Durante el pasado Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Sexual (ESSM) tuvieron lugar varias sesiones sobre el Síndrome de Déficit de Testosterona. La primera fue un debate sobre quién debe tomar la iniciativa en cuanto al tratamiento sustitutivo con testosterona en el hombre mayor - ¿el médico de atención primaria, el urólogo o el endocrinólogo?
El Dr. Arik Shechter de Israel inició el debate comentando que en los varones mayores de 50 años la prevalencia de testosterona baja es como mínimo entre un 20-40%, pero muy pocos de ellos reciben tratamiento (aproximadamente un 10%).
El tratamiento del síndrome metabólico es algo cotidiano en el trabajo del Médico de Familia encontrando obesidad abdominal (central), aumento de tensión arterial, diabetes mellitus (resistencia a la insulina) e hiperlipidemia (elevados triglicéridos y HDL- colesterol bajo). Varios de los componentes del síndrome metabólico se asocian a hipogonadismo y aumento de mortalidad tras un seguimiento de 10 años.
Según el Dr. Shechter, en aquellos pacientes con disfunción eréctil no respondedores a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, que oscilan entre un 18-37%, se debe buscar comorbilidades y encontraremos: en un 50% hipogonadismo, 35% diabetes mellitus, 22% síntomas del tramo urinario inferior o aumento de tamaño prostático y en un 23% hipertensión arterial. Asimismo, es importante mencionar la relación inversa entre el perímetro abdominal (PA) y los niveles de testosterona. En 1.584 varones entre 25 y 84 años los niveles de testosterona en aquellos con un PA menor de 94 cm los niveles medios de testosterona estaban en 14.7 nmol/L y en aquellos con un PA mayor o igual a 102 cm estaban por debajo de límites normales con una media de 11 nmol/l de testosterona total.
La razón fundamental por la cual los Médicos generales son reacios a poner tratamiento con testosterona es por el miedo a que el paciente padezca un cáncer de próstata. En un metaanálisis publicado por Calof en el Journal of Gerontology de 19 ensayos clínicos controlados con placebo en varones con testosterona baja no hubo diferencia en el número de cánceres de próstata, en el número de PSA totales superiores a 4 ng/ml ni en la puntuación en los síntomas del tramo urinario inferior.
El Dr. Nikolaos Sofikitis de Grecia defendió el liderazgo del urólogo en el inicio del tratamiento sustitutivo con testosterona.
De acuerdo con la OMS, en Europa la expectativa de vida del varón en el año 2015 ha alcanzado la edad de 73.2 años. Muchas de las patologías del varón dependiente del envejecimiento visitan al urólogo y este se encuentra apropiadamente formado para cuidar al varón mayor. En primer lugar, el urólogo trata a aquellos pacientes con síntomas del tramo urinario inferior y estos síntomas están presentes en el 72,3 % de los varones mayores de 50 años y tienen un impacto negativo en varios dominios de la calidad de vida incluyendo el estado de salud general y mental.
Una revisión sistemática en pacientes con STU (síntomas del tramo urinario) inferior leves que fueron aleatorizados a testosterona o placebo demostró que no hubo diferencia estadísticamente significativa en el valor de IPSS (International Prostatic Symptom Score) respecto al valor basal tras un seguimiento de 34,4 meses. Estudios observacionales han encontrado que el tratamiento con testosterona a largo plazo podría disminuir la puntuación del IPSS.
La frecuencia de la disfunción eréctil también aumenta a lo largo de los años, siendo de un 15% entre los varones de 40-49 años y llegando a ser entre un 50-100% en aquellos varones entre 70 y 80 años.
Los andrógenos en el tejido cavernosos regulan: 1) la expresión y actividad de la óxido nítrico sintetasa, 2) la expresión y actividad de la 5 fosfodiesterasa, 3) el crecimiento de las células musculares lisas y su respuesta a los vasodilatadores y 4) mantienen la estructura y función neural peneana, 5) la expresión y función de los alfa adrenoreceptores y 6) el metabolismo del tejido conectivo peneano.
La prevalencia del Síndrome Metabólico también aumenta con la edad y varios estudios han señalado una asociación con el déficit de testosterona, de hecho, unos niveles de testosterona por debajo de la normalidad podrían empeorar los síntomas del síndrome metabólico (alteración de la función sexual, reducción de la fertilidad y trastornos prostáticos) haciendo que el varón demande una consulta urológica.
Del mismo modo, se disminuye el potencial reproductor. En los países occidentales el porcentaje de varones divorciados sigue aumentando y la edad de los nuevos matrimonios es elevada, existiendo por tanto una subpoblación de varones añosos que intentan ser padres y el urólogo tiene gran importancia para ayudarles a conseguir la paternidad y a mejorar la calidad del semen que declina con la edad.
La sintomatología debida a una disminución de la testosterona puede dar lugar a lo siguiente: testículos pequeños, infertilidad masculina, disminución de la cantidad de pelo, ginecomastia, disminución de la masa y fuerza muscular, obesidad visceral, disminución de la densidad mineral ósea (osteoporosis) con fracturas tras pequeños traumatismos, disminución del deseo y de la actividad sexual, cambios en el estado de ánimo, cansancio e irritabilidad, trastornos del sueño, disminución de la función cognitiva, resistencia a la insulina y DM (Diabetes mellitus) tipo 2.
En cuanto al tratamiento sustitutivo con testosterona y cáncer de próstata, la revisión de la literatura no encuentra ninguna relación entre los niveles de testosterona y el cáncer de próstata. El tratamiento sustitutivo con T en varones con hipogonadismo sintomático no parece que aumente el riesgo de desarrollar un cáncer de próstata. Ha habido un importante cambio de paradigma en el cual el tratamiento con testosterona podría ser considerado una opción de tratamiento viable para casos seleccionados de cáncer de próstata asociados a déficit de testosterona.
Dr. Mario Maggi de Italia defendió el papel del endocrinólogo destacando que el tratamiento sustitutivo con T tiene un efecto positivo en las disfunciones sexuales relacionadas con el déficit de T con un nivel de evidencia 1A. Asimismo, comentó lo siguiente, basado en su propia experiencia y publicaciones:
- El 20% de los sujetos que consultan por DE tienen déficit de testosterona (DT).
- En DE el DT es como mínimo 2 veces más frecuente que en la población general (criterio estricto).
- El tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) es el tratamiento más lógico para la DE asociada a DT.
- El TST mejora la función eréctil en ensayos clínicos aleatorizados siendo menos efectivo en ensayos a corto plazo, DM tipo2, obesidad y leve DT.
- El TST aumenta 2,3 puntos la puntuación de dominio de la función eréctil.
- El TST mejora la libido en ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
- El TST mejora el orgasmo en ECA.
- El TST mejora la satisfacción de los pacientes en ECA.
El Dr. Mohit Khera del Baylor College of Medicine, Houston, EEUU, habló de la seguridad del tratamiento con testosterona en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) y con cáncer de próstata.
En un estudio realizado por Shores y cols en el año 2006 en 618 varones veteranos, aquellos con niveles de T bajos tenían una mayor mortalidad comparado con aquellos con niveles de T normales.
Antes del año 2010 hay artículos que demostraron el efecto beneficioso de la Testosterona (T) en la ECV : hay 8 artículos publicados que relacionan los bajos niveles séricos de T y un aumento de la mortalidad general, hay 6 artículos que relacionan los niveles bajos de T y el aumento de incidencia de enfermedad arterial coronaria, hay 4 artículos publicados que relacionan los bajos niveles de T con un aumento de la severidad de la enfermedad arterial coronaria y hay 8 artículos que relacionan los niveles bajos de testosterona y el aumento del grosor de la íntima carotidea.
En el año 2014 Morgenthaler y cols demostraron:
- a) que los niveles bajos de T total, T biodisponible y T libre estaban asociados con un aumento del riesgo de mortalidad y ECV con un nivel de evidencia II A
- b) la gravedad de la enfermedad arterial coronaria está inversamente relacionada con las concentraciones séricas de T total, T biodisponible o T libre con un nivel de evidencia II A
- c) el tratamiento con T aumenta el tiempo hasta la aparición de una angina sintomática con un nivel de evidencia 1B, y
- d) la capacidad de ejercicio y el pico máximo de consumo de oxígeno en varones con insuficiencia cardiaca congestiva sintomática mejoraba con el tratamiento con T con un nivel de evidencia 1A.
Así mismo hay 6 artículos publicados que relacionan el tratamiento con T y la disminución de la obesidad, 3 artículos que relacionan el tratamiento con T y la mejoría de los niveles de colesterol (metaanálisis), 6 artículos que relacionan el tratamiento con T y el control de la glucemia y 8 artículos que relacionan el tratamiento con T y la disminución de los marcadores de inflamación.
Hay 4 artículos publicados que refieren que el tratamiento con T causa ECV.
Estos son los siguientes:
- Basaria y cols (NEJM 2010) en el cual participan varones con fragilidad, a los cuales se les da 15 gramos de T y la ECV no es un objetivo del estudio y los pacientes en el brazo de tratamiento tienen mayor riesgo CV. Los eventos CV importantes hay 5 casos vs 2 en el brazo sin tratamiento (infarto agudo de miocardio) y en cambio no hay diferencias si excluimos los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
- Vigen y cols (JAMA 2013) en el cual no existe aleatorización o control con placebo y el riesgo absoluto de Infarto de miocardio (IM) 19,9 % vs 25,7 %. Fueron excluidos 1.132 varones y ha sido rechazado por 29 sociedades.
- Finkle y cols (PLos One 2014) en el cual metodológicamente hay varios defectos: no hay aleatorización o control con placebo y es una base de datos de una compañía de seguros y se realiza un control tras 90 días después de comenzar con la T, encontrando unos porcentajes de IM pre-prescripción de 3.48 /1000 y en el grupo post tratamiento 4,75/1000.
- Xu y cols (BMC 2013) es un metaanálisis de eventos CV en 27 estudios controlados con placebo con un periodo de tratamiento superior a 12 semanas. Solo 2 de los 27 estudios dan lugar a 1/3 del total de todos los eventos CV en la rama de tratamiento con T. Si se excluyen estos 2 estudios los eventos CV en los grupos placebo y de tratamiento son idénticos.
Estudios de T y ECV demostrando beneficio después del cambio realizado por la FDA (Food and Drug Administration):
- Sharma y cols (Eur. Heart J. 2015) que es un estudio retrospectivo que incluye 83.010 veteranos con hipogonadismo que recibieron tratamiento con T o ningún tratamiento y en este estudio el tratamiento con T se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa, IM y accidente cerebrovascular.
- Baillargeon y cols (Ann. Pharmacother 2014) en el cual se compararon 6.355 varones con hipogonadismo a los cuales se les trató con T comparado con otros 19.065 que no utilizaron T. En los varones con mayor riesgo de IM el tratamiento con T se asoció con una reducción significativa en tener un IM (HR : 0,69; 95 % IC= 0.53-0.92).
- Corona y cols (Exp Opin Saf Drug 2014) realizaron un metaanálisis de 75 estudios que incluyeron 3.016 varones tratados con T y 2.446 tratados con placebo durante un periodo de 34 semanas. En este metaanálisis no hubo una asociación significativa entre tratamiento con T y eventos CV y el tratamiento con T tenía un efecto cardioprotector en los varones con trastornos metabólicos.
En una encuesta realizada respecto a las precauciones del médico con el tratamiento con T y la próstata realizada en 6 países el 66% de los médicos españoles encuestados estaban preocupados entre la asociación tratamiento con T y riesgo de cáncer de próstata.
Esta preocupación ha sido soslayada tras 11 publicaciones con un número de pacientes con cáncer de próstata que oscilaba entre 5 y 103 casos habiendo sido tratados con tratamiento quirúrgico o con braquiterapia y posteriormente tratados con T, solo apareciendo recurrencia bioquímica en las 2 series más numerosas con 98 y 103 casos respectivamente.
En el total de 11 estudios que han dado información de tratamiento con T después del tratamiento del cáncer de próstata que han incluido 484 pacientes, solo 10 hombres, aproximadamente un 2% se evidenció recurrencia bioquímica. Este porcentaje de recurrencia es menor que las series publicadas con pronóstico favorable.
Como conclusiones podríamos decir:
- El nivel sérico de T bajo se ha asociado a un aumento del riesgo de eventos y riesgo CV.
- Aunque hay una débil asociación entre la T y los eventos CV, los datos actuales no apoyan que el tratamiento con T causa ECV.
- El tratamiento con T ha demostrado que reduce los factores de riesgo asociados con ECV.
- No hay datos convincentes que apoyen que el tratamiento con T cause progresión o recurrencia del cáncer de próstata.
- Y el tratamiento con T podría tener un efecto protector contra la progresión y recurrencia del cáncer de próstata.
También hubo una ponencia por parte del Dr. Geoffrey Hackett del Reino Unido sobre el papel de la testosterona en la fisiopatología y tratamiento de la obesidad y el Síndrome Metabólico.
Según el Dr. Hackett, la testosterona baja es un marcador de riesgo más que un factor de riesgo para la Dm tipo 2.
En el estudio de Holmboe que es un estudio de cohortes prospectivo de 5.730 varones de la población general entre los 30 y 70 años de edad examinados entre los años 1982 y 2001 y con un seguimiento continuo hasta noviembre del año 2011, es decir 29 años de seguimiento.
Los objetivos del estudio eran el primer diagnóstico de Dm tipo 2 y de enfermedad CV definido como el primer diagnóstico enfermedad isquémica cardiaca y accidente cerebrovascular.
La conclusión del estudio es la observación de falta de asociación entre Testosterona y SHBG con la Dm tipo2 y que la testosterona baja en varones que desarrollan Dm tipo 2 es un marcador de la enfermedad más que un hipogonadismo primario como un factor causal.
De manera general vamos a resumir en 16 conclusiones toda la presentación del Dr. Geoffrey Hackett:
- Hay una alta prevalencia de hipogonadismo en la Diabetes mellitus tipo 2 (DMt2) y el Síndrome metabólico
- Un bajo nivel sérico de testosterona es un factor independiente de la DMt2
- La obesidad central promueve la resistencia a la insulina y el déficit de testosterona
- El nivel bajo de T está asociado a una reducción muscular y a una sensibilidad a la insulina
- El déficit de T está asociado con factores de riesgo CV mayores y un aumento del riesgo de Dmt2
- Una pérdida de peso significativa puede incrementar los niveles de testosterona
- Perder únicamente peso da como resultado una reducción de la masa de grasa y una reducción de la masa muscular magra
- La pérdida de peso junto con el tratamiento con T preserva la masa muscular magra.
- El tratamiento con T mejora la resistencia a la insulina en DM tipo2
- El tratamiento con T mejora el control glucémico, la obesidad central y el colesterol total
- El mecanismo es complejo en sus efectos agudos y crónicos.
- La T tiene efectos evidentes sobre el hígado, el músculo y la grasa.
- El tratamiento con T puede mejorar la mortalidad por cualquier causa y CV
- El tratamiento con T mejora la función sexual
- El tratamiento con T reduce la fertilidad durante 12 meses y su recupera en un 90 % de los casos entre 9 y 12 meses después de suprimir el tratamiento
- Los problemas de fertilidad podrían privar a los varones de los beneficios del tratamiento con T.
POSTERS RELACIONADOS CON LAS HORMONAS
Déficit de testosterona en pacientes con estenosis de uretra post-traumática
De Ibishev K.S y cols., Rostov State Medical University. Department of Urology, Rostov on Don (Rusia)
Estos autores realizan un estudio retrospectivo por encuesta de 177 pacientes entre 20-45 años con el diagnostico de estenosis uretral post-traumática. En aquellos pacientes en los que previamente padecieron enfermedades inflamatorias e infecciosas de los órganos del escroto; en un 21,4% de los casos el nivel de testosterona era inferior a 8 nmol/L y el nivel de T estaba entre 8-12 nmol/L en un 5,1 % de los casos. Aquellos pacientes que tenían un parámetro de testosterona dentro de la normalidad (> 12,1 nmol/L) eran generalmente los pacientes con una duración de la enfermedad inferior a 2 años. Como conclusión la mayoría de los pacientes con estenosis de uretra que tuvieron enfermedad infecciosa e inflamatoria se encontraban con un nivel de T total por debajo de 8 nmol/L. Además se ha establecido que el déficit de T se ha relacionado con la cantidad de cirugías reconstructivas sobre la uretra y el tiempo de duración de la estenosis de uretra.
Asociación entre Eyaculación precoz (EP) y concentración de los esteroides sexuales
De Kliesh M, Sandhowe S y Zitzmann M, Departamento de Andrologia Clinica y quirúrgica. Centro de Reproducción Medica y Andrologia, Universidad de Munster (Alemania)
Las alteraciones de la concentración en los esteroides sexuales podrían influir en el cuadro clínico de EP. La DHT (dihidrotestosterona) es el andrógeno más potente que podría tener una función fundamental en el perfil hormonal de estos pacientes. Este estudio retrospectivo incluye 45 pacientes con EP y otros 49 controles con problemas de infertilidad en sus parejas y fueron determinadas las concentraciones séricas de FSH, LH, testosterona total, testosterona libre, DHT, SHBG, estradiol, prolactina y PSA en todos los varones.
Como conclusión del estudio: los pacientes con EP tienen un perfil de esteroides sexuales diferente a los controles de su edad y tienen menor 5-alfa-reducción de la testosterona.
Los pacientes con EP tienen un perímetro abdominal menor y niveles séricos más elevados de testosterona y estradiol, pero menores valores de DHT que los controles.
La prolactina es un inductor de la 5-alfa-reductasa y los niveles de DHT se relacionan positivamente con los controles e inversamente con los pacientes con EP.
Por ello los pacientes con EP podrían estar expuestos a una variación en la actividad 5-alfa-reductasa, la cual además no responde a la estimulación de la prolactina.
Relación entre el deseo sexual y la función eréctil en los varones con diabetes tipo 2. Estudio controlado con placebo y aleatorizado durante 30 semanas
Hackett G y cols, University Hospital of North Midlands, National Health Service (UK)
Los objetivos del estudio son averiguar la proporción de varones con hipogonadismo que muestran mejoría en 1 o más dominios después del tratamiento sustitutivo, ya que es importante para saber el tratamiento a seguir en el paciente.
Hemos utilizado el análisis utilizando la puntuación del IIFE usando undecanoato de testosterona (UT), la mejoría en el deseo sexual y la función eréctil en varones con DM tipo 2 e hipogonadismo severo con TT menor de 8 nmol/L y una TL menor de 18 nmol/L.
Es un ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado con placebo durante 30 semanas para valorar el impacto del tratamiento sustitutivo en varones con DM tipo 2. Se seleccionaron 4 grupos con leve y severo hipogonadismo y tratados cada uno de los grupos con placebo o undecanoato de testosterona durante 30 semanas.
Los resultados de nuestro ensayo han sido los siguientes:
- La comparación entre los varones que mostraron mejoría en las preguntas 11 y 12 del IIFE 15 y en la función eréctil comparado con aquellos que no tenían mejoría. El tratamiento sustitutivo de T se asoció de manera significativa a la mejoría en los preguntas 11 y 12 del IIFE 15 después de 6 semanas y a la mejoría de la función eréctil después de 30 semanas.
- Estos hallazgos fueron más evidentes en aquellos con hipogonadismo severo.
- Intentamos entender mejor la relación entre el tratamiento sustitutivo con T (TST) y el cambio en el deseo sexual (preguntas 11 y 12 del IIFE 15) y en la función eréctil realizando modelos de regresión logística en los cuales existía la asociación entre la función eréctil y el deseo sexual.
- Cuando el deseo sexual fue incluido en el modelo utilizando los cambios en la función eréctil como resultado, la influencia del TST perdía significación.
- Cuando la función eréctil fue incluida en el modelo utilizando los cambios en el deseo sexual como resultado la influencia del TST mantenía la significación.
- La asociación entre el UT (undecanoato de testosterona) y el cambio en la función eréctil desaparecía cuando el modelo se ajustaba al deseo sexual, lo cual implica que el cambio en el deseo sexual podría ser un factor intermedio en la asociación entre TST y la mejoría de la función eréctil.
- Solo un 62,3% de los pacientes con hipogonadismo severo y UT demostraron una mejoría de la función eréctil así como una mejoría en la puntuación del deseo sexual y por tanto otros factores deberían participar también en la función eréctil.
El cambio en el deseo sexual a las 6 semanas es predictivo del cambio en la función eréctil a las 30 semanas con un área bajo la curva ROC (0.74) una leve capacidad discriminatoria en los varones con hipogonadismo severo y una excelente capacidad discriminatoria (0.91) en los varones con una puntuación del deseo sexual basal < de 5 puntos.
Función eréctil en 164 varones con hipogonadismo de un registro con y sin tratamiento con inyecciones de undecanoato de testosterona durante 8 años de seguimiento
Saad Farid, Global Medical Affairs Andrology. Bayer AG-Berlin (Germany), Gulf Medical University School of Medicine. Ajman (Emiratos Arabes Unidos), Department of Epidemiology and Statistics. Boston University School of Public Health. Boston (USA)
Objetivo - Los ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo durante bastantes años no pueden ser llevados a cabo en varones con hipogonadismo por razones éticas y nosotros en un registro de largo tiempo hemos realizado un pareamiento por puntaje de propensión (propensity matching) e identificado 2 grupos con características basales similares.
Metodología - El estudio registra 656 varones con una testosterona total menor o igual 12,1 nmol/L y síntomas de hipogonadismo. Todos los pacientes con hipogonadismo clásico fueron tratados con testosterona y a los otros se les ofreció tener o no tener tratamiento sustitutivo.
Esta diferencia en las características basales de los pacientes fue en particular la edad. Con el objetivo de anular estas diferencias entre los grupos se realizó un pareamiento por puntaje de propensión para la edad basal y el índice de masa corporal (IMC). Fueron identificados 164 pacientes de los cuales 82 recibieron T (grupo 1) y 82 sirvieron como controles. El tratamiento consistía en inyecciones trimestrales de undecanoato de testosterona (UT).
Resultados - La edad media era de 61,6 años +/- 4,2 años con un tiempo medio de seguimiento de 7 años. Los niveles de T aumentaron en el grupo de tratamiento con T desde 9,6 +/- 1,4 nmol/L a 16,6 +/- 1,9 nmol/L (p< 0.0001) y disminuyeron en el grupo control desde 9,6 +/- 1,1 ng/L a 8,8 +/- 1,6 nmol/L.
En el grupo de tratamiento las preguntas de función eréctil del cuestionario IIFE (Índice Internacional de función eréctil) (puntuación máxima : 30 puntos) aumentó desde 19,5 +/- 5,6 a 25,8 +/- 3,9 puntos con un cambio respecto al nivel basal de 5,9 puntos. La mejoría fue estadísticamente significativa durante los primeros 3 años y se mantuvo respecto al nivel basal durante 8 años y de manera estable comparado con los años anteriores.
En el grupo control la parte de función eréctil del cuestionario IIFE disminuyó desde 20,2 +/- 3,3 puntos hasta 12,4 +/- 1.0 puntos y después de 8 años disminuyó 8,6 puntos (p<0.0001).
La adherencia a testosterona fue del 100% ya que todas las inyecciones fueron administradas y documentadas en la consulta. No hubo abandonos de tratamiento. No hubo efectos adversos cardiovasculares en el grupo de T. En el grupo control hubo 8 infartos de miocardio (10 %), 8 accidentes cerebrovasculares (10 %) y 5 fallecidos (6 %).
Conclusiones - En 2 subgrupos con pareamiento con puntaje por propensión (PPP) de varones hipogonádicos con y sin tratamiento con testosterona, la T mejoró y preservó la función eréctil durante 8 años. En el grupo control la función eréctil se deterioraba según aumentaba la edad. La testosterona podría reducir la mortalidad y los efectos adversos cardiovasculares.
Hipogonadismo en varones con Disfunción Sexual (DS)
Cazzaniga W, Pederzoli F.y cols, División de Oncología Experimental y Unidad de Urología, RCCS Ospedale San Raffaele. Milán (Italia)
Nuestro objetivo es desarrollar una herramienta capaz de predecir el hipogonadismo y estratificar el riesgo en pacientes con disfunción sexual.
Metodología - Fueron analizados 499 pacientes consecutivos con DS. La testosterona sérica fue medida por la mañana (entre 08:00 y 10:00 am) en todos los sujetos. El hipogonadismo fue definido por una testosterona total < de 3 ng/ml y todos los pacientes completaron el cuestionario IIFE.
Fueron registrados la edad del paciente, el índice de masa corporal (IMC), las preguntas del dominio de deseo sexual del IIFE (que es el dominio psicométrico que predice con mayor exactitud el déficit de testosterona en nuestra cohorte) y fueron encajados en un modelo predictivo aplicando la técnica de árbol de decisión no paramétrica y el análisis CART (técnica de clasificación y regresión de árbol de decisión).
Los resultados del análisis CART fueron desarrollados en un árbol de regresión para desarrollar un algoritmo para clasificar a cualquier paciente en un grupo definido de riesgo tales como bajo, intermedio y de alto riesgo. La estimación del área bajo la curva (ABC) fue utilizada para valorar la fiabilidad de esta nueva herramienta de estratificación del riesgo.
Resultados - Se diagnosticó hipogonadismo en 102 pacientes (20%) varones. La edad media, IMC y las preguntas de deseo sexual del cuestionario IIFE el volumen fueron:
49 años (rango: 38-59),25 kg /m2 de IMC (rango entre 23-28) y 7 (rango 6-9). El dominio más informativo del IIFE predictivo de hipogonadismo era IIFE.- S.D. (index : 0,57). En el análisis CART se han identificado 3 categorías: bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo de hipogonadismo. El área bajo la curva para el modelo fue 76,4%.
Conclusión - De acuerdo con nuestra herramienta, una valoración endocrina debería recomendarse en los varones con disfunción sexual en el caso de un IMC > 25 Kg/m2, edad > 50 años y el dominio de deseo sexual del IIFE< 6 puntos. Sin embargo antes de recomendar su uso en la práctica clínica, nuestro modelo necesita ser cuidadosamente validado.
Mesa Redonda : ¿Qué podemos hacer para promover un envejecimiento sano en el varón?
El Dr. Leocadio Rodríguez Mañas del Hospital Universitario de Getafe, Madrid, empezó la mesa redonda hablando de los mecanismos de envejecimiento y fragilidad.
La fragilidad es una condición clínica relacionada con los cambios en el metabolismo, la sarcopenia y a la disminución de la masa y la fuerza muscular, la densidad mineral ósea y la función física y el envejecimiento.
La fisiopatología de la fragilidad es multifactorial y está asociada a comorbilidades. La testosterona está implicada en la regulación de funciones metabólicas, mantenimiento del hueso y del músculo e inhibición de la adipogénesis.
En los varones mayores la reducción de la T se piensa que contribuye a alterar el estado metabólico, la pérdida de hueso y músculo y el aumento de grasa dando lugar a la sarcopenia, obesidad sarcopénica y fragilidad.
Mientras no se haya establecido una relación directa entre déficit de T y fragilidad (debido a la naturaleza multifactorial de la fragilidad) la evidencia clínica sugiere que el déficit de T está asociado con un aumento de la sarcopenia y de la obesidad.
El tratamiento con T en los varones mayores con fragilidad con movilidad limitada y con déficit de T mejoran la resistencia al insulina, el metabolismo de la glucosa y la composición corporal. Estos cambios contribuyen a una mejor capacidad física y a una mejora de la calidad de vida.
Debido a que la fragilidad aumenta la incapacidad física y mental, las comorbilidades y el riesgo de hospitalización, institucionalización en residencias y mortalidad en los varones mayores está garantizado explorar la potencia utilidad del tratamiento con testosterona en los varones frágiles con hipogonadismo en orden a mejorar y reducir la progresión de la sarcopenia y fragilidad.
En la ponencia comentó el concepto de sarcopenia y cómo influye en 1) la función muscular y 2) la estructura muscular. En la función muscular disminuye : (1) la fuerza muscular y su calidad, (2) el número de unidades motoras, (3) la reinervación después de la denervación, (4) la expresión de proteínas citoprotectoras, (5) la capacidad antioxidante, (6) la perfusión de sangre y (7) las hormonas tiroideas y sexuales.
Así mismo está aumentada : (1) la inflamación crónica de bajo grado, (2) el estrés oxidativo y (3) la disfunción mitocondrial.
En la estructura muscular hay una disminución del área muscular en una sección transversal, (2) la masa muscular total, (3) el número de fibras musculares y (4) el tamaño de las fibras musculares y específicamente de las fibras tipo II.
Todo esto da lugar a una disminución funcional y ello a una incapacidad física y un aumento de la mortalidad.
El envejecimiento saludable se realiza llevando un estilo de vida saludable realizando ejercicio, el cual nos disminuye el estrés oxidativo y la inflamación y nos hace mejorar la respuesta fisiológica al estrés dándonos mayor robustez.
A continuación refirió la asociación entre la edad y su asociación a la disminución de los niveles de T y esta como una de los potenciales mecanismos involucrados en el desarrollo de la fragilidad. Nuestro grupo ha estudiado la asociación entre la T y la fragilidad en mujeres y ha estudiado las diferencias entre sexos y su relación.
Utilizamos datos del estudio de Toledo para un envejecimiento saludable que es un estudio de cohortes de base poblacional de españoles mayores.
En los resultados la asociación entre la TL y la fragilidad parece ser solamente en las mujeres obesas (p< 0.05).
En los varones el riesgo de los niveles de fragilidad disminuyen linearmente con el nivel de T (OR para fragilidad: 2,9 ( 95 % IC).
La testosterona total y libre muestran una asociación con la mayoría de los criterios de fragilidad. No se ha encontrado interacción con IMC.
La conclusión del estudio es que existe una relación entre los niveles circulantes de testosterona libre (TL) y la fragilidad en las mujeres mayores. Esta relación parece ser modulada por el índice de masa corporal (IMC). La relevancia y la naturaleza de esta asociación de los niveles de TL y la fragilidad son sexo específicas, sugiriendo que los diferentes mecanismos biológicos pudieran estar implicados.
Como conclusiones de la presentación:
- La fragilidad y la longevidad son 2 aspectos diferentes del proceso de envejecimiento.
- Un fallo multisistémico pero asincrónico es la mayor característica de la fragilidad.
- La desregulación de las señales tanto locales como sistémicas, una inflamación de bajo grado y un aumento del estrés oxidativo son los factores fundamentales implicados.
- El músculo es el órgano diana pero otros podrían estar también afectados (hueso, cerebro, sistema vascular y actividad sexual).
- En contraste con la longevidad hay una gran posibilidad para la intervención, siendo el ejercicio físico la mejor estrategia.
A continuación el Dr. Giovanni Corono de la Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina, Ospedale Maggiore, Bolonia, Italia habló de los suplementos hormonales en la promoción de un envejecimiento sano en los varones.
En primer lugar habló de la importancia de las siguientes hormonas: testosterona, hormona del crecimiento y hormonas tiroideas y posteriormente de si el tratamiento sustitutivo en los varones mayores funcionaba en los siguientes aspectos: 1) función sexual, 2) perfil metabólico y composición corporal y 3) la seguridad cardiovascular del suplemento de testosterona. Mencionó los distintos estudios epidemiológicos longitudinales tales como MMAS con 1.709 pacientes y la determinación de testosterona por radioinmunoensayo, BLSA con 1.002 pacientes y la determinación de T por el mismo método, el estudio de Rancho Bernardo con 856 pacientes con la determinación de T por el mismo método y la conclusión de 6 estudios epidemiológicos es que la testosterona disminuye en los varones conforme va aumentando su edad.
A continuación presentó los resultados de un metaanálisis del tratamiento con testosterona y la función sexual realizado por el ponente y publicado en el año 2014 en Journal of Sexual Medicine cuyo objetivo era analizar el efecto del suplemento con testosterona en la función sexual y su sinergismo con el uso de los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (IPDE5).
Metodológicamente fueron incluidos todos los ensayos clínicos aleatorizados comparando el efecto de la testosterona con el placebo o el efecto de la testosterona añadida a los IPDE5 en la función sexual. Los datos fueron obtenidos por 2 de los investigadores de manera independiente y si existía alguna discrepancia de criterio resuelto por un tercer investigador.
Los resultados fueron los siguientes: de los 1.702 artículos seleccionados, 41 fueron incluidos en el estudio. En particular 29 de ellos comparaban testosterona con placebo y los 12 ensayos clínicos restantes valoraban el efecto de la testosterona añadida a los IPDE5.
El suplemento de T es capaz de mejorar de manera significativa la función eréctil y de mejorar otros aspectos de la respuesta sexual del varón en los pacientes con hipogonadismo. Se detectó la presencia de una posible parcialidad en los resultados y después de aplicar el método de estadístico de recortar y llenar el efecto positivo de la T en la función eréctil y en la libido mantenía la significación estadística solo en los ensayos clínicos aleatorizados parcial o completamente apoyados por la industria farmacéutica. Además también mencionamos que el suplemento de T podría estar asociado a una mejoría en los resultados con los IPDE5. Estos resultados no se confirmaron en los estudios controlados con placebo. La mayoría de los estudios, sin embargo, incluyen sujetos mixtos con eugonadismo e hipogonadismo; y por ello los resultados del análisis estadístico tienen visos de incertidumbre.
Las conclusiones del metaanálisis son:
- Que el suplemento de testosterona (ST) tiene un efecto positivo en la función sexual del varón con hipogonadismo.
- La función del ST en los varones que no tienen claramente hipogonadismo es incierta.
- La aparente diferencia entre los estudios apoyados por la industria y los realizados de manera independiente podría depender más del diseño de los ensayos que del sesgo en los resultados de la publicación
- Nuevos ensayos clínicos aleatorizados que investiguen el efecto del ST en casos seleccionados de pacientes con fallo de respuesta a los IPDE5 y con niveles bajos de testosterona sería aconsejable realizarlos.
Asimismo mencionó el nuevo metaanálisis realizado por su grupo de trabajo en el año 2016 titulado: Suplemento de testosterona y composición corporal: resultados de un meta-análisis publicado en el European Journal of Endocrinology (2016;174, R99). El objetivo del estudio era realizar un metaanálisis de los efectos del suplemento de T (ST) en la composición corporal y en el metabolismo. La metodología fue la inclusión de todos los ensayos clínicos aleatorizados comparando el efecto del ST en los diferentes objetivos que fueron considerados.
Resultados - Globalmente fueron incluidos 59 ensayos que incluían 3.029 pacientes y 2.049 pacientes en el grupo de ST y en el grupo placebo respectivamente. El ST estaba asociado a una significativa modificación del peso, perímetro abdominal e IMC (Índice de masa corporal); y por el contrario el ST estaba asociado con una significativa reducción de la grasa y con un incremento de la masa magra así como una reducción de la glucemia basal y de la resistencia a la insulina. El efecto en la glucemia en ayunas era aún mayor en los individuos más jóvenes que en aquellos con enfermedades metabólicas.
Cuando los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluyeron únicamente sujetos con hipogonadismo (testosterona total < 12nmol/L), la reducción total del colesterol, así como de los triglicéridos también se identificó. Por el contrario la mejoría en el HDL colesterol, así como en la tensión arterial sistólica y diastólica no fue observada.
Conclusión:
- Nuestros datos sugieren que el ST es capaz de mejorar la composición corporal y el perfil glucometabólico, particularmente en sujetos jóvenes y en aquellos con trastornos metabólicos.
- Se precisan estudios específicamente diseñados de manera urgente para confirmar estos hallazgos.
POSTERS, COMUNICACIONES ORALES Y VIDEOS DE MEDICOS ESPAÑOLES
También destacamos la participación Española en el Congreso, presentándose los siguientes posters:
Selective down-regulation of nitrergic innervation in cavernosal tissue from patients with ED secondary to radical prostatectomy
Juan Ignacio Martínez-Salamanca, E. Martínez-Salamanca, J. M. La Fuente, A. J. Pepe-Cardoso, N. Louro, J. Carballido, J. Angulo
Functional determinants of aging-related erectile dysfunction in rats
Javier Angulo, M. El Assar, E. Martínez-Salamanca, A. Fernández, A. Sánchez-Ferrer, L. Rodriguez-Mañas
Preliminary experience with EMDR in the psycho-therapeutic approach of male sexual dysfunction
Irene Alastrue Martínez, X. Bonet Puntí, J. Torremadé Barreda, M. Gayoso
Monopolar versus bipolar transurethral resection of the prostate: Evaluation of the impact on sexual function
María Alejandra Egui Rojo, L. Redon Gálvez, M. Alvarez Ardura, H. Otaola Arca, A. Páez Borda
Genitourinary discomfort secondary to a posterior urethral cyst
José E. Robles, I. Merino, M. Hevia, F.J. Ancizu, A. García-Cortes, J. M. Velis
Does double urethra give double ejaculatory pleasure? An example of surgical reconstruction
Juan M. Poyato Galán, F. Rivera Muñoz, J. S. Leal Lombardo, J. M. Lozano Blasco, X. M. Pena Outeiriño
Clinical outcomes of the use of Collagenase Clostridium Histolyticum (CCH) for Peyronie’s disease
Esaú Fernández Pascual, N. Carballo, E. Cerezo, A. Fraile, C. Martínez Ballesteros, F. Peinado, C. Martín, J. Carballido, J. I. Martínez-Salamanca
Preliminary results of penile prosthesis implantation (PPI) plus corporeal reconstruction with collagen-fleece grafting in the treatment of Peyronie’s disease with or without ED
Juan Ignacio Martínez-Salamanca, E. Cerezo, A. Fraile, E. Fernández Pascual, L. Del Portillo, C. Martínez Ballesteros, N. Carballo, J. Carballido
Analysis of the utility of the brief sexual satisfaction questionnaire (BSSC) to evaluate the sexual satisfaction of the Aging male in the general practitioner office
Borja García Gómez, J. Medina Polo, D. González Padilla, J. Justo Quintas, E. García Cruz, G. Bozzni, J. Romero Otero
Inflammatory pseudotumor of the glans
Imanol Merino, J. E. Robles, M. Hevia, F.J. Ancizu, A. García-Cortes, J. M. Velis
Modified radical penectomy. Oncologic and reconstructive surgery in penis cancer. A new surgical perspective
Rodrigo García-Baquero, P. Parra Servan, C. Lafuente Molinero, C.M. Fernández Avila, A. V. Ojeda Claro, J. Cañete Bermudez, A. Peña Flor, J. Rosety Rodriguez, C. Leon Delgado, M. J. Ledo Cepero, J. L. Alvarez-Ossorio Fernandez
Low intensity extracorporeal shock wave therapy in patients with vasculogenic erectile dysfunction: A placebo-controlled cross-over study in oral PDE5i non-responders
Rafael Prieto, A. Puigvert, P. Teo
Corporoplasty using bovine pericardium graft in Peyronie’s disease: Functional results and complications
Francisco Asis Donis Canet, A. Fraile Poblador, L. Martínez Arcos, J.I. Martínez Salamanca, R. Rodriguez Patrón, F. J. Burgos Revilla
Dyspareunia of organic cause
Mateo Hevia, J. E. Robles, I. Merino, F. J. Ancizu, A. García-Cortés, P. Domenech, J. M. Velis
Podium Sessions
Sexual quality of life and self-esteem in overweight women after minimally invasive incontinence surgery: Our results after 36 cases
Juan M. Poyato Galán
Anatomic location of inflatable penile prosthesis reservoir in transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy patients
Rodrigo García-Baquero
Initial experience with incision and collagen-fleece grafting in the treatment of Peyronie’s disease
Esaú Fernández Pascual
Analysis of the relationship of sexual satisfaction, erectile dysfunction and four common comorbidities in a cohort of 863 patients
Borja García Gómez
Video Sessions
Infrapubic approach for penile prosthesis combined with perineal artificial urinary sphincter surgery
Begoña Etcheverry Giadrosich
Comparative assessment of 3 sports cameras applied in andrological surgery
Rodrigo García-Baquero
Early versus delayed prosthetic surgery after priapism
Josep Torremadé Barreda
Re-operative penile prosthetic surgery for mechanical failure: Tips & tricks
Josep Torremadé Barreda
José Mª Rodríguez Vallejo
Servicio de Urología
Hospital Infanta Leonor
Madrid