Los temas que se trataron durante la Reunión del Grupo Uro-Andrológico fueron los siguientes:
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: ONDAS DE CHOQUE- (A. Astobieta)
Las ondas de choque para el tratamiento de la disfunción eréctil están experimentando un crecimiento notable. Es un tratamiento bien tolerado por el paciente, indoloro y que requiere múltiples sesiones. El tratamiento se aplica a lo largo de los cuerpos cavernosos. El número de sesiones en función de los diferentes protocolos puede variar de 4 hasta 12 sesiones.
Las ondas de choque tienen un papel importante en la regeneración del tejido vascular, no solo del pene sino también en otras partes del organismo, pero en el pene pueden tener un papel especialmente significativo. Las ondas de choque tienen un efecto beneficioso en los vasos sanguíneos, al liberar una sustancia denominada VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular). El VEGF envía una señal celular que favorece el crecimiento de los vasos. Al mejorar la circulación de los vasos sanguíneos y destruir la fibrosis producida en estas enfermedades, se consigue mejorar el aporte sanguíneo en el pene obteniendo mejoras en la erección.
Los equipos de litotricia han sido especialmente diseñado para tratamientos de este tipo de patologías, siendo el principio similar a la litotricia convencional ya que las ondas de choque se transmiten a través de la piel sin causar molestia en la zona de tratamiento.
El tratamiento por ondas de choque de baja energía no requiere generalmente de precauciones médicas especiales y el procedimiento puede aplicarse a los pacientes en la consulta. No requiere anestesia ni sedación.
PRÓTESIS DE PENE
Se abordaron varios temas como las diferencias entre el abordaje penoescrotal vs infrapúbico que es el menos utilizado (Dr Torremadé).
La cirugía de la prótesis de pene por vía infrapúbica ofrece un abordaje mínimamente invasivo y permite la activación de la prótesis de forma precoz. La recuperación del paciente es más rápida, ya que la incisión es mínima, además de permitir activar la prótesis antes que con las otras técnicas.
El abordaje infrapúbico evita la agresión de la disección escrotal y facilita una identificación-manipulación precoz de la bomba.
El Dr Lledó expone la ubicación ectópica del reservorio de prótesis siendo una alternativa para cirujanos. Los pacientes con fibrosis pélvica severa como algunos pacientes que han sido sometidos a prostatectomía radical, cistectomía radical o cirugía de recto-sigma o transplante son candidatos a esta cirugía. Esta alternativa técnica debería ser contemplada por los cirujanos urológicos que coloquen prótesis de pene. Y en determinados grupos de pacientes, el implante ectópico-submuscular puede ser considerado una opción segura y eficaz frente a la ubicación clásica en el espacio pre-vesical/Retzius.
Las prótesis en la Enfermedad de La Peyronie: modelling vs Parche. En los pacientes con disfunción eréctil que no responden a tratamiento, la mejor opción es la colocación de una prótesis de pene que soluciona el problema de incurvatura de pene como la disfunción eréctil.
El Dr Moncada expuso cómo hacer el modelaje en la prótesis de pene inflando la prótesis al máximo y doblar el pene en sentido contrario a la curvatura durante 90’’ y tras volver a inflar la prótesis y repetir la maniobra por 2º vez. Si el modelaje no es suficiente se deben realizar incisiones con bisturí eléctrica en el cuerpo cavernoso más corto y si hay un defecto > de 2 cm se debe realizar incisión e injerto
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE
La primera charla expusó los datos sobre evidencia clínica en la enfermedad de La Peyronie. Los datos se basan principalmente en el ensayo clínico IMPRESS con 832 pacientes en los que el tratamiento con colagenasa logró una mejoría de la curvatura en un 38% que supuso una media de unos 19º en la mejoría de la curvatura. Pocos estudios han sido publicados hasta la fecha aunque los datos avalan los resultados del tratamiento. Es importante seleccionar adecuadamente al paciente puesto que el tratamiento consta de 4 ciclos que incluyen 2 inyecciones con modelling del pene. Debido al coste del tratamiento, el Dr. Peinado expuso que es altamente probable que se reduzcan el número de ciclos a administrar y que los pacientes con curvatura importantes realmente no sean subsidiarios de tratamiento médico sino quirúrgico.
El Dr. Martínez Salamanca expuso su experiencia con la colagenasa incidiendo en la importancia de inyectar el producto dentro de la placa puesto que no resulta sencillo y la utilización de un vendaje compresivo en el pene para evitar la formación de hematomas en la zona. Es un tratamiento rápido que se puede realizar en consulta. También habló de la importancia de la utilización del extensor durante las semanas posteriores como tratamiento complementario.
El Dr. García comentó sobre los diferentes tipos de parches que se pueden utilizar en la cirugía de la enfermedad de La Peyronie. Expuso las diferencias entre los diferentes parches como Surgisis que es un tejido acelular derivado de la submucosa del intestino y actúa como soporte que promueve la angiogénesis obteniendo un tejido de similares características a la albugínea o Tachosil que es una matriz de colágeno equina que contiene fibrinógeno y trombina humanas y promueve la sustitución progresiva por tejido similar a la albugínea humana y es ampliamente disponible. Los parches de pericardio han sido ampliamente utilizados y tienen buena resistencia a la tracción y elasticidad multidireccional.
Las complicaciones al uso de injertos en la enfermedad de La Peyronie pueden ser: disfunción eréctil, infección de la herida, contracción del injerto, entumecimiento de glande y pene, lesión de la uretra. La utilización de bombas de vacío y extensor de pene son fundamentales para evitar la retracción del pene.
HIPOGONADISMO
El Dr García Cruz expuso los criterios básicos en el tratamiento de los pacientes con hipogonadismo.
¿A quién hay que tratar y a quien no hay que tratar?
El Dr. García Cruz comentó las Guías Clínicas de la EAU (EAU Guidelines)
Es importante identificar las causas que están produciendo el hipogonadismo y si se pueden parar. Cuando se revierte la causa se puede solucionar el hipogonadismo, si no, hay que tratar toda la vida. Por eso, hay que estar seguro antes de empezar el tratamiento. Hay que explicarle al paciente lo que puede esperar del tratamiento. También hay que trabajar en las causas del Síndrome Metabólico, si no, el tratamiento no va a funcionar. El día que se deja de administrar la testosterona, a menos que se haya hecho otros cambios, el paciente volverá a donde estaba.
¿Tratar con un PSA de 5? Existen datos ahora que demuestran que no debe haber ningún problema por cáncer de próstata.
¿Tratar un paciente con Síndrome Metabólico sin interés sexual? Según el ponente se debe tratar a este tipo de pacientes sin interés sexual porque la testosterona es buena para otras cosas, además de la esfera sexual.
No se debe tratar al “Hulk”, ni al paciente del pene pequeño, ni al paciente con una psicología difícil de tratar.
Para el ponente, el tratamiento con T es para siempre.
¿Se debe hacer screening en diabéticos y obesos?
Para el ponente, tratar o no tratar es mucho más que extender una receta.
Testosterona y cáncer de próstata. Ultimas evidencias - Luis Rodríguez Vela
No existe una correlación significativa entre T y Cáncer de Próstata.
Conclusiones ¿Existe alguna relación entre los niveles endógenos de Testosterona y el Cáncer de Próstata?:
Los niveles de testosterona sérica no se relacionan con el desarrollo de un cáncer de próstata.
Los cáncer de próstata que se han generado con niveles bajos de testosterona son más agresivos y de peor pronóstico.
No hay evidencia de que tratamiento con testosterona (TST) aumenta el riesgo de cáncer de próstata.
Tampoco hay evidencia de que el TST convierta un cáncer de próstata subclínico en un cáncer clínicamente detectable.
Pacientes con cáncer de próstata tratados eficazmente son candidatos a TST tras un intervalo prudente y ausencia de signos de cáncer residual.
Terapias disponibles en nuestro medio – Dr Rafael Prieto
Hay que explicarle al paciente que hay que hacer ejercicio físico y tomar medidas nutricionales para evitar la obesidad. También se puede pedir ayuda psicológico ante las depresiones y los cambios de humor.
A nivel mundial existe una lista muy amplia de preparados disponibles pero actualmente en España no es así. Según la experiencia del ponente, los endocrinólogos utilizan Testex y Testex Prolongatum. Para él, Testex, que lleva más de 50 años en el mercado, produce grandes fluctuaciones en los niveles de testosterona. Reandron mantiene niveles estables de testosterona pero aunque haya vuelto al mercado, actualmente no está financiado. Para el ponente se debe empezar siempre con un preparado de duración corta.
Con la retirada también de los parches, solo se queda en el mercado español Testim y Testogel.
Hay que tener cuidado con el tema de la fertilidad, hoy en día hay gente mayor que también quieren ser padres, hay que preguntar.
No hay evidencia para el uso de los inhibidores de la aromatasa.
Hay que hacer seguimiento de los pacientes tratados con testosterona – no se les puede perder.
Hay un desconocimiento sobre la patología del hipogonadismo, hay muchos pacientes sin diagnosticar. El análisis de T es barato pero otras Especialidades (p ej. Medicina Interna) no piden T.
Desde el Grupo de Uro-Andrología (AEU) y desde ASESA se debe trabajar juntos para fomentar el uso de T.
FERTILIDAD
La mesa comenzó con la comunicación del Dr. García-Baquero titulada ¿Qué se puede hacer en la clínica ante un OAT síndrome?.
Repasó el diagnóstico de la infertilidad masculina, ya que el estudio andrológico debe preceder a cualquier aplicación de técnicas de reproducción asistida (TRA)
Dentro del OAT idiopático, hizo una revisión bibliográfica a las distintas terapias descritas:
Gonadotropinas (FSH, HMG; HCG): una revisión del Cochrane concluyó que aumentaba la tasa de embarazos (11,4% con tratamiento vs 1,5% sin tratamiento)
Antiestrógenos: el uso de clomifeno o tamoxifeno aumenta la tasa de embarazo según in metamnálisis publicado en Andrology 2013, una OR 2.42
Inhibidores de la aromatasa: no hay metaanálisis publicados. Los estudios realizados no han demostrado aumentar la tasa de embarazos
Antioxidantes: tienen una mayor tasa de nacidos vivos y embarazo
Presentó dos interesantes estudios en los que se observaba una mayor tasa de embarazo en las TRA en pacientes que se les había dado un tratamiento empírico con antioxidantes o con análogos de la FSH.
A pesar de todo, estos tratamientos hay que usarlos “Off Label”, ya que no hay evidencia suficiente para su recomendación. La decisión debe ser individualizada y conjunta con el médico.
A continuación del Dr Simón realizó una revisión sobre las técnicas para la extracción de espermatozoides:
-En la azoospermia obstructiva la tasa de recuperación es prácticamente del 100%, por lo que cualquier técnica va a obtener unos buenos resultados. Se recomienda realizar técnicas que tengan baja tasa de complicaciones. Hay que tener en cuenta que las técnicas de punción aunque son sencillas y eficaces, pueden obtener poco material, y correr el riesgo de no tener muestra suficiente para congelación
-En la azoospermia no obstructiva, concluye lo siguiente:
No existen todavía buenos factores predictivos en cuanto a la recuperación espermática. Se pueden obtener espermatozoides en testículos con un volumen pequeño, pacientes o con FSH muy elevada.. Los únicos datos que hasta el momento contraindican la realización de una biopsia testicular ya que no van a tener espermatozoides, son las microdelecciones AZFa y AZFb.
Si el paciente tiene un varicocele clínico, tratar el mismo con microcirugía antes de la biopsia mejora los resultados de recuperación espermática
En cuanto a la elección de la técnica, la biopsia microquirúrgica (M-TESE) es la que tiene una mayor tasa de recuperación espermática. A continuación la biopsia múltiple y la biopsia simple. No se recomienda usar técnicas de punción como PESA, MESA, TESA, TeFNA. ya que la tasa de recuperación en azoospermias no obstructivas es muy baja
La ICSI con muestras fresco tienen tienen una mayor tendencia en tasa de embarazo
En caso de que se repita la biopsia testicular, los mejores resultados se obtienen si se realiza con M-TESE y un tiempo de espera mínimo de 6 meses
Entre un 40-100% de los pacientes pueden tener un déficit de testosterona transitorio postbiopsia. Se recomienda avisar de esta complicación antes de la biopsia y realizar un seguimiento testosterona durante 2 años
Por último el Dr Luján hizo un interesante comunicación sobre la realización de una vaso-vaso o biopsia testicular + FIV para la fertilidad postvasectomía. Uno de los datos más importantes que nos puede orientar es el valor de la FSH. Si es mayor de 10, la vasovasotomía tiene peor pronóstico. Otros factores son el número de hijos que quieran tener la pareja o la edad.
CONSENSO PARA MANEJO DE LA EYACULACIÓN PRECOZ
La Reunión acabó con la exposición por los Dres. N Cruz y R Prieto sobre el consenso para el manejo de la eyaculación precoz. La exposición versó sobre desarrollar un documento de recomendaciones a partir de un proceso formal de consenso, sobre el manejo diagnóstico-terapéutico de la eyaculación precoz.
ELECCIÓN DE NUEVO COORDINADOR
El Dr. Romero Otero del H XII de Octubre es elegido nuevo miembro Coordinador del Grupo Uro-Andrológico de la AEU
Dr. François Peinado Ibarra
François Peinado Ibarra
MD, PhD, Urólogo
Hospital Universitario Quirón San Camilo. Madrid
Responsable de la Unidad de Andrología y Medicina Sexual
e-mail: francoispeinado@gmail.com
http://www.drpeinado.com
Twitter: @drpeinado