Los días 8 y 9 de febrero de 2018 se celebró en Valladolid la Reunión del Grupo UroAndrológico, coordinada y organizada por los Dres Romero Otero y Cortiñas. La reunión congregó a más de 100 urólogos andrólogos y se revisaron los temas de más interés en el ámbito de la especialidad.
- Se realiza una mesa sobre células madres, en la que inicialmente la Dra. Ana Flores del Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre realiza una descripción de los diferentes tipos y características de las células madre. Las principales características de estas células son que deberían aislarse fácilmente, con capacidad de diferenciarse en cualquier tejido y no tener riesgo de generación tumoral. Entre las células madres, las células de placenta destacan por su alta capacidad de expansión y su baja capacidad inmunológica. Por otro lado, también se introducen los factores de crecimiento plaquetario que tienen un papel en la regeneración de tejidos dañados liberar factores de crecimiento. Seguidamente se revisan por el Dr. Simón la utilización de células madres en enfermedad Peyronie y estenosis uretral, destacando los estudios de Castiglione en Actualmente existen varios ensayos en humanos en desarrollo.
- La segunda mesa aborda los efectos secundarios a nivel sexual de los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos empleados para la hiperplasia benigna de próstata. En la discusión se concluye que es fundamental informar a los pacientes de los posibles efectos adversos tales como eyaculación retrógrada y aneyaculacion, teniendo presente que en pacientes jóvenes suelen existir menos alteraciones a nivel sexual.
- En la tercera mesa el Dr Hartzichristodoulou presenta su experiencia y la evidencia del empleo de ondas de choque para el tratamiento de la disfunción eréctil. Para ello realiza 2 tratamientos por semanas con un total de 6 sesiones en 5 zonas que incluyen tallo peneano y crura. Este esquema de tratamiento ofrece mejores resultados que con tratamiento semanal. Las ondas de choque -son un tratamiento que ofrece mejores resultados en pacientes menores de 65 años y sin comorbilidades. La conclusión de la mesa es que actualmente debe plantearse como un tratamiento para mejorar la disfunción eréctil pero no curativo. Por otro lado, los resultados son mejores en combinación con IPDE5. En la sesión de póster la fundación Puigvert mostró sus resultados con este tratamiento en un ensayo ciego randomizado, sin encontrase diferencias significativas entre los grupos. El Dr. Hartzichristodoulou también presentó el empleo de Collagen fleece-Tachosil en la corrección de pacientes con enfermedad de Peyronie y escisión de la placa, ofreciendo tasas de satisfacción del 87%. Debe tenerse en cuenta que en este tipo de pacientes es frecuente la existencia de disfunción eréctil, debe plantearse un tratamiento integral, en estos pacientes cuando coloca prótesis de pene y Tachosil, deja la prótesis inflada 3 días. Este tema se trató de modo más extenso en una mesa al día siguiente.
- A continuación, el Dr. Serefoglu realiza una muy buena revisión de los trastornos de eyaculación, con especial atención en la eyaculación precoz. A destacar que en muchos casos no cumple los criterios de la definición y es subjetiva por el paciente, que van a tener pobre respuesta al tratamiento farmacológico. El tratamiento recomendado actualmente se basa en inhibidores de la recaptación de la serotonina, frecuentemente diarios, en pacientes sin deseos genésicos ante el riesgo de afectación de los parámetros seminales. Ofreciéndose a los pacientes otras alternativas disponibles como dapoxetina a demanda. Se revisan nuevos tratamientos en evaluación como son el DA8031 (un inhibidor de la recaptación de serotonina), aplicación tópica de lidocaína y modafinil (mediador de vías catecolaminérgicas e indolamina). Finalmente, se comenta la utilización de toxina botulínica a nivel del músculo bulboesponjoso y la estimulación transcutánea neuromuscular a través del periné que se controla a distancia con una aplicación en el móvil.
- Mesa de fertilidad: En primer lugar se revisa el tratamiento del hipogonadismo en pacientes con deseo genésico. Se recalca que no debe emplearse testosterona en este tipo de pacientes, sino plantear tras un estudio adecuado, si está indicado, la utilización clomifeno, HCG, anastrozol. A continuación se valora el diagnóstico y tratamiento de la necrozoospermia y leucocitos en el análisis seminal. Aparecen leucocitos en el 15-20% de los varones fértiles y las pautas de tratamiento incluyen desde antioxidantes, corticoides a antibioterapia con ciclos largos. En este mesa, de un modo muy didáctico y práctico se revisaron el manejo de la OAT idiopática por el Dr. García-Baquero y la azoospermia obstructiva por el Dr. Balmori.
- El segundo día, comienza con dos mesas que revisan la cirugía cosmética y reconstructiva del pene. En primer lugar se presentan las opciones de engrosamiento de pene no quirúrgico: polimetilmetacrilato (PMMA), gel de dextrano reticulado (activa fibroblastos para formar colágeno), ácido hialurónico, ácido poliláctico (polímero biodegradable sintético). Todos los productos descritos se han valorado es series cortas de pacientes y no presentan aprobación actual por las agencias reguladoras, tales como la FDA. Además pueden asociar complicaciones locales (necrosis, reacciones cuerpo extraño...) o sistémicas. Seguidamente se plantean las opciones quirúrgicas como el uso de injertos de tejido adiposo, matriz dérmica acelular, xenoinjertos, injertos venosos (este tipo se colocan en la fascia de Buck y por ello el mayor aumento se produce en la erección mientras que los anteriores suelen actuar en flacidez), colgajos (arteria y vena iliaca circunfleja superficial). Al igual que en el caso de los no quirúrgico, existen escasas evidencias y series de casos, que no permiten hacer recomendaciones sobre su empleo.
- Se revisó la cirugía de alargamiento de pene, planteándose en primer lugar que las distintas sociedades científicas avalan esta cirugía sólo en población pediátrica con pene en flacidez menos de 4cm y estirado menos 7cm. Es muy frecuente la existencia de dismorfofobia en los pacientes que demandan esta cirugía y los tratamientos suelen conseguir una ganancia de 1-2centímetros. El Dr. Roselló Gayá presenta la técnica quirúrgica que emplea con sección de ligamento suspensorio con sutura a nivel de aponeurosis para evitar la retracción peneana. Es fundamental en el post-operatorio utilizar extensor peneano e inhibidores fosfodiesterasa-5. Sin embargo, es una cirugía que sólo indican al 3,6% de los pacientes que refiere pene corto, dando la relevancia que se requiere una selección muy exhaustiva.
- El siguiente tema fue la cirugía reconstructiva del pene en pacientes tanto con amputaciones como en cambio de sexo. Generalmente se han empleado injertos de antebrazo no dominante. También se ha descrito el empleo de injerto de dorsal ancho e incluso con un injerto de peroné. Se comentan 4 los casos publicados de trasplante de pene enfatizando que son cirugías que asocian una importante tasa de complicaciones y que se requiere el empleo de inmunosupresión. Además al realizar el implante no suele hacerse anastomosis de los vasos cavernosos.
- A continuación, se revisa las distintas modalidades terapéuticas de la enfermedad de Peyronie. Primeramente, los tratamientos médicos tales como Potaba (importantes efectos secundarios), intralesionales (verapamilo e interferón), ondas de choque de baja intensidad, tadalafilo, stem cell, ácido hialurónico. Para muchos de ellos, existe escasa evidencia y los estudios se realizan en pacientes con curvaturas menores a 30 grados donde, de acuerdo a las guías de práctica clínica, no es preciso tratamiento. El empleo de colagenasa de Clostridium Histolitycum es el que más evidencia aporta, y está aprobado por la FDA. Se emplea generalmente en pacientes con enfermedad estable de más tres meses y se recomienda extensor peneano 4horas al día. De acuerdo al protocolo empleado por el Dr. García Gómez, se plantean inicialmente 4 ciclos con intervalos de 6 semanas. Sobre 50 pacientes se observa disminución media de 21 grados. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes no completan todos los ciclos porque suelen alcanzar satisfacción con un menor número de ciclos. En la sesión de posters, el Dr. Martínez Salamanca presentó sus resultados y el empleo de la ecografía Doppler para evaluar los resultados El siguiente escalón de tratamiento es el empleo de plicaturas y parches e injertos. Cuando se emplean injertos, estos deben ser mayores al defecto existente. En caso de utilización de mucosa bucal, suele desarrollar cierta dilatación aneurismática. La enfermedad de Peyronie, con frecuente suele asociar disfunción eréctil, y el empleo de prótesis de pene puede plantearse en el tratamiento de ambas patologías. Sin embargo, generalmente se requieren otras maniobras quirúrgicas adicionales a la colocación de la prótesis de pene que van desde el modeling en curvaturas no muy importantes, empleo de parches o injertos, incluso, sliding technique para alargamiento de pene. El Dr. Fraile presentó los resultados de su serie utilizando prótesis maleables en pacientes seleccionados con erecciones mantenidas demostrando que incluso puede objetivarse la permeabilidad de arterias cavernosas tras la cirugía.
- La reunión finaliza con una mesa redonda de prótesis de pene que incluye una revisión de medidas que optimicen el resultado cosmético funcional de las mismas tales como liposucción, abdominoplastia, liberación del ligamento dorsal de pene, escrotoplastia, sliding technique. Se presenta que en algunos casos seleccionados (lesión medular, priapismo isquémico refractario, tras infección o erosión de prótesis de pene) pueden plantearse el empleo de prótesis maleables, mostrando el Dr. Sarquella su colocación con anestesia local. Además se revisan de forma práctica la profilaxis antibiótica de los pacientes a los que se va a colocar prótesis de pene. La evidencia científica muestra que tratamientos antibióticos prolongados pueden asociar tasas más altas de infección. Entre los antibióticos que muestran las tasas de eficacia más altas a los microorganismos aislados se encuentran los aminoglucósidos y vancomicina. En pacientes diabéticos se aconseja, además, valorar añadir piperacilina-tazobaztam y/o fluconazol. En pacientes con diabetes debe optimizarse su manejo dadas las unas tasas más altas de complicaciones, por lo que puede contraindicarse la cirugía si las cifras de hemoglobina glicada está elevadas. Las complicaciones y la optimización de resultados tras la colocación de prótesis de pene fue revisado en diferentes posters y vídeos presentados en la reunión, destacando los presentados por el Hospital la Fe que incluya medidas preoperatorias y operatorias, revisándose también la utilización de diferentes sustancias en la desinfección de la piel previa a la cirugía.
José Medina Polo
Unidad de Andrología y Urología Reconstructiva
Hospital Universitario 12 de Octubre
Avda. Córdoba s/n
28041 Madrid