El pasado 9 y 10 febrero de 2017 en Valencia, se celebró la XX reunión nacional del grupo Uroandrológico, organizada por la AEU siendo el coordinador de grupo el Dr. Romero y dirigido por el Dr. Martínez Jabaloyas del Hospital Clínico y el Dr. Luján del Hospital La Fe. A ella han acudido más de 120 personas con la intervención de grandes profesionales a nivel nacional. En las ponencias se han debatido los temas más actuales dentro de la andrología. Durante las mañanas se realizaron las sesiones plenarias y por la tarde se expusieron vídeos y comunicaciones orales.
Durante el primer día los temas abordados fueron fertilidad, varicocele, vaso-vasostomía, aplicación de clostridium histolyticum para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, las ondas de choque para tratamiento de la disfunción eréctil y el papel de las nuevas tecnologías.
Durante el primer bloque, moderado por el Dr. Balmori, se comentaron las mejores técnicas para seleccionar los espermatozoides. La ponencia dada por la Dra. Rocío Rivera, directora del laboratorio de Andrología de IVI Valencia, abordó la importancia de las modificaciones estructurales externas del espermatozoide y de anormalidades ocultas que suponen más de la mitad de los causantes de la infertilidad. Para identificar estas anomalías se encuentran técnicas como la IMSI (Inyección intracitoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados), PICSI (Inyección intracitoplasmática de espermatozoides fisiológica), la electroforesis, birrefrigencia, MACS (Magnetic activated cell sorting), y la espectroscopia de RAMAN. La Dra. Rivera concluyó que el MACS es la mejor técnica costo-efectiva para una buena selección de espermatozoides.
Posteriormente el Dr. Medrano, investigador del Instituto de Investigaciones Sanitarias La Fe, habló de como preservar la fertilidad en prepúberes previo a un tratamiento con quimioterapia por tumor. Desarrolló un protocolo pionero en España llevado a cabo por el Servicio de Urología del Hospital La Fe. Para su aplicación la evaluación preliminar consiste en una determinación del tamaño testicular, estado cognitivo, examen físico, hormonas y ecografía. Si se pueden extraer espermatozoides mediante una eyaculación se congela el esperma, si no se producen se realiza una vibroestimulación. Si el paciente es menor de 10 años o no se pueden extraer espermatozoides tras masturbación o vibroestimulación se procederá a la biopsia con la extracción de espermatozoides o tejido testicular inmaduro bajo anestesia general, aprovechando el procedimiento de colocación de Porth-a-Cath para la administración de quimioterapia.
Por último el Profesor Carlos Simón, nos ha presentado la futura técnica generación de espermatozoides in vitro. Para ello se ha creado un modelo de generación células germinales a partir de células somáticas, como son los fibroblastos. Por ello se puede concluir que estamos en los primeros pasos hacia un modelo de creación de ccélulas germinales en el laboratorio. Todo esto es el futuro, que podrá permitir la paternidad a pacientes azoospérmicos y otros muchos cuya infertilidad está causada por la mala calidad o la nula producción de gametos funcionales.
Continuó la mañana con el controvertido tema del varicocele, moderado por el Dr. Pomerol, iniciando las exposiciones el Dr. Meijide dándonos una visión de las indicaciones de la cirugía de esta patología. Para poder tener éxito en esta cirugía debemos saber cuándo realizarla y conocer bien la anatomía, sabiendo que pueden existir venas colaterales que favorezcan a la reaparición del proceso. También para un buen éxito, debemos realizar una buena indicación del procedimiento conociendo bien su mecanismo fisiopatológico. Siguiendo esto, sus indicaciones serían pacientes con alteración en el espermiograma que desean una paternidad, con varicocele clínico o reducción del volumen testicular en un 20%. Diversos estudios comentados también asocian el tratamiento quirúrgico del varicocele con una mejora en la esfera sexual analizada mediante el International Index Erectile Function (IIEF).
El siguiente ponente el Dr. Campos expuso las técnicas quirúrgicas existentes, una revisión de la literatura de las mismas. Comenzó hablando de las diferentes vías de acceso quirúrgico. La inguinal se prefiere en niños prepúbereres, testículo único, anillo inguinal estrecho y bajo, testes elevados, menor experiencia microquirúrgica y si el paciente requiere además la corrección de una hernia inguinal. Por otro lado la vía subinguinal será de elección en casos de cirugías inguinales previas, pacientes obesos, anillo inguinal externo amplio, testes bajos, o mayor experiencia microquirúrgica. Para unos mejores resultados de la técnica, según diversos estudios, es necesario ligar las venas del gubernáculo, disminuyendo hasta en un 70% las recidivas, sin embargo no se ha visto beneficio en cuanto a la calidad del seminograma. Otra técnica puede ser mediante radiología intervencionista siendo especialmente útil en recidivas. Finalmente se nombró la técnica laparoscópica, indicada únicamente en varicoceles bilaterales, y la escleroterapia de las venas mediante agentes inyectables.
Para finalizar el bloque de varicocele el Dr. Simón de la Fundación Jiménez Díaz, nos expuso la técnica de microcirugía. Una técnica costo-efectiva y que se planteó su extensión como técnica de elección, debido principalmente a una baja tasa de recidiva (0,6%). En la técnica se deben identificar entre 4-6 venas, evitando las arterias y los linfáticos. Para ello utilizaremos un doppler identificando las arterias y si fuera necesario utilizaremos papaverina al 1%. Esta técnica permite preservar los vasos linfáticos y las arterias, el abordaje microquirúrgico tanto inguinal como subinguinal tienen las mejores tasas de embarazo, baja tasa de recurrencia y de formación de hidrocele.
El siguiente bloque se habló de la vaso-vasostomía moderada por el Dr. Rodríguez Vela, comenzó con la exposición del Dr. Sarquella, sobre su papel actual. Hasta un 6% de los pacientes que se han realizado una vasectomía de arrepentirán y desearán revertir esta situación. En estos casos una alternativa es la vasovasostomía, que tiene una eficacia similar a la extracción quirúrgica de espermatozoides para su posterior uso en técnicas de reproducción asistida. Por otro lado es una técnica con menor morbilidad para la pareja al no requerir hiperestimulación ovárica y además se evitan los embarazos múltiples. Existen tasas de repermeabilización del 90% con tasas embarazo del 73%. Finalmente se comentó en el debate que esta es una técnica costo-efectiva comparada con la ICSI. Para terminar el bloque el Dr. Viladoms, nos explicó cómo realiza él la técnica. Para mejorar los resultados determina que existen parámetros preoperatorios de mal pronóstico para la permeabilidad, estos son: un intervalo después de la vasectomía mayor de 10 años, edad de la mujer mayor de 40 años, realizar menos de 15 vaso-vasostomías al año y existencia de granuloma espermático. También utiliza un algoritmo basado en la edad del paciente e intervalo de obstrucción, mediante el cual elegimos realizar el procedimiento en uno o dos lados con un 100% de sensibilidad y un 58% de especificidad. A sus pacientes además de realizarle la vaso-vasostomía siempre les realiza una TESE.
El siguiente bloque trató sobre el tratamiento con Clostridium histolyticum para la enfermedad de Peyronie, moderada por el Dr. Fiter. El Clostridium histolyticum se comercializa con el nombre de Xiapex, y el Dr. Medina Polo, nos ha hecho una revisión de literatura con los resultados que nos aporta esta nueva técnica. Explica la fisiopatología de esta enfermedad, estas placas son acúmulos de colágeno tipo I y III. Desde los primeros estudios que comienzan en 1982 por Golbord et al., hasta los últimos estudios llevados en 2015 por Levine el al., donde se demuestra en este último, una disminución de la curvatura media de un 35% (17º), asociada a su vez a altas tasas de satisfacción del paciente de la pareja. Estos resultados dependen de la localización de la placa, número de ciclos y el modeling posterior. También recalca que las inyecciones intraplacas, se asocian con complicaciones que suelen ser leves y bien toleradas.
Para finalizar la charla sobre la colagenasa del Clostridium histolyticum el Dr. Martínez-Salamanca nos expuso su experiencia clínica en este tema. El Dr. Martínez-Salamanca lleva utilizando esta técnica desde hace un año, con el objetivo de frenar el crecimiento de la placa, disminuir la curvatura, recuperar longitud y mejorar la función sexual. El algoritmo utilizado son placas estables, dorsales o laterales y entre 30 - 90° según el estudio IMPRESS. En su serie realiza dos ciclos con posterior modeling. Sus resultados han sido prometedores, con una baja tasa de complicaciones. Como consejos prácticos nos comenta: debe existir un personal entrenado, 20 - 25 minutos por paciente, 7- 10 días entre dosis, uso de anestesia tópica más bloqueo, insistir en el modeling, vendar 24 horas e insistir en el uso de fotos para valorar el resultado. Para comenzar el uso de esta técnica podemos utilizarla en una única placa palpable, en el tercio medio, que no afecte al septo, en fase subaguda o estable, y que no tenga mucha calcificaciones.
Continuando la mañana se realizó un debate sobre la utilización de las ondas de choque para el tratamiento de la disfunción eréctil, moderado por el Dr. Astobieta. El primero en hablar fue el Dr. Cruz del hospital Virgen del Rocío, que se posicionó a favor de las ondas. Lo primero en comentar fue que existen series de hasta un 80% de mejoría tras el tratamiento. Su mecanismo de acción es todavía un poco desconocido, parece que favorece la angiogénesis aumentando el VEGF, y así se ha visto en cerdos con isquemia cardiaca dónde se ha visto la generación de nuevos vasos. Según el estudio de Lu et al. refiere una mejora de 7,4 puntos en el IIEF. Por otro lado el Dr. Luján del H.U.P. La Fe se posicionó en contra del uso actual de las ondas de choque en la disfunción eréctil. Entre los argumentos utilizados estaban que estos estudios comparan diferentes fuentes de ondas de choque, así como el número de sesiones, o la ausencia de estudios multicéntricos. También existe sesgo con la utilización de IPDE5 concomitante con el tratamiento. En los estudios la mejoría de los pacientes se da sobre todo en pacientes con disfunción leve, no así en moderados o severo. La tasa de abandono en el estudio fue mayor del 5% considerado un factor negativo para analizar los resultados de la técnica. Tampoco resulta una técnica costo-efectiva, ya que el alto precio de la sesiones no se corresponde posteriormente con la mejora de los pacientes. De esta manera tras el debate se concluyó que esta técnica podrá ocupar una alternativa en los pacientes en el futuro.
Para finalizar la mañana se comentó el papel de las nuevas tecnologías en nuestra especialidad, moderado por el Dr. Peinado. Comenzó el Dr. Burgués exponiendo las estrategias digitales en medicina sexual. Así debemos dirigirnos hacia el público que más nos interesa, y utilizar las diferentes webs que nos ofrecen para dirigirnos a este tipo de público. También debemos de saber que los pacientes actualmente se forman a través de Internet antes de llegar a nuestras consultas. Posteriormente el Dr. García-Cruz remarca la importancia que tiene Internet en nuestro medio de trabajo, siendo casi imprescindible crearnos una imagen en Internet adecuada para dirigirse a nuestros pacientes.
Por la tarde se expusieron una serie de trabajos científicos de gran calidad, de muchos de los hospitales españoles, comenzando por los videos y posteriormente las comunicaciones orales.
Javier Pérez Ardavín
Servicio de Urología
Hospital Universitario La Fe
Valencia