El pasado 28 de enero de 2014 se celebró en Madrid la jornada dedicada al Grupo de Andrología del IV Curso de los Grupos de Trabajo de la Asociación Española de Urología. En este evento se repasaron los temas más actuales de la andrología por un amplio panel de expertos nacionales. Fueron varias las novedades que se introdujeron este año en el curso. La cirugía en directo se sustituyó por sesiones vídeo-quirúrgicas, donde el número de cirugías y su variedad pudo incrementarse y donde cada cirugía pudo ser comentada al detalle por cada ponente en sus puntos clave, eliminándose los tiempos muertos y el gran coste económico de la cirugía en directo. Se incorporaron conferencias-coloquios mucho más dinámicas y sesiones de actualización de orientación más práctica que teórica. Una de las mesas más novedosas este año fue la incorporación en el programa de una sesión donde varios expertos “interrogaban” sobre varios temas de controversia a un urólogo con una trayectoria andrológica tan extensa como es el Dr. Ignacio Moncada. Además se intentó anexionar a la andrología la cirugía uretral y reconstructiva del pene, que resulta más coherente unir que escindir, añadiendo al programa una sesión vídeo-quirúrgica muy completa al respecto. A continuación expongo un breve resumen de cada una de las sesiones que se celebraron.
En relación a las sesiones vídeo-quirúrgicas andrológicas, se llevaron a cabo 4 grupos de visualizaciones.
- Cirugía andrológica bajo anestesia local (Dr. Delgado, Dr. Villadoms y Dr. Sarquella). La infiltración anestésica sin agujas se puede llevar a cabo mediante una pistola específica denominada Madajet® de la casa Mada, aplicándose 3 disparos sobre el trayecto del conducto deferente previos a la vasectomía. Las técnicas quirúrgicas más subsidiarias de realizarse bajo anestesia local son la varicocelectomía subinguinal microquirúrgica, la corporoplastia de 16 puntos y el implante de prótesis de pene maleable subcoronal. La mezcla anestésica más aconsejada es el empleo de 10 ml de mepivacaína al 2% y 10 ml de bupicaína al 0,5% sin vasoconstrictor. La ventaja fundamental del empleo de la anestesia local en estos procedimientos es que permite que esta cirugía se realice en régimen ambulatorio, sin necesidad de la recuperación tediosa propia de una anestesia general.
- Tratamiento quirúrgico de la curvatura congénita en el niño y el adulto (Dr. Rodríguez Vela, Dr. Miguélez, Dr. Meijide y Dr. García-Baquero). En la edad pediátrica se debe tener en cuenta que las curvaturas congénitas peneanas generalmente asocian alguna otra anomalía anatómica, fundamentalmente aquellas referidas a la uretra. Son numerosos los casos de curvatura con hipospadias asociado y no es sensato el abordaje quirúrgico de la curvatura peneana sin una destreza quirúrgica adecuada para el manejo de la uretra peneana. Sin embargo, los casos de curvatura congénita que alcanzan la edad adulta generalmente no presentan anomalías uretrales pero siguen constituyendo un reto para el urólogo. En estos casos, la curvatura que generalmente se presenta es ventral. Probablemente la técnica estándar para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes sea la plicatura dorsal, que puede llevarse a cabo sobre la túnica albugínea de ambos cuerpos cavernosos o incluso en el tabique intercavernoso, en la zona más dorsal, siendo igualmente efectivo. En este sentido, la rotación de cuerpos cavernosos, modificada de la técnica original del Dr. Shaeer, aporta la gran ventaja de evitar el acortamiento, sobre todo en aquellas curvaturas más acusadas.
- Faloplastia (Dr. Ruiz-Castañé y Dr. Romero). Actualmente la región donante mayormente preferida es el antebrazo. Las complicaciones más temidas son aquellas referentes a la neouretra, sobre todo fístulas o estenosis. Por otra parte, se proponen nuevos planteamientos quirúrgicos, como el empleo de injertos pediculados en alas de mariposa extraídos de la región púbica. Sobre todo es importante considerar fundamental el abordaje multidisciplinar de la cirugía del neofalo, donde el urólogo debe liderar el grupo quirúrgico, y debe implicarse activamente en aquellos pasos más técnicos y delicados, como las anastomosis vasculares.
- Doble implante, prótesis de pene y esfínter urinario artificial (Dr. Martínez Jabaloyas y Dr. Martínez-Salamanca). El implante simultáneo de prótesis de pene y esfínter urinario artificial es la técnica quirúrgica de elección si un paciente presenta una disfunción eréctil sin respuesta al tratamiento convencional y una incontinencia urinaria de esfuerzo moderada/grave (pad-test >200-250 g). Sin duda, es la prostatectomía radical la cirugía que mayor número de pacientes aporta con este sincronismo. El implante simultáneo de ambos dispositivos es seguro, reproducible, efectivo y eficiente. En esta cirugía, la radioterapia previa debe ser considerada por un mayor riesgo de complicaciones, pero no debe ser una contraindicación.
A su vez durante la jornada dedicada al grupo de andrología, también se celebraron varias conferencias y sesiones de actualización.
- Revisión crítica de la evidencia en torno a la relación fisiopatológica entre la hiperplasia benigna de próstata y la disfunción eréctil (Dr. Gutiérrez y Dr. Mas). Tanto la prevalencia de los LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) como la de la disfunción eréctil aumentan con la edad. Son varias las hipótesis que interrelacionan ambas patologías, de ellas la más conocida es la reducción de la actividad en la vía del NO/GMPc, aunque también se postulan otras como el aumento de la actividad Rhoquinasa/Endotelina-1, el aumento del sistema noradrenérgico o la aterosclerosis en órganos pélvicos.
- Manejo del paciente oligozoospérmico (Dr. Arrondo y Dr. Prieto). Salvo en casos de azoospermia y astenozoospermia severa, no se puede afirmar con certeza que un individuo sea infértil sin el empleo de técnicas de reproducción asistida. El estudio del factor masculino, más allá del seminograma, debe ponderarse en las unidades de reproducción asistida. El estudio clínico debe residir en 4 pilares fundamentales, la anamnesis, la exploración física, el seminograma y las pruebas complementarias, tales como el estudio hormonal, el cultivo seminal, el estudio inmunológico, la ecografía testicular, la biopsia testicular, la vesiculodeferentografía, el test de fragmentación del ADN o el estudio genético. Considerando que la espermatogénesis se completa a los 72 días, para valorar la efectividad de todo tratamiento debe esperarse un mínimo de 3 meses. La controversia sigue activa en relación al tratamiento con antioxidantes. Según la última revisión realizada en la Cochrane, el tratamiento con antioxidantes en varones subfértiles puede ser útil, sugiriendo su empleo.
- Revisión crítica de la evidencia en torno al tratamiento de la prostatitis (Dr. Jara y Dr. Lozano). En el manejo de la prostatitis es fundamental el empleo de la clasificación NIH (National Institute of Health) y el uso de cuestionarios en la práctica clínica diaria, como el NIH-CPSI (Chronic Prostatitis Symptom Index). En relación a las pruebas de laboratorio, actualmente la prueba de los 2 vasos sustituye a la clásica prueba de los 4 vasos, ya que es más sencilla y tiene una sensibilidad de hasta el 95%. El tratamiento de primera línea sigue siendo el empleo de fluorquinolonas durante 4-6 semanas. Sin duda, se debe considerar que no estamos ante pacientes homogéneos y que se debe individualizar el tratamiento. Un concepto emergente es la consideración del fenotipo psicológico de estos pacientes, al igual que en pacientes con orquialgias crónicas.
Como anteriormente se mencionó, una de las sesiones que más atractiva resultó fue la sesión plenaria del Dr. Moncada, donde fue abordado sobre distintos temas a debate en el panorama actual. Los moderadores realizaban una escueta revisión de la evidencia actual y el Dr. Moncada enfocaba el tema en función de su amplia experiencia.
- Manejo de la disfunción eréctil tras prostatectomía radical (Dr. Leibar y Dr. Moncada). Aunque parece evidente que tras la prostatectomía radical se producen cambios estructurales histológicos en el pene, actualmente no se dispone de estudios bien diseñados para valorar la efectividad real de la rehabilitación peneana, existe una gran disparidad en los instrumentos de evaluación y no hay consenso para definir cuál es el verdadero concepto de recuperación (“back to baseline”). Sin embargo, con la base de estudios pioneros como los de Montorsi y Padma-Nathan, la mayoría de la comunidad médica realiza algún tipo de rehabilitación peneana tras la prostatectomía radical. El Dr. Moncada afirmó estar convencido de la utilidad de la rehabilitación peneana. Declaró empezar con la rehabilitación incluso antes de la cirugía y destacó la importancia de informar detenidamente al paciente, asegurando que la edad es el factor pronóstico principal para la recuperación. El protocolo que emplea es tadalafilo 5 mg diario e inyecciones intracavernosas intercaladas cuando el paciente desea tener relaciones sexuales con penetración.
- Eyaculación precoz y retardada (Dr. García Cruz y Dr. Moncada). En relación a la eyaculación precoz, aún no existe consenso a la hora de iniciar el tratamiento con dapoxetina de 30 o de 60 mg. El Dr. Moncada comentó que es más sensato iniciar el tratamiento a dosis plena y posteriormente reducir si es posible. Además se mostró partidario de asociar tratamientos si la respuesta es insuficiente, por ejemplo empleando anestésicos locales. Destacó que con el tramadol no disponía de experiencia personal. Por otra parte, estableció el límite de 5 minutos de IELT (Intravaginal Ejaculation Latency Time) para poder diferenciar claramente una eyaculación precoz de una pseudo-eyaculación precoz o una eyaculación precoz variante de la normalidad, donde insistió en la derivación para consejo psicosexual. En relación a la eyaculación retardada, destacó la importancia de la historia clínica y la búsqueda de un factor etiológico, fundamentalmente a valorar el consumo de alcohol, una diabetes evolucionada, el tratamiento con antidepresivos o la esclerosis múltiple, sin olvidar el sustrato psicológico, sobre todo reactivo a una cierta ansiedad de ejecución. Personalmente expresó no tener experiencia con el empleo de oxitocina. Por último, en lo referente a la eyaculación dolorosa, dio énfasis a la valoración de la posible presencia de litiasis en los conductos eyaculadores o de una posible prostatitis. Si no se evidenciase causa alguna, abogó por el tratamiento empírico con un alfabloqueante como la alfuzosina.
- Preferencias en prótesis de pene (Dr. Romero y Dr. Moncada). El Dr. Moncada destacó las ventajas de cada una de las dos prótesis de 3 componentes más prevalentes, aunque afirmó estar más familiarizado con la prótesis AMS 700, sin intentar imponer su opinión personal. En cuanto a aspectos más técnicos del implante, afirmó no sentirse cómodo colocando el reservorio subaponeurótico prefiriendo realizar 2 incisiones si el paciente no posee un espacio de Retzius respetado (cistectomizados), no suele colocar vendaje postoperatorio y suele dejar un drenaje durante 24 horas.
Tras el almuerzo, se llevó a cabo una sesión vídeo-quirúrgica de cirugía reconstructiva de pene y uretra, cirugía que cada vez más está siendo asumida por las unidades de andrología (Dr. Llorente). En el abordaje de los hipospadias en pacientes pediátricos, la técnica de Snodgrass es la de mayor aceptación por sus excelentes resultados y su gran reproducibilidad (Dr. López Pereira). El empleo de parches en la cirugía de la curvatura peneana está fundamentalmente indicado en penes cortos, con curvas de más de 60°, con deformidades asociadas (reloj de arena, bisagra) o tras el fracaso de técnicas de plicatura previas. Es más aconsejable la incisión de la placa que la escisión de la misma, ya que conlleva menor riesgo de disfunción eréctil postoperatoria. El material empleado más comúnmente es el pericardio bovino liofilizado que sufre menos retracción que otras materiales o tejidos. En el postoperatorio de estos pacientes es fundamentalmente el empleo de aparatos de tracción o la realización de ejercicios manuales y el iniciar un tratamiento mantenido con tadalafilo 5 mg diario al menos durante 3 meses (Dr. Chantada). En relación a la cirugía uretral, el empleo de colgajos se limita a determinadas situaciones, sobre todo en casos de estenosis largas en uretra péndula, empleando mucosa prepucial (Duckett) o piel peneana (Orandi). El empleo de injertos libres es más habitual, si es posible prepucial y si no bucal, o retroauricular en última instancia (Dr. Martínez-Piñeiro). En casos complejos es preferible una cirugía en 2 tiempos. La realización de una uretrotomía interna se reserva a casos de estenosis anulares en uretra bulbar, uretroplastias previas estenosadas en sus cabos distales o en estenosis de la anastomosis uretrovesical tras prostatectomía radical. Un intento de uretrotomía interna es lícito en estos casos, pero por lo general no debe ser considerada como técnica de elección inicial (Dr. Machuca, Dr. Lledó y Dr. León).
Uno de los últimos puntos del día fue la presentación de la nueva estructura organizativa de investigación del Grupo de Andrología donde la sección de Infertilidad será dirigida por el Dr. Balmori, la de Medicina Sexual por el Dr. Martínez-Salamanca, la de Hipogonadismo de Inicio Tardío / Déficit de testosterona por el Dr. García Cruz y la de Cirugía Reconstructiva / Enfermedad de La Peyronie por el Dr. Cruz.
Finalmente se celebró la Asamblea del Grupo de Andrología donde se eligió tras votación la sede de la próxima reunión del grupo en 2015, que se celebrará en la ciudad de Cádiz. Como responsable de la Unidad de Andrología del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, ciudad sede, personalmente les invito a participar activamente en la organización y el desarrollo de la reunión. Les esperamos con los brazos abiertos.
Rodrigo García-Baquero García de Paredes, MD, PhD.
Unidad de Andrología
Unidad de Gestión Clínica de Urología
Hospital Universitario Puerta del Mar
Cádiz
rgbaquero@hotmail.com
