas de la anemia en la IRC es el hipogonadismo. Actualmente hay un estudio aleatorizado (DiaTet) en pacientes en hemodiálisis y diagnosticados de hipogonadismo, a los que se les da testosterona. El objetivo es valorar si el tratamiento con testosterona puede disminuir la dosis de eritropoyetina. Concluyó con la importancia del diagnóstico y tratamiento del hipogonadismo en pacientes en tratamiento en hemodiálisis ya que su prevalencia es muy elevada. (10)

Por último el Dr. Corona presentó un metaanálisis sobre el tratamiento con testosterona y sus efectos en la función sexual. Seleccionaron un total de 41 artículos, con las siguientes conclusiones:

• El tratamiento con testosterona aumenta la libido, pero solo en pacientes con hipogonadismo (Testosterona total <12nm/ml)
• El tratamiento con testosterona mejora la función eréctil pero solo en pacientes con hipogonadismo (Testosterona total <12nm/ml). No se ha observado diferencia entre formulaciones transdérmicas y parenterales
• El tratamiento con testosterona puede mejorar el orgasmo, especialmente en pacientes con niveles bajos de testosterona. (11)

Disfunción eréctil

El Dr. Rastrelli (Universidad de Florencia) presentó su estudio prospectivo, de cohortes de 2009 pacientes, en seguimiento durante 4 años, para identificar factores de riesgo de hipogonadismo secundario. Concluye con la identificación de 2 factores de riesgo: obesidad y presencia de al menos una comorbilidad. (12)

A continuación el Dr. Goyal de la Universidad de Tuskegee (EEUU) presentó un estudio realizado en ratas sobre la influencia hormonal en el desarrollo peneano. Se administraron estrógenos o antagonistas de la GnRH a unas ratas entre el día 1 y 6 de vida y luego se obtuvieron muestras de tejido el 7º día y en la edad adulta. El resultado fue que la administración de estrógenos produjo un mal desarrollo del pene, caracterizado por perdida de músculo liso y acumulación de adipocitos, siendo los efectos dosis-dependiente. Lo mismo ocurrió con los análogos de la GnRH. (13

La Dra. Vignozzi (Universidad de Florencia), presentó un estudio sobre la implicación del tadalafilo en el tratamiento del síndrome metabólico. Se sabe que la grasa parda tiene un efecto antiobesidad frente a la grasa blanca. Las células preadipocíticas se pueden diferenciar en grasa blanca o parda, y en esto está relacionado el GMPc.

El objetivo fue investigar si el efecto del inhibidor de la PD5 tadalafilo sobre el síndrome metabólico, en la diferenciación de las células adipocíticas hacia grasa parda en vez de grasa blanca en un modelo animal (conejo). Para ello se investigó en conejos a los que se les daba una dieta rica en grasa. A un grupo se le administró tadalafilo y al otro grupo nada. El grupo tratado con tadalafilo tenía mayor expresión del marcador de adipocitos de grasa parda y otro genes relacionados con la expresión de adipocitos pardos. (14)

El siguiente trabajo trató sobre la acumulación de adipocitos en la capa subalbugínea y su relación con la disfunción eréctil. El estudio internacional, multicéntrico en el Hospital Universitario de Santiago de Chile y la Fundacio Puigvert. Realizaron un análisis anatomopatológico de la albugínea a 17 pacientes con disfunción eréctil a los que se les iba a colocar una prótesis y a un grupo control de 14 personas de pacientes potentes a los que se les intervenía de la enfermedad de la Peyronie. Los resultados fueron que 11 de los 17 pacientes de los casos tenían grasa subalbugínea frente a 1 de los del grupo control con resultados estadísticamente significativos. Es el primer estudio en humanos que describe una asociación entre la presencia de grasa subalbugínea y la disfunción eréctil. La acumulación de esta grasa podría estar en relación con la fisiopatología de la disfunción eréctil. (15)

La última comunicación la realizó el Dr. Roselló sobre su enorme serie de alargamiento peneano. La demanda social sobre esta cirugía ha aumentado en los últimos años. Para poder obtener buenos resultados en cuanto a satisfacción de esta cirugía es importante hacer una correcta selección de los candidatos. Entre 1998 y 2013 tuvieron más de 10.000 solicitudes de pacientes, de las cuales realizaron 411 cirugías. Entre los criterios para no realizar la cirugía son pacientes con falsas expectativas, pacientes psicológicamente inestables, alta comorbilidad por otros factores de riesgo médicos, pacientes que no entienden las complicaciones quirúrgicas y tener especial consideración a los pacientes con un alto IMC. Repasó la técnica que realizan de alargamiento con vídeos y fotos. (16)

Pósters

Se presentaron 185 pósters, realizo aquí una selección:

The role of magnetic resonance imaging in the idenfication of Leydig cell tumors of the testis: a large cohort prospective study. Un estudio de 115 pacientes con tumor no palpable de células de Leydig diagnosticado en ecografía y RMN. Observan que estos tumores tienen unas características especiales en la RMN, y proponen usar esta técnica como una herramienta adicional en el diagnóstico de estos tumores. (17)

Association between body mass index and reproductive characteristics in men with unknown fertility status. Un estudio de 161 voluntarios a los que se les realizó una analítica hormonal y un seminograma. Se observó una asociación negativa entre el IMC, y la concentración de testosterona, SHBG, inhibina B. (la FSH y LH no se observaron diferencias con el IMC). También correlación negativa en número, movilidad y morfología de los espermatozoides.(18)

Testicular microlithiasis-correlation with TDS (testicular dysgenesis syndrome). Un estudio comparativo en pacientes infértiles con y sin microlitiasis. La presencia de microlitiasis está inversamente relacionada con la concentración y movilidad espermática, y relacionada directamente con la presencia de tumores de células germinales. Apoya la teoría de que las microlitiasis pueden ser parte del síndrome de disgenesia testicular (infertilidad, malformaciones genitourinarias, tumor de células germinales) (19)

Efficacy of combined therapy of intraurethral prostaglandin E1 and PD5 inhibitor for erectile dysfunction treatment: un estudio de 26 pacientes que no respondían a la protaglandina intrauretral ni a los inhibidores de la PD5 en monoterapia. Al realizar la administración conjunta de estos dos fármacos respondieron un 46% con un aumento de 7,4 puntos en el IIEF. (20)

Evaluation of female couple of patients with erectile dysfunction. Un 79% de las parejas femeninas de varones con disfunción eréctil tiene disfunción sexual, la más frecuente un deseo hipoactivo. La mitad de estas parejas mejoraron su disfunción sexual después del tratamiento. (21)

Corporal rotation for surgical correction of congenital ventral penile curvature: modifications of the original technique: explicación detallada de la técnica novedosa del Dr. Shaeer modificada de rotación de los cuerpos cavernosos. (22)

Primary penile prostheses implants: analysis of results at an andrology training centre.Una comparativa en la satisfacción de los pacientes intervenidos de prótesis de pene, en un centro por personas expertas y cirujanos en formación. Los resultados fueron comparables en cuanto a satisfacción e infección. (23)

Premios

Por último premio al mejor artículo publicado en Andrology: La supresión con antagonistas de la GnRH en monos cunomolgus radiados, produce una recuperación de la espermatogénesis en el trasplante de espermatogonias” (24)

Dr Carlos Simón Rodríguez

Urólogo, Unidad de Andrología

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid

Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro

1. Meyts ERd. Testicular cancer: fate or bad luck. Andrology. 2014;2(S2):14.
2. Cuasnicu PS. From the epydidimis to the egg. Andrology. 2014;2(S2):16.
3. Aviv A. The Bright side of the aging male gamete: the telomere lenght. Andrology. 2014;2(S2):21.
4. Tournaye H. Spermatogonial stem cell preservation and transplantation anno 2014: what every clinician should know. Andrology. 2014;2(S2):28.
5. Swaab D. Sex differntiation and brain: relation to gender identity, sexual orientation. Andrology. 2014;2(S2):14.
6. S'joen T. Hormonal treatment in gender dysphoria. Andrology. 2014;2(S2):15.
7. Dhejene C. Long term outcome of gender dysphoria. Andrology. 2014;2(S2):16.
8. Lotti F. Imaging in Andrology. Andrology. 2014;2(S2):22.
9. Nieschlag E. Abuse of androgens. Andrology. 2014;2(S2):24-5.
10. Stenvinkel P. The vulnerable uremic man-role of hypogonadism. Andrology. 2014;2(S2):25.
11. Corona G, Isidori A, Rastrelli G, Aversa A, Rochira V, Lenzi A, et al. Testosterone supplementation and sexual function: a meta-analysis study. Andrology. 2014;2(S2):37.
12. Rastrelli G, Carter EL, Finn JD, Pye SR, Rutter MK, Huhtaniemi IT, et al. Development of secondary higonadism in aging men: risk factors and clinical picture: longitudinal results from the European Male Aging Study. Andrology. 2014;2(S2):41.
13. Goyal H, Okumu L, Braden T, Simon L. Mechanism of estrogen-or anti androgen-induced penile maldevelopment. Andrology. 2014;2(S2):41.
14. L Vignozzi IC, S Filippi, P Comeglio, E Maneschi, T Mello, A Morelli, D Bani and M Maggi. Tadalafil ameliorates metabolic syndrome induced alterations in visceral adipose tissue and liber: an experimental study in the rabbit. Andrology. 2014;2(S2):42.
15. C Palma JI-V, J. Sarquella, J Sánchez., C. Rojas Cruz, F. Algaba and I. Gallegos. Sub-albuginean adipocyte accumulation is associated with erectile dysfunction: first cliinical evidence and pathophysiological implications. Andrology. 2014;2(S2):42.
16. M. Rosello Gaya MRB, M Fernández Arjona. Penile Enlargement and augmentation: 411 cases. Andrology. 2014;2(S2):42-3.
17. Isidori AM, Gianfrilli D, Pozza C, Coratella F, Vinci V, Lemma A, et al. The role of magnetic resonance imaging in the idenfication of Leydig cell tumors of the testis. Andrology. 2014;2(S2):48.
18. Andersen JM, Herning H, Aschim EL, Hjelmesaeth J, Mala T, Hanevik HI, et al. Association between body mass index and reproductive characteristics in men with unknown fertility status. Andrology. 2014;2(S2):63.
19. Takacs T, Varga B, Riesz P, Kopa A. Testicular microlithiasis-correlation with TDS (testicular dysgensis syndrome). Andrology. 2014;2(S2):82.
20. Rivera AD, Bustamante MS, Benlloch FR, Ballester DS, Campos MRd, Vidal EM. Efficacy of combined therapy of intraurethral prostaglandin E1 and PD5 inhibitor for erectile dysfunction treatment:. Andrology. 2014;2(S2):97.
21. González M, Godoy MFP, Sánchez-Curbelo J, Sarquella J, Vives A, Bassas LL, et al. Evaluation of female couple of patients with erectile dysfunction. Andrology. 2014;2(S2):108.
22. N. Cruz Navarro RGB, J. M. Rosety Rodríguez, C. León Delgado, J. Amores Bermúdez, J. Cañete Bermúdez, P. Parra Serván, M. J. Ledo Cepero. B. Madurga Patuel, J. L. Álvarez Ossorio Fernández. Corporal rotation for surgical correction of congenital ventral penile curvature: modifications of the original technique. Andrology. 2014;2(S2):114.
23. G. Ortiz-Lara JS, O. Rajmil, J. Sánchez-Curbelo, A. Vives, M. Fernanda Peraza Godoy, E. Ruiz Castañé. Primary penile prostheses implants: analysis of results at ana andrology training centre. Andrology. 2014;2(S2):116-7.
24. Shetty G, Uthamanthil RK, Zhou W, Shao SH, Weng CC, Tailor RC, et al. Hormone suppression with GnRH antagonist promotes spermatogenic recovery from transplanted spermatogonial stem cells in irradiated cynomolgus monkeys. Andrology. 2013;1(6):886-98.
25. G. Shetty RKU, W. Zhou, S.H. Shao, C.C. Weng, R.C. Tailor, B.P. Hermann, K.E.Or. Invited Speakers. Andrology. 2014;2(S2):10-28.

En la presente entrega, comentaremos aquellos trabajos más destacados en el campo del tratamiento de la HBP/STUI y los últimos trabajos presentados en lo referente a salud sexual, que se presentaron en el Congreso Americano de Urología 2014, que tuvo lugar en Orlando, Florida (EEUU) el pasado mes de mayo. A fin de poder ampliar el contenido suministrado, al igual que en entregas anteriores, cada trabajo comentado tendrá entre paréntesis su número de identificación correspondiente, con la finalidad de poder localizarlo fácilmente en la web del congreso.

Con respecto al tratamiento de la HBP, destaca un repunte de la investigación básica, que trae consigo el ensayo de dos nuevos compuestos naturales (fitoterapia) con probable efecto terapéutico sobre esta patología: el Honokiol y el Seroitae. De igual manera, destaca la investigación acerca de posibles nuevas dianas terapéuticas, como las enzimas Arginasa y la Rac.

El primer trabajo que comentaremos, discute el papel del Honokiol, un constituyente del Magnolio, sobre el músculo liso prostático (MP19-08). Honokiol y Magnolol, dos lignanos constituyentes del magnolio, se usan en la medicina tradicional japonesa. El objetivo de este trabajo fue analizar los efectos de estos dos componentes en la contracción del tejido prostático humano y en la viabilidad de las células estromales. Para ello se realizó un análisis in vitro, en baño de órganos, con tejido prostático proveniente de especímenes de prostatectomía radical. Se determinó la contractilidad de las células mediante contracciones inducidas con fenilefrina y mediante estimulación eléctrica. La viabilidad se determinó mediante cultivos celulares de células estromales. Los autores concluyeron que Honokiol interfiere de forma simultánea tanto en el componente dinámico de la obstrucción del tracto urinario inferior al inhibir las contracciones del músculo liso prostático, como en el componente estático al promover la apoptosis de las células estromales. Serán necesarios ensayos aleatorizados controlados con placebo, para determinar el potencial de las aplicaciones clínicas de tratamientos basados en extracto de Honokiol.

El segundo trabajo, evalúa la eficacia del extracto de Seoritae para reducir el volumen y suprimir la proliferación de la próstata (MP19-13). El Seoritae es una variedad de judía de soja negra y el Extracto de Seoritae (ES) es una comida natural tradicional en Corea. En este trabajo se realizó un análisis para determinar si el ES tiene un efecto beneficioso en la reducción del peso prostático de un modelo de rata con HBP.

Las ratas Sprague-Dawley fueron divididas en cuatro grupos: control, HBP, y dos grupos HBP que fueron tratados con ES (HBP+ES1 y HBP+ES2). A todas las ratas con HBP (HBP/ HBP ES1 y HBP ES2) se les sometió a orquiectomía bilateral y luego se les indujo una hiperplasia de próstata mediante la administración de enantato de testosterona durante 5 semanas. Posteriormente las ratas pertenecientes a los grupos ES recibieron dosis orales diarias de ES durante 5 semanas. Respecto a los resultados, se evidenció un marcado incremento del peso prostático en el grupo HBP vs control, así como una reducción del mismo en los grupos HPB/ES. De igual manera, la actividad de la 5-alfa reductasa en suero y próstata presentó un incremento significativo en el grupo HBP respecto al grupo control y una reducción en los grupos tratados con HBP/ES. La concentración de caspasa-3 (un marcador de apoptosis) tuvo un aumento significativo en el grupo HBP respecto al grupo control, y mostró una reducción en los grupos tratados con ES.

Estos resultados sugieren que el ES es efectivo reduciendo el volumen y suprimiendo la proliferación de la próstata, por lo que podría tener un papel en el tratamiento de la HBP. Sin embargo la limitación más importante de este estudio es que se trata de un trabajo realizado en un modelo animal.

Con respecto a las nuevas dianas terapéuticas, este trabajo estudió a la enzima Arginasa, como posible modulador de la actividad del sistema de óxido nítrico (NO) (MP19-02). En la célula, la enzima Arginasa (Arg) contrarresta la producción de óxido nítrico (NO) mediante la degradación del aminoácido L-arginina, considerado el mayor sustrato de las óxido nítrico sintetasas (NOs). Actualmente, no se conoce nada sobre la distribución de la Arg en la próstata humana. Este trabajo, evaluó mediante un análisis inmunoquímico in vitro, la expresión de Arg en la zona de transición de la próstata. Los resultados concluyeron que Arg I (una de las 2 tipos de Arginasas estudiadas), se localiza junto con otras proteínas clave en la señalización del GMP cíclico en la zona de transición de la próstata humana. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la Arg puede modular de manera negativa la actividad del sistema de NO en la zona de transición y apoyan el papel de la vía de señalización NO-GMPc en la próstata.

Otro trabajo interesante acerca de posibles futuras dianas terapeúticas, fue el presentado por el Dr Thomas Kunit y cols (Munich. Alemania) (MP 19-09), donde estudiaron el papel del compuesto NSC23766 (un inhibidor Rac GTPasa monomérico) en la regulación del tono muscular del tejido prostático periuretral. Rac es un importante regulador del tono muscular liso fuera del tracto urinario inferior. Este análisis evalúa el efecto de NSC23766 en tejidos prostáticos periuretrales obtenidos de pacientes sometidos a prostatectomía radical (n=27). Respecto a los resultados, NSC23766 inhibió las contracciones inducidas por fenilefrina y por noradrelanina de las muestras de próstata humana. Un análisis Western blot reveló bandas con el tamaño esperado para Rac1 en tejido prostático observado en el estroma prostático y en las glándulas. Rac1 se localizó en las células de tejido muscular liso y de epitelio. Los resultados sugieren que la fisiopatología de los STUI podría verse afectada por la regulación de RAC del tono muscular liso en el tracto urinario inferior, constituyendo una potencial diana terapeútica.

Otro tópico que ha cobrado importancia en el campo de la HBP, constituye la asociación de esta patología con otras entidades, más concretamente con el síndrome metabólico, que se ha visto implicados en diversas patologías. En este sentido Russo y cols (PD 25-09) presentaron un trabajo donde se estudió la asociación entre hígado graso no alcohólico HGNA) y el riesgo de padecer STUI moderados/graves y el papel de la insulino-resistencia (IR) en la predicción de STUI de moderados a graves. Se realizó un estudio transversal que incluyó a 544 pacientes con STUI, evaluados mediante IPSS. El diagnóstico de Síndrome Metabólico, se definió de acuerdo a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes. El diagnóstico de HGNA se realizó mediante ultrasonido hepático, llevado a cabo por un radiólogo (ciego) en base al índice de esteatosis hepática (HSI). Un valor mayor de 0,36 en el HSI fue considerado como diagnóstico de HGNA. En el análisis de los resultados, se encontró que la presencia de esteatosis hepática fue mayor en aquellos pacientes con STUI graves, comparado con pacientes con STUI moderados y leves (37,62% vs. 36,07% y 34,69% respectivamente, p< 0,01). En el análisis de regresión logística, un HSI por encima de 0,36 resultó ser un factor predictivo independiente para presentar STUI moderados y severos, después de ajustarlo a la presencia de Síndrome Metabólico (OR= 2,92, p<0,01). Finalmente concluyeron que aquellos sujetos con Síndrome Metabólico y HSI >0,36 en el ultrasonido, presentaban hasta 2 veces más riesgo de tener STUI moderados o severos, en comparación con los pacientes diagnosticados de Síndrome Metabólico. Los autores concluyen que este trabajo habla de nuevas asociaciones entre la esteatosis hepática, el síndrome metabólico t los STUI. Aquellos sujetos con hígado graso no alcohólico (indicador de Síndrome Metabólico) deberían considerarse como grupo de riesgo de sufrir STUI de moderados a graves.

También se han producido novedades con respecto al tratamiento de los STUI/HBP. En este sentido, destacaremos dos trabajos:

El primero de ellos estudia el papel de la terapia conductual como una opción de tratamiento significativo para la nocturia en hombres (PD 23-10). Para ello se realizó un análisis en 72 pacientes, comparando los cambios en la nocturia, el sueño, y la calidad de vida como resultado de una nueva terapia multicomponente conductual + ejercicio (M-BET), una terapia con comparador activo (α-bloqueante tamsulosina 0,4 mg), y una combinación de α-bloqueante con M-BET. Los autores concluyeron que la terapia conductual, solo o con α-bloqueantes, mostró consistentemente reducciones estadísticamente significativas en la nocturia y efectos favorables sobre la calidad de vida, sueño y otras molestias. Estos resultados sugieren que la terapia conductual puede proporcionar una opción de tratamiento significativa para la nocturia en hombres.

El segundo trabajo es un análisis de los resultados del tratamiento combinado a base de tadalafilo/finasterida, para el tratamiento de la disfunción eréctil y/o HBP-STUI (PD 23-04). Este análisis post-hoc, identificó la proporción de pacientes que alcanzaron un umbral mínimo de mejoría de la función eréctil y/o HBP-STUI cuando se co-administra tadalafilo 5 mg una vez al día y finasterida una vez al día (TAD / FIN). Los resultados mostraron que más del 50% de los pacientes tratados con TAD/FIN y placebo/FIN mostraron una mejoría clínicamente significativa en la STUI/HBP. La mayoría de los pacientes sexualmente activos con DE de base tratados con TAD/FIN mostraron una mejoría en la función eréctil. Es importante tener en cuenta que no sólo los pacientes con STUI/HBP y DE experimentaron una mejora significativa de la función eréctil, sino también aquellos sin DE. Los autores concluyen que se necesitan más estudios para evaluar con certeza los beneficios de esta combinación terapéutica.

Con respecto a la investigación llevada a cabo en el campo de la salud sexual, en primer lugar nos centraremos en el campo de la investigación clínica, donde comentaremos 3 trabajos interesantes, acerca de la búsqueda de futuras dianas terapeúticas:

En el primer trabajo (MP 47-13), se investiga el papel de la estimulación de los canales de potasio activados por calcio (KCa) como estrategia de tratamiento para la DE. Se ha observado con anterioridad que la estimulación de los KCa, mejora la capacidad vasodilatadora de los inhibidores de la PDE5. Este trabajo evalúa el impacto de la modulación de KCa en la regulación neurogénica del tono muscular liso cavernoso. Para ello se obtuvieron muestras de cuerpo cavernoso tanto de ratas como humano. Se realizó una cámara de órganos con las muestras de ambos tejidos y se midió la respuesta a la estimulación eléctrica, evidenciando contracciones reproducibles y dependientes de la frecuencia empleada en el cuerpo cavernoso de la rata. El bloqueo de los KCa de gran conductancia (BK), potenció de forma marcada las contracciones. Estos resultados fueron similares a los obtenidos con las muestras de cuerpo cavernoso humano.

Los resultados indican que BK participa en la regulación del control neurogénico del tono muscular liso cavernoso. La estimulación farmacológica de estos canales favorecería respuestas relajantes. Por tanto, la estimulación de BK podría ser una estrategia razonable para tratar la DE, sobretodo en situaciones que impliquen desequilibrios en la regulación del control neurogénico.

El segundo trabajo trata acerca del aumento de la Rho Kinasa 2 y el incremento de marcadores específicos en las células musculares lisas (MP 47 20). La investigación clínica ha demostrado que en la disfunción eréctil (DE) se produce una activación de la vía de la RhoA/Rho proteín kinasa (ROCK), (concretamente la activación de la isoforma ROCK2) en el cuerpo cavernoso (CC). En otras enfermedades vasculares, la activación de ROCK resulta en un cambio fenotípico de células musculares lisas (CMLs) contráctiles a CML sintéticas (por ejemplo, miofibroblastos).

Este análisis evaluó si esos cambios fenotípicos estaban ocurriendo en CML del CC de pacientes con DE grave. Para ello se analizaron 14 muestras de cuerpo cavernoso humano, de pacientes con DE, sometidos a implantación de prótesis de pene y se compararon con 5 muestras de tejido cavernoso de hombres sanos, obtenido mediante biopsia con aguja gruesa. En ambos tejidos, se comparó la expresión del RNAm que codifica para ROCK 1, ROCK2, MYH11 (kinasa de cadena pesada de las CML) y aSMA (alfa-CML actina), éstas últimas, presentes en las células musculares contráctiles (sanas). Los hallazgos proporcionan evidencia de cambios fenotípicos en los CC de las CMLs de pacientes con DE, sugiriendo que la inhibición crónica de ROCK2, que podría interferir en estos cambios, podría ser una futura diana terapéutica para la prevención de la DE. Los inhibidores de ROCK para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares están actualmente en desarrollo.

El tercer trabajo comenta los resultados preliminares de la utilización de las células madre derivadas de tejido adiposo humano en el tratamiento de la Enfermedad de Peyronie (EP). (PD 21-01). El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de una inyección local de células madre derivadas de tejido adiposo humano (hADSCs) en un modelo de rata con EP en fase crónica. Los resultados revelaron que en un modelo de rata con EP crónica, las inyecciones de ADSC en la túnica albugínea revirtieron parcialmente la fibrosis y restauraron el ratio de colágeno III/I a los valores normales. El éxito de este estudio pionero puede indicar un nuevo enfoque para el futuro de la investigación clínica, sin embargo, en este estudio no se reportan datos acerca de la mejoría de la incurvación peneana, que es el motivo de consulta de los pacientes.

También destaca el avance respecto a los nuevos regímenes terapéuticos empleados tanto en la DE, como en la eyaculación prematura (EP). En este sentido, comentaremos los trabajos más destacados:

El primer trabajo investiga el manejo de Disfunción Eréctil inducida por la diabetes con una combinación de IPDE5 y un estricto control de la glicemia (MP 47-11). Recientes investigaciones han indicado que la DE inducida por la diabetes (DM) puede ser controlada de forma efectiva mediante un estricto control de la glicemia, así como con el tratamiento crónico con IPDE5. Para ello, se realizó un trabajo experimental en modelo de rata (sanas, DM, DM tratada con insulina, DM tratada con IPDE5 y DM tratada con insulina e IPDE5). El análisis de los resultados concluyó que las ratas diabéticas mostraron menores parámetros de erección en comparación con las ratas sanas y que la administración crónica de IPDE5 y el control de la glicemia con insulina muestran un efecto de restauración de la función eréctil, produciendo un mayor efecto respecto al tratamiento sólo con insulina o sólo con IPDE5. Múltiples mecanismos (apoptosis, rehabilitación endotelial, Rho kinasa), pueden ser responsables de los efectos adicionales. La evidencia postula que una mejoría del control glicémico en pacientes diabéticos con DE puede ser beneficioso. Los resultados deben ser confirmados por los datos clínicos.

El segundo trabajo, cuestiona el papel del Sildenafilo en la rehabilitación post prostatectomía radical (PR) (MP 48-12). El sildenafilo se consideraba un tratamiento eficaz en la DE post PR. Este estudio evaluó los patrones de recuperación de la función eréctil después de PR, y las respuestas en 94 pacientes sometidos a PR con preservación neurovascular, tratados con sildenafilo 50 mg o placebo, desde el primer día postoperatorio y con seguimiento postoperatorio de 13 meses. Se midieron el índice internacional de función eréctil (IIEF), la tumescencia y la rigidez peneana noctura, así como la valoración subjetiva del paciente acerca de la función eréctil. Los resultados muestran que el uso nocturno de citrato de sildenafilo no proporciona un beneficio terapéutico en la recuperación de la función eréctil tras PR. Independientemente del tratamiento, ambas mediciones subjetivas y objetivas de la función eréctil mejoran con el tiempo.

El tercer trabajo investiga el impacto del tratamiento con Silodosina 8 mg sobre la función sexual, en pacientes con HBP-STUI tratados con este fármaco (MP 40 15). Este trabajo realiza un análisis de la función sexual en 137 pacientes con diagnóstico de STUI/HBP, tratados con Silodosina. La función sexual se determinó mediante la función orgásmica del IIEF (preguntas 9 y 10). Con respecto a los resultados, aproximadamente el 70% de los pacientes con STUI/HBP tratados con silodosina reportaron aneyaculación o hipospermia, y aproximadamente el 17% de los hombres experimentó alteración de la función orgásmica. La aneyaculación resultó ser la causa de la interrupción con silodosina en el 6% de los pacientes. Estos hallazgos robustos reiteran pasadas evidencias del efecto deletéreo de la silodosina en los mecanismos que conducen a la insuficiencia de la eyaculación y disminución del volumen eyaculatorio.

Por último, comentaremos el trabajo presentado por Simsek y cols, donde se realiza un análisis comparativo entre Dapoxetina y Paroxetina, en el tratamiento de la eyaculación prematura (EP) (MP 48-18). Este análisis prospectivo comparó la seguridad y eficacia de paroxetina 20 mg diarios frente a dapoxetina (30 y 60 mg) en 150 pacientes con diagnóstico de EP. Los resultados revelaron que aunque la dosis de 30 mg de dapoxetina no superó los resultados obtenidos con paroxetina, el tratamiento con 60 mg de dapoxetina de 1-3 horas antes de la relación sexual produce un mayor aumento del tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (iELT) en comparación con la paroxetina. Los autores concluyen que el tratamiento con 30 mg de dapoxetina a demanda no es superior al tratamiento con paroxetina diaria y sugiere que la dosis de inicio de tratamiento con dapoxetina en casos de EP grave debe ser de 60 mg.

Juan I. Martínez-Salamanca

Servicio de Urología

Hospital Universitario Puerta de Hierro

Majadahonda, Madrid

www.drmartinezsalamanca.com