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Carlos BalmoriFertil Steril 2014 Mar; 101 (3): 653 - 5

Ramasamy R, Trivedi NN, Reifsnyder JE, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel PN

Department of Urology, Ronald O. Perelman and Claudia Cohen Center for Reproductive Medicine, New York–Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical College, New York, New York

ABSTRACT

OBJETIVO

Evaluar el efecto de la edad masculina sobre el resultado de la extracción de esperma testicular por microdisección (micro-TESE) y su aplicación a la reproducción asistida.

DISEÑO

Estudio clínico retrospectivo.

ESCENARIO

Centro de Medicina Reproductiva en un hospital universitario de referencia.

PACIENTE (S)

Mil sesenta y siete hombres con azoospermia no obstructiva.

INTERVENCIÓN (S)

Micro-TESE, con inyección intracitoplasmática de espermatozoides cuando se encontraron espermatozoides.

LA VARIABLE PRINCIPAL (S)

Recuperación de espermatozoides y el embarazo clínico.

RESULTADO (S)

Los espermatozoides fueron recuperados con éxito por micro-TESE en 605 hombres (56,6%) en general. Las tasas de recuperación de espermatozoides (SRR) fueron mayores en hombres ≥ 50 años de edad que los hombres < 50, (73% en hombres ≥ 50, 56% en los hombres < 50). De los 44 hombres ≥ 50 años de edad, los hombres que tenían éxito de micro-TESE tenían mayor volumen testicular promedio (20,8 vs 12,5 cc), una mayor frecuencia de hipoespermatogénesis (5,6% frente a 0%) y una menor frecuencia de Síndrome de sólo células de Sertoli (12,5% frente a 80%) en la biopsia  diagnóstica. Las tasas de embarazo clínico fueron más bajas en las parejas de los hombres ≥ 50 que en las parejas de los hombres <50 (48% en hombres < 50 años, 25% en hombres ≥ 50). Las tasas de embarazo más bajas pueden ser parcialmente explicadas por lo menos por las parejas femeninas de los hombres de más edad ≥ 50 en comparación con los hombres <50 (media de 38,0 frente a 36,2 años de edad). Los espermatozoides fueron recuperados con éxito en todos los grupos de edad, y no había límite de edad superior por encima del cual el esperma no se pudo recuperar.

CONCLUSIÓN (S)

En general, las SRR en hombres sometidos a micro-TESE no se ven afectados negativamente por la edad. A pesar del éxito de la recuperación de espermatozoides en hombres mayores con micro-TESE, las parejas tienen las mejores posibilidades de embarazo clínico con una pareja femenina < 35 años. Algunos hombres mayores con azoospermia pueden tener azoospermia secundaria con hipoespermatogénesis, explicando la alta tasa de recuperación de espermatozoides.

PMID: 24424360

COMENTARIO EDITORIAL

Las nuevas técnicas de recuperación espermática y de reproducción asistida en general debe ser conocidas por los urólogos, ya que existen posibilidades de conseguir espermatozoides viables para técnicas de reproducción asistida, a pesar de factores que antes eran considerados como determinantes de ausencia de espermatozoides, entre ellos FSH elevada, bajo volumen testicular o edad avanzada como se muestra en este artículo.

Carlos Balmori Boticario

MD. Urólogo. FECSM
Responsable Sección Urología y Medicina Sexual y Reproductiva
Centros: Hospital Nª Sra. del Rosario. IVI Madrid
cbalmori@unidadmedicinasexual.com
www.unidadmedicinasexual.com

Carlos BalmoriFertil Steril. 2014 Enero; 101 (1): 3 - 13

Valli H1, Phillips BT 1, Shetty G2, Byrne JA3, Clark AT4, Meistrich ML2, Orwig KE5

1,5Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Molecular Genetics and Developmental Biology Graduate Program, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania; Magee-Womens Research Institute, Pittsburgh, Pennsylvania, 2Department of Experimental  Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, 3-4Department of Molecular and Medical Pharmacology, Center for Health Sciences, Los Angeles, California; Eli and Edythe Broad Center of Regenerative Medicine and Stem Cell Research, University of California, Los Angeles, California.

ABSTRACT

La mejora de los tratamientos para el cáncer y otras condiciones han dado lugar a un creciente número de supervivientes a largo plazo. La infertilidad es un desafortunado efecto secundario de algunos tratamientos contra el cáncer que afecta a la calidad de vida de los supervivientes tanto en edades prereproductivas como reproductivas. Algunos de estos pacientes tienen la oportunidad de preservar su fertilidad utilizando tecnologías de congelación de semen, óvulos o embriones banca, para posteriormente utilizar técnicas de FIV o Transferencia Embrionaria. Sin embargo, estas opciones no están disponibles para todos los pacientes, especialmente los pacientes prepúberes que todavía no están produciendo gametos maduros. Para estos pacientes, hay varias tecnologías de células madre en fase de investigación que pueden dar lugar a nuevas opciones de fertilidad y permitir a los pacientes infértiles tener sus propios hijos biológicos. Vamos a revisar el papel de las células madre en la espermatogénesis normal, así como las técnicas basadas en células madre experimentales que pueden tener el potencial de generar o regenerar la espermatogénesis y espermatozoides. Presentaremos estas tecnologías en el contexto del paradigma de preservación de la fertilidad, pero prevemos que van a tener amplias implicaciones para el campo de la reproducción asistida.

PMID: 24314923

COMENTARIO EDITORIAL

En este número de la revista se hace una revisión de las posibilidades que se abren dentro del campo de la fertilidad con el uso de las células madre. En particular en este artículo se hace referencia a su utilidad para la generación o regeneración de espermatozoides viables. Se hace también una llamada a la cautela ya que son necesarios muchos estudios para pasar de las investigaciones básicas en roedores a primates no humanos y de estos a la especie humana. En los centros de fertilidad, actualmente, parece desarrollarse una tendencia a la criopreservación de tejido testicular intacto de los pacientes afectos. La utilización en un futuro no muy lejano de dichos tejidos para la obtención de espermatozoides abre las puertas a la esperanza de estos pacientes en su deseo genésico.

Carlos Balmori Boticario

MD. Urólogo. FECSM
Responsable Sección Urología y Medicina Sexual y Reproductiva
Centros: Hospital Nª Sra. del Rosario. IVI Madrid
cbalmori@unidadmedicinasexual.com
www.unidadmedicinasexual.com

Carlos BalmoriHum Reprod 2014 Mar; 29 (3): 429 - 40

Chavarro JE1, 2,3, Mínguez-Alarcón L4, Mendiola J4, Cutillas-Tolin A4, López- Espín JJ5, Torres- Cantero AM4, 6

1Department of Nutrition, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115, USA, 2Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115, USA, 3Channing Division of Network Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA, 4Department of Health and Social Sciences, Division of Preventive Medicine and Public Health, University of Murcia School of Medicine, 30100 Espinardo (Murcia), Spain, 5Center of Operations Research, Miguel Hernandez University, Elche Campus, Elche 03202, Spain, 6Regional Campus of International Excellence ‘Campus Mare Nostrum’, University of Murcia, Avenida Teniente Flomesta 5, Murcia 30003, Spain

ABSTRACT

OBJETIVO

¿Está la ingesta de ácidos grasos relacionada con la calidad del semen en los hombres jóvenes?

RESUMEN DE RESPUESTAS

El consumo de ácidos grasos trans es inversamente proporcional al número total de espermatozoides en los hombres jóvenes y sanos.

LO QUE SE SABE YA

España ha visto un aumento en la proporción de calorías que se consumen en forma de grasa en el mismo período que se ha observado una tendencia a la baja en la calidad del semen. Además, los modelos en roedores sugieren que la ingesta de grasas trans puede afectar gravemente la función testicular.

DISEÑO DEL ESTUDIO, TAMAÑO, DURACIÓN

Estudio transversal de 209 hombres reclutados entre octubre de 2010 y noviembre de 2011.

PARTICIPANTES / MATERIALES, ESCENARIO, MÉTODOS

Un grupo de 209 jóvenes universitarios sanos 18-23 años de edad proporcionó una muestra de semen y completó un cuestionario de frecuencia de alimentos previamente validada. La asociación entre la ingesta de ácidos grasos con los parámetros de calidad del semen (concentración de espermatozoides, motilidad, morfología y recuento total) se evaluó mediante regresión lineal multivariante.

PRINCIPALES RESULTADOS Y EL PAPEL DEL AZAR

La ingesta de ácidos grasos trans estaba inversamente relacionada con el recuento total de espermatozoides después de ajustar por posibles factores de confusión (P, la tendencia = 0,03). La media multivariable ajustada (95% intervalo de confianza) del recuento total de espermatozoides en el aumento de los cuartiles de consumo de grasas trans fue de 144 (110-190), 113 (87-148), 100 (18-130) y 89 (69-117). También hubo una asociación inversa entre la ingesta de colesterol y el volumen de eyaculación (P, tendencia = 0,04). No se observaron otras relaciones estadísticamente significativas.

LIMITACIONES, RAZONES PARA SER CAUTELOSOS

El diseño transversal del estudio limita la inferencia causal, no podemos excluir la posibilidad de confusión no medida y no había suficiente poder estadístico para identificar asociaciones moderadas.

IMPLICACIONES MÁS AMPLIAS DE LOS RESULTADOS

Los resultados de este estudio, junto con el trabajo experimental previo en los roedores y los estudios de biomarcadores en los pacientes de infertilidad, sugieren que la ingesta de ácidos grasos trans puede estar relacionada con la reducción de la calidad del semen. Aunque los datos proporcionan una prueba más de que la dieta es un factor modificable que podría afectar la fertilidad masculina, no se sabe si las diferencias observadas en el recuento de espermatozoides se traducen en diferencias en la fertilidad.

FINANCIACIÓN DE ESTUDIO / INTERÉS EN COMPETENCIA (S)

Este trabajo fue apoyado por la Fundación Séneca, Agencia Regional de Ciencia y Tecnología, nº de subvención 00694/PI/04, Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III (FIS), beca nº PI10/00985 y beca nº DK46200 P30 del Instituto Nacional de Salud. Los autores declaran que no tienen competencia de intereses.

PMID: 24419496

COMENTARIO EDITORIAL

Una vez más se demuestran las influencias medioambientales sobre la calidad espermática, en este caso los factores nutricionales. Estudios de este tipo apoyan los beneficios que pueden tener la utilización de otros ácidos grasos como los omega 3 o 5 en la calidad espermática.

Carlos Balmori Boticario

MD. Urólogo. FECSM
Responsable Sección Urología y Medicina Sexual y Reproductiva
Centros: Hospital Nª Sra. del Rosario. IVI Madrid
cbalmori@unidadmedicinasexual.com
www.unidadmedicinasexual.com

Carlos BalmoriHum Reprod 2014 Enero; 29 (1): 1 - 7

Peng J, Yuan Y, Z Zhang, Cui W, Song W, Gao B

Andrology Center, Peking University First Hospital, 8# Xishiku Street, Beijing 100034, P.R. China

ABSTRACT

OBJETIVO DEL ESTUDIO

¿Puede la vasoepididimostomía microquirúrgica (VEM) ser útil para tratar la azoospermia en varones con obstrucción del epidídimo que han tenido un intento previo de recuperación de espermatozoides con ICSI y fallos para lograr un embarazo?

RESUMEN DE RESPUESTAS

VEM es un tratamiento eficaz para tratar la obstrucción del epidídimo.

LO QUE SE SABE YA

VEM es un tratamiento eficaz para los pacientes no vasectomizados con obstrucción del epidídimo. Sin embargo, la ICSI es el tratamiento preferido para los pacientes con azoospermia obstructiva en algunos centros de reproducción. La tasa de embarazo clínico por ciclo de ICSI es < 40% y más de la mitad de las parejas necesitan repetir ciclos de ICSI. Algunas parejas no pueden soportar los altos costes médicos o el estrés psicológico asociado a repetidos ciclos de FIV / ICSI. Por lo tanto, VME puede ser una alternativa de tratamiento para estos pacientes.

DISEÑO DEL ESTUDIO, TAMAÑO Y DURACIÓN

Este estudio retrospectivo investigó si VEM podría ser usado para tratar a los pacientes con obstrucción del epidídimo y un intento fallido de ICSI anterior. De enero 2009 a julio de 2012, 268 pacientes fueron sometidos a VEM por obstrucción del epidídimo en nuestro centro; se incluyeron 68 que habían experimentado el fracaso de al menos un ciclo de ICSI en este estudio.

MATERIALES, PLANIFICACIÓN, MÉTODOS

Se estudiaron 68 pacientes con azoospermia obstructiva que fueron tratados por el VEM y que habían sido sometidos previamente a la recuperación quirúrgica de espermatozoides e ICSI. Los pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo con el método de recuperación de espermatozoides utilizados en su intento de ICSI: aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA) (41,2%, 28/68) y la extracción de espermatozoides testiculares (TESE) (58,8%, 40/68). Se evaluaron las causas obstructivas, la permeabilidad, el embarazo y las tasas de nacidos vivos y el efecto de los métodos de recuperación de espermatozoides en el resultado de VEM.

PRINCIPALES RESULTADOS Y EL PAPEL DEL AZAR

En total, 62 pacientes (91,2%) presentaron obstrucción del epidídimo, 2 (2,9%) obstrucción intratesticular y 4 (5,9%) obstrucción del deferente. La edad media fue de 30,4 ± 5,3 años (rango 22-48 años). Continuaron en el estudio 53 (85,5%), con una media de seguimiento de 19,8 ± 9,1 meses (rango 6-43 meses). La permeabilidad total y las tasas de embarazo naturales fueron del 79,2% (n=42) y 35,8% (n=19), respectivamente. La tasa global de nacidos vivos fue de 28,3%. Los resultados de VEM no fue diferente entre los dos grupos: PESA y TESE.

LIMITACIONES, RAZONES PARA LA CAUTELA

Se necesita un ensayo controlado aleatorio que compare las tasas de embarazo, las tasas de nacidos vivos, los riesgos y los costos médicos de VEM y FIV/ICSI. El tamaño de la muestra fue limitado, así que no reveló diferencias significativas entre permeabilidad, embarazo y las tasas de nacidos vivos entre PESA y TESE. Se necesita un mayor tamaño de muestra para evaluar el efecto de la recuperación de espermatozoides en la permeabilidad, el embarazo y las tasas de nacidos vivos.

IMPLICACIONES MÁS AMPLIAS DE LOS RESULTADOS

La obstrucción del epidídimo es la causa más común de obstrucción en pacientes no vasectomizados. Los datos de este estudio han demostrado que VEM es una terapia eficaz para pacientes azoospérmicos con obstrucción del epidídimo y que antes no consiguieron embarazo mediante ciclos de ICSI. Las causas obstructivas del paciente azoospérmico deben diferenciarse para seleccionar el tratamiento óptimo en los centros de reproducción.

PMID: 24218402

COMENTARIO EDITORIAL

Está claro que desde el advenimiento de la FIV y sobre todo la ICSI, los tratamientos quirúrgicos sobre el varón azoospérmico obstructivo, con intención de restaurar el libre paso de los espermatozoides, han caído a unos niveles ínfimos, en especial en países desarrollados. Como urólogo dedicado a reproducción, destacaría en este trabajo, con envidia, el número de casos que pueden operar de media anual que son unos 90. Es evidente que con esa casuística las posibilidades de adquirir una técnica quirúrgica depurada se multiplican y por ende los resultados de permeabilización. La reflexión sería: ¿podemos los urólogos en España aspirar a recuperar ciertas actividades quirúrgicas en los tratamientos de reproducción?

Carlos Balmori Boticario

MD. Urólogo. FECSM
Responsable Sección Urología y Medicina Sexual y Reproductiva
Centros: Hospital Nª Sra. del Rosario. IVI Madrid
cbalmori@unidadmedicinasexual.com
www.unidadmedicinasexual.com

JoseMariaLozanoEur Urol 2014 Feb; 65 (2): 455 - 64

Porst H, Gacci M, Büttner H, Henneges C, Boess F

ABSTRACT

ANTECEDENTES

Este análisis examina el tratamiento con tadalafilo diario durante 12 semanas en subpoblaciones clínicas de hombres con disfunción eréctil (DE).

OBJETIVO

Evaluar la eficacia y seguridad de tadalafilo de 2,5 mg y 5 mg una vez al día en pacientes con diferentes características de disfunción eréctil y comorbilidades.

DISEÑO, MARCO Y PARTICIPANTES

Este análisis integra los datos de seis estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en los que se asignaron 1.913 hombres con historia de ≥ 3 meses de DE, a tratamiento con placebo (n = 596), 2,5 mg de tadalafilo (n = 394) o 5 mg de tadalafilo (n = 923) diarios. Los factores clínicos examinados incluyeron: el origen étnico, la edad, la obesidad, el consumo de alcohol, el tabaquismo, las comorbilidades, la medicación concomitante y las características de la DE (etiología, duración, gravedad).

MEDIDAS DE RESULTADO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para la notificación de la eficacia y seguridad se utilizó estadística descriptiva, incluyendo las puntuaciones en el Dominio de Función Eréctil del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF -EF) y las respuestas a la pregunta 3 del Perfil de Encuentro Sexual (SEP3). Los factores clínicos se incluyeron en el análisis de los modelos de covarianza utilizando la última observación realizada para las puntuaciones SEP3 e IIEF-EF.

RESULTADOS Y LIMITACIONES

Ambas dosis de tadalafilo mejoraron significativamente las respuestas SEP3 (diferencia media por mínimos cuadrados [MC]: 17,8% y 23,6%, respectivamente) y las puntuaciones del IIEF –EF (diferencia media por MC: 4,2; 5,4) en comparación con placebo (p < 0,01). El tratamiento con 2,5 mg y 5 mg de tadalafilo consiguió mejoras medias por MC en IIEF -EF ≥ 4 (mínima diferencia clínica importante [MDCI]) en pacientes con hipertensión arterial ([intervalo de confianza del 95% (IC), 2,9 a 5,7] 4,3; 4,7[95% CI, 3,5 a 5,8]), enfermedad cardíaca (7,0 [IC 95 % , 4,7 a 9,3; 6.3 [IC 95%, 4,4 a 8,2]), o hiperlipidemia (5,3 [IC 95%, 3,4 a 7,1]; 5,8 [IC 95%, 4,3 a 7,4]). Los pacientes obesos (4,7 [IC 95%, 3,4-6,0]), fumadores (4,8 [IC 95%, 3,0-6,7]), y la DE psicógena (7,3 [IC 95%, 5,0-9,6]) alcanzaron MDCI sólo después del tratamiento con tadalafilo 5 mg. La MDCI gravedad-específica (cambio IIEF-EF ≥ 7) se alcanzó en el 44,5% de los pacientes con DE basal severa tratados con 5 mg de tadalafilo, en comparación con un 11,6% de los pacientes tratados con placebo. No se observaron problemas de seguridad inesperados. Estos análisis se realizaron en los datos integrados y sólo pueden proporcionar resultados descriptivos para guiar futuras investigaciones.

CONCLUSIONES

El tratamiento con 2,5 mg de tadalafilo o 5 mg una vez al día fue bien tolerado y dio como resultado mejoras clínicamente importantes en pacientes con DE leve (54,3% y 74,8%, respectivamente), moderada (51,3% y 63,1%, respectivamente), o severa (33,7% y 44,5%, respectivamente).

PALABRAS CLAVE

Comorbilidades, diabetes, disfunción eréctil, síndrome metabólico, diario, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, tadalafo

PMID: 24119319

COMENTARIO EDITORIAL

La vida media relativamente prolongada de tadalafilo, ha permitido el desarrollo clínico del tratamiento de la DE con dosis diarias, al mantener niveles continuos y suficientes de dicho fármaco. Los hombres con determinadas comorbilidades podrían responder de forma diferente al tratamiento diario. Este interesante análisis de Porst y col. integra los datos de 6 grandes ensayos bien diseñados con la intención de evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con tadalafilo 2,5 mg y 5 mg diarios en diversas subpoblaciones de pacientes con DE. Los resultados que presentan podrían ayudarnos a identificar características predictivas de pacientes más o menos respondedores.

José María Lozano-Blasco

MD. Urólogo. FECSM

Adjunto de las Unidades de Andrología y Neuro-urología

UGC de Urología-Nefrología
HHUU Virgen del Rocío. Sevilla
jmlozanoblasco@gmail.com

JoseMariaLozanoEur Urol 2014 Jan; 65 (1): 99 - 112

Isidori AM, Buvat J, Corona G, Goldstein I, Jannini EA, Lenzi A, Porst H, Salonia A, Traish AM, Maggi M

Universidad “La Sapienza” de Roma, Italia

ABSTRACT

CONTEXTO
La modulación androgénica de la función eréctil (FE) está ampliamente aceptada. Sin embargo, el tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) en hombres con disfunción eréctil (DE) ha generado un debate sin precedentes.

OBJETIVO
Resumir los datos relevantes sobre incidencia, diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil que coexiste con hipogonadismo y desarrollar un algoritmo de tratamiento basado en la fisiopatología.

MATERIAL Y MÉTODOS
Revisamos la literatura médica relacionada, con especial énfasis en los estudios moleculares originales, datos prospectivos observacionales y ensayos controlados aleatorios realizados en los últimos 20 años.

SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
La testosterona modula casi todos los componentes implicados en la FE, desde los ganglios pélvicos hasta la musculatura lisa y las células endoteliales de los cuerpos cavernosos. También regula la cronología del proceso de erección como una función del deseo sexual y la coordinación de la erección del pene con el sexo. Los estudios epidemiológicos confirman la importante superposición del hipogonadismo y la DE; sin embargo, la mayoría de las guías clínicas no tienen en cuenta el diagnóstico diferencial de hipogonadismo o la importancia de la enfermedad subclínica. Diversas herramientas clínicas pueden ayudar al médico a evaluar y restablecer los niveles de andrógenos en hombres con DE. Se presta especial atención a los tratamientos que preservan la fertilidad, debido al creciente número de hombres de edad avanzada que mantienen deseo de paternidad. El uso simultáneo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (iPDE5) y la TST ha sido recientemente cuestionado. Originalmente propuesto como terapia de rescate para los pacientes que no responden a los iPDE5, este enfoque se ha transformado de manera inapropiada en una terapia de combinación. Los datos clínicos son consistentes cuando se reinterpretan en el marco adecuado, mientras que la evidencia molecular sigue siendo controvertida.

CONCLUSIONES
El uso de la TST en pacientes hipogonádicos con disfunción eréctil se apoya en evidencia molecular y clínica, aunque la relación riesgo-beneficio es incierta en pacientes de edad avanzada. La valoración crítica de esta evidencia ha permitido el desarrollo de un algoritmo fisiopatológico diseñado para evitar tratamientos inadecuados y respaldar el comienzo con TST, iPDE5, o ambos. Los resultados, aparentemente divergentes, se reconcilian cuando la TST se indica correctamente. Un mejor diagnóstico y el manejo individualizado son deseables en vista de las múltiples opciones disponibles.

PALABRAS CLAVE
Inhibidores de la 5α -reductasa, envejecimiento, disfunción eréctil, hipogonadismo, PDE5, función sexual

PMID: 24050791

COMENTARIO EDITORIAL
La comunidad científica se encuentra dividida entre aquellos que están a favor o en contra de la terapia sustitutiva con testosterona (TST) para pacientes hipogonádicos con disfunción eréctil. Existen numerosos estudios con resultados aparentemente contradictorios que han generado un importante debate sobre el tema. Esta es la razón que lleva a estos autores a realizar esta interesante revisión crítica de los principales trabajos de TST en disfunción sexual. Además presentan un algoritmo bien diseñado, para el correcto manejo de estos pacientes, incluyendo recomendaciones sobre el uso de la TST, iPDE5 o el tratamiento combinado con ambos.

José María Lozano-Blasco
MD. Urólogo. FECSM
Adjunto de las Unidades de Andrología y Neuro-urología
UGC de Urología-Nefrología
HHUU Virgen del Rocío. Sevilla
jmlozanoblasco@gmail.com

Natalio Cruz
Natalio Cruz, Coordinador del Grupo de Andrología de la AEU

Nace en enero de 2014 el nuevo Boletín Electrónico de Andrología del Grupo Uro-Andrológico (GUA) de la Asociación Española de Urología (AEU). Ve ahora por fin la luz esta primera edición gracias al apoyo de la actual Junta Directiva de la AEU y su equipo técnico, con la inestimable ayuda de Ferring, con la colaboración de todos los autores que en ella han trabajado y con una gran ilusión por mi parte como editor.

El objetivo de este boletín y su principal finalidad es la de mantener informados a todos los urólogos y demás profesionales interesados en la Andrología de las principales publicaciones y novedades que aparezcan en el mundo relacionadas con el área de la Medicina Sexual y Reproductiva.

La actual ingente cantidad de producción científica que se publica en el mundo relacionada con nuestra especialidad, principalmente escrita en inglés, resulta muy difícil de “digerir” por el médico (diría imposible). El profesional dedicado a la Andrología, que tiene además una gran presión asistencial y suele participar activamente en cursos, reuniones y congresos, no tiene tiempo material para revisar y analizar toda esta información.

En estos sucesivos boletines se seleccionarán los mejores artículos publicados en las principales revistas de nuestro ámbito. Se analizarán las mejores publicaciones y se añadirán algunos comentarios que, a juicio de los diferentes colaboradores, sean de interés. Resulta imposible abarcar toda la información producida, pero se pretende seleccionar lo más destacado, para dar un servicio de actualización que sea útil y práctico.

Se pretende también comentar las principales novedades que aparezcan en nuestro campo y lleguen al conocimiento de los autores de este boletín. Se incluirán también algunos resúmenes de los principales eventos científicos celebrados recientemente en nuestro medio y un avance de los más próximos que puedan ser de interés.

El boletín, finalmente, tiene vocación de foro de discusión y estará abierto a la participación de autores invitados, aspirando a convertirse en una herramienta útil, ágil y activa de divulgación de noticias, iniciativas e inquietudes de la gran familia uro-andrológica.

Para finalizar quisiera agradecer desde este momento el trabajo, el apoyo y la ilusión de todos los que han hecho posible este boletín y pedir disculpas por las inevitables omisiones, lapsus o carencias que pudieran observarse. Está en el ánimo de todos nosotros mejorar continuamente, y en el espíritu de este equipo son bienvenidas las aportaciones, ideas y sugerencias constructivas que puedan enriquecer este nuevo boletín.

Dr. Natalio Cruz Navarro MD. Urólogo. FECSM

Coordinador Nacional de Andrología

Asociación Española de Urología

Secretary General of the ESSM

European Society for Sexual Medicine

Responsable de la Unidad de Andrología en

  • Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
  • Clínica de Fátima. Sevilla
  • Clínicas Ginemed

www.andromedi.com

RGarciaBaqueroEl pasado 28 de enero de 2014 se celebró en Madrid la jornada dedicada al Grupo de Andrología del IV Curso de los Grupos de Trabajo de la Asociación Española de Urología. En este evento se repasaron los temas más actuales de la andrología por un amplio panel de expertos nacionales. Fueron varias las novedades que se introdujeron este año en el curso. La cirugía en directo se sustituyó por sesiones vídeo-quirúrgicas, donde el número de cirugías y su variedad pudo incrementarse y donde cada cirugía pudo ser comentada al detalle por cada ponente en sus puntos clave, eliminándose los tiempos muertos y el gran coste económico de la cirugía en directo. Se incorporaron conferencias-coloquios mucho más dinámicas y sesiones de actualización de orientación más práctica que teórica. Una de las mesas más novedosas este año fue la incorporación en el programa de una sesión donde varios expertos “interrogaban” sobre varios temas de controversia a un urólogo con una trayectoria andrológica tan extensa como es el Dr. Ignacio Moncada. Además se intentó anexionar a la andrología la cirugía uretral y reconstructiva del pene, que resulta más coherente unir que escindir, añadiendo al programa una sesión vídeo-quirúrgica muy completa al respecto. A continuación expongo un breve resumen de cada una de las sesiones que se celebraron.

En relación a las sesiones vídeo-quirúrgicas andrológicas, se llevaron a cabo 4 grupos de visualizaciones.

  • Cirugía andrológica bajo anestesia local (Dr. Delgado, Dr. Villadoms y Dr. Sarquella). La infiltración anestésica sin agujas se puede llevar a cabo mediante una pistola específica denominada Madajet® de la casa Mada, aplicándose 3 disparos sobre el trayecto del conducto deferente previos a la vasectomía. Las técnicas quirúrgicas más subsidiarias de realizarse bajo anestesia local son la varicocelectomía subinguinal microquirúrgica, la corporoplastia de 16 puntos y el implante de prótesis de pene maleable subcoronal. La mezcla anestésica más aconsejada es el empleo de 10 ml de mepivacaína al 2% y 10 ml de bupicaína al 0,5% sin vasoconstrictor. La ventaja fundamental del empleo de la anestesia local en estos procedimientos es que permite que esta cirugía se realice en régimen ambulatorio, sin necesidad de la recuperación tediosa propia de una anestesia general.
  • Tratamiento quirúrgico de la curvatura congénita en el niño y el adulto (Dr. Rodríguez Vela, Dr. Miguélez, Dr. Meijide y Dr. García-Baquero).  En la edad pediátrica se debe tener en cuenta que las curvaturas congénitas peneanas generalmente asocian alguna otra anomalía anatómica, fundamentalmente aquellas referidas a la uretra. Son numerosos los casos de curvatura con hipospadias asociado y no es sensato el abordaje quirúrgico de la curvatura peneana sin una destreza quirúrgica adecuada para el manejo de la uretra peneana. Sin embargo, los casos de curvatura congénita que alcanzan la edad adulta generalmente no presentan anomalías uretrales pero siguen constituyendo un reto para el urólogo. En estos casos, la curvatura que generalmente se presenta es ventral. Probablemente la técnica estándar para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes sea la plicatura dorsal, que puede llevarse a cabo sobre la túnica albugínea de ambos cuerpos cavernosos o incluso en el tabique intercavernoso, en la zona más dorsal, siendo igualmente efectivo. En este sentido, la rotación de cuerpos cavernosos, modificada de la técnica original del Dr. Shaeer, aporta la gran ventaja de evitar el acortamiento, sobre todo en aquellas curvaturas más acusadas.
  • Faloplastia (Dr. Ruiz-Castañé y Dr. Romero). Actualmente la región donante mayormente preferida es el antebrazo. Las complicaciones más temidas son aquellas referentes a la neouretra, sobre todo fístulas o estenosis.  Por otra parte, se proponen nuevos planteamientos quirúrgicos, como el empleo de injertos pediculados en alas de mariposa extraídos de la región púbica. Sobre todo es importante considerar fundamental el abordaje multidisciplinar de la cirugía del neofalo, donde el urólogo debe liderar el grupo quirúrgico, y debe implicarse activamente en aquellos pasos más técnicos y delicados, como las anastomosis vasculares.
  • Doble implante, prótesis de pene y esfínter urinario artificial (Dr. Martínez Jabaloyas y Dr. Martínez-Salamanca). El implante simultáneo de prótesis de pene y esfínter urinario artificial es la técnica quirúrgica de elección si un paciente presenta una disfunción eréctil sin respuesta al tratamiento convencional y una incontinencia urinaria de esfuerzo moderada/grave (pad-test >200-250 g). Sin duda, es la prostatectomía radical la cirugía que mayor número de pacientes aporta con este sincronismo. El implante simultáneo de ambos dispositivos es seguro, reproducible, efectivo y eficiente. En esta cirugía, la radioterapia previa debe ser considerada por un mayor riesgo de complicaciones, pero no debe ser una contraindicación.

A su vez durante la jornada dedicada al grupo de andrología, también se celebraron varias conferencias y sesiones de actualización.

  • Revisión crítica de la evidencia en torno a la relación fisiopatológica entre la hiperplasia benigna de próstata y la disfunción eréctil (Dr. Gutiérrez y Dr. Mas). Tanto la prevalencia de los LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) como la de la disfunción eréctil aumentan con la edad. Son varias las hipótesis que interrelacionan ambas patologías, de ellas la más conocida es la reducción de la actividad en la vía del NO/GMPc, aunque también se postulan otras como el aumento de la actividad Rhoquinasa/Endotelina-1, el aumento del sistema noradrenérgico o la aterosclerosis en órganos pélvicos.
  • Manejo del paciente oligozoospérmico (Dr. Arrondo y Dr. Prieto). Salvo en casos de azoospermia y astenozoospermia severa, no se puede afirmar con certeza que un individuo sea infértil sin el empleo de técnicas de reproducción asistida. El estudio del factor masculino, más allá del seminograma, debe ponderarse en las unidades de reproducción asistida. El estudio clínico debe residir en 4 pilares fundamentales, la anamnesis, la exploración física, el seminograma y las pruebas complementarias, tales como el estudio hormonal, el cultivo seminal, el estudio inmunológico, la ecografía testicular, la biopsia testicular, la vesiculodeferentografía, el test de fragmentación del ADN o el estudio genético. Considerando que la espermatogénesis se completa a los 72 días, para valorar la efectividad de todo tratamiento debe esperarse un mínimo de 3 meses. La controversia sigue activa en relación al tratamiento con antioxidantes. Según la última revisión realizada en la Cochrane, el tratamiento con antioxidantes en varones subfértiles puede ser útil, sugiriendo su empleo.
  • Revisión crítica de la evidencia en torno al tratamiento de la prostatitis (Dr. Jara y Dr. Lozano).  En el manejo de la prostatitis es fundamental el empleo de la clasificación NIH (National Institute of Health) y el uso de cuestionarios en la práctica clínica diaria, como el NIH-CPSI (Chronic Prostatitis Symptom Index). En relación a las pruebas de laboratorio, actualmente la prueba de los 2 vasos sustituye a la clásica prueba de los 4 vasos, ya que es más sencilla y tiene una sensibilidad de hasta el 95%. El tratamiento de primera línea sigue siendo el empleo de fluorquinolonas durante 4-6 semanas. Sin duda, se debe considerar que no estamos ante pacientes homogéneos y que se debe individualizar el tratamiento. Un concepto emergente es la consideración del fenotipo psicológico de estos pacientes, al igual que en pacientes con orquialgias crónicas.

Como anteriormente se mencionó, una de las sesiones que más atractiva resultó fue la sesión plenaria del Dr. Moncada, donde fue abordado sobre distintos temas a debate en el panorama actual. Los moderadores realizaban una escueta revisión de la evidencia actual y el Dr. Moncada enfocaba el tema en función de su amplia experiencia.

  • Manejo de la disfunción eréctil tras prostatectomía radical (Dr. Leibar y Dr. Moncada). Aunque parece evidente que tras la prostatectomía radical se producen cambios estructurales histológicos en el pene, actualmente no se dispone de estudios bien diseñados para valorar la efectividad real de la rehabilitación peneana, existe una gran disparidad en los instrumentos de evaluación y no hay consenso para definir cuál es el verdadero concepto de recuperación (“back to baseline”). Sin embargo, con la base de estudios pioneros como los de Montorsi y Padma-Nathan, la mayoría de la comunidad médica realiza algún tipo de rehabilitación peneana tras la prostatectomía radical. El Dr. Moncada afirmó estar convencido de la utilidad de la rehabilitación peneana. Declaró empezar con la rehabilitación incluso antes de la cirugía y destacó la importancia de informar detenidamente al paciente, asegurando que la edad es el factor pronóstico principal para la recuperación. El protocolo que emplea es tadalafilo 5 mg diario e inyecciones intracavernosas intercaladas cuando el paciente desea tener relaciones sexuales con penetración.
  • Eyaculación precoz y retardada (Dr. García Cruz y Dr. Moncada). En relación a la eyaculación precoz, aún no existe consenso a la hora de iniciar el tratamiento con dapoxetina de 30 o de 60 mg. El Dr. Moncada comentó que es más sensato iniciar el tratamiento a dosis plena y posteriormente reducir si es posible. Además se mostró partidario de asociar tratamientos si la respuesta es insuficiente, por ejemplo empleando anestésicos locales. Destacó que con el tramadol no disponía de experiencia personal. Por otra parte, estableció el límite de 5 minutos de IELT (Intravaginal Ejaculation Latency Time) para poder diferenciar claramente una eyaculación precoz de una pseudo-eyaculación precoz o una eyaculación precoz variante de la normalidad, donde insistió en la derivación para consejo psicosexual. En relación a la eyaculación retardada, destacó la importancia de la historia clínica y la búsqueda de un factor etiológico, fundamentalmente a valorar el consumo de alcohol, una diabetes evolucionada, el tratamiento con antidepresivos o la esclerosis múltiple, sin olvidar el sustrato psicológico, sobre todo reactivo a una cierta ansiedad de ejecución. Personalmente expresó no tener experiencia con el empleo de oxitocina. Por último, en lo referente a la eyaculación dolorosa, dio énfasis a la valoración de la posible presencia de litiasis en los conductos eyaculadores o de una posible prostatitis. Si no se evidenciase causa alguna, abogó por el tratamiento empírico con un alfabloqueante como la alfuzosina.
  • Preferencias en prótesis de pene (Dr. Romero y Dr. Moncada). El Dr. Moncada destacó las ventajas de cada una de las dos prótesis de 3 componentes más prevalentes, aunque afirmó estar más familiarizado con la prótesis AMS 700, sin intentar imponer su opinión personal. En cuanto a aspectos más técnicos del implante, afirmó no sentirse cómodo colocando el reservorio subaponeurótico prefiriendo realizar 2 incisiones si el paciente no posee un espacio de Retzius respetado (cistectomizados), no suele colocar vendaje postoperatorio y suele dejar un drenaje durante 24 horas.

Tras el almuerzo, se llevó a cabo una sesión vídeo-quirúrgica de cirugía reconstructiva de pene y uretra, cirugía que cada vez más está siendo asumida por las unidades de andrología (Dr. Llorente). En el abordaje de los hipospadias en pacientes pediátricos, la técnica de Snodgrass es la de mayor aceptación por sus excelentes resultados y su gran reproducibilidad (Dr. López Pereira). El empleo de parches en la cirugía de la curvatura peneana está fundamentalmente indicado en penes cortos, con curvas de más de 60°, con deformidades asociadas (reloj de arena, bisagra) o tras el fracaso de técnicas de plicatura previas. Es más aconsejable la incisión de la placa que la escisión de la misma, ya que conlleva menor riesgo de disfunción eréctil postoperatoria. El material empleado más comúnmente es el pericardio bovino liofilizado que sufre menos retracción que otras materiales o tejidos.  En el postoperatorio de estos pacientes es fundamentalmente el empleo de aparatos de tracción o la realización de ejercicios manuales y el iniciar un tratamiento mantenido con tadalafilo 5 mg diario al menos durante 3 meses (Dr. Chantada). En relación a la cirugía uretral, el empleo de colgajos se limita a determinadas situaciones, sobre todo en casos de estenosis largas en uretra péndula, empleando mucosa prepucial (Duckett) o piel peneana (Orandi). El empleo de injertos libres es más habitual, si es posible prepucial y si no bucal, o retroauricular en última instancia (Dr. Martínez-Piñeiro). En casos complejos es preferible una cirugía en 2 tiempos. La realización de una uretrotomía interna se reserva a casos de estenosis anulares en uretra bulbar, uretroplastias previas estenosadas en sus cabos distales o en estenosis de la anastomosis uretrovesical tras prostatectomía radical. Un intento de uretrotomía interna es lícito en estos casos, pero por lo general no debe ser considerada como técnica de elección inicial (Dr. Machuca, Dr. Lledó y Dr. León).

Uno de los últimos puntos del día fue la presentación de la nueva estructura organizativa de investigación del Grupo de Andrología donde la sección de Infertilidad será dirigida por el Dr. Balmori, la de Medicina Sexual por el Dr. Martínez-Salamanca, la de Hipogonadismo de Inicio Tardío / Déficit de testosterona por el Dr. García Cruz y la de Cirugía Reconstructiva / Enfermedad de La Peyronie por el Dr. Cruz.

Finalmente se celebró la Asamblea del Grupo de Andrología donde se eligió tras votación la sede de la próxima reunión del grupo en 2015, que se celebrará en la ciudad de Cádiz. Como responsable de la Unidad de Andrología del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, ciudad sede, personalmente les invito a participar activamente en la organización y el desarrollo de la reunión. Les esperamos con los brazos abiertos.

Rodrigo García-Baquero García de Paredes, MD, PhD.

Unidad de Andrología

Unidad de Gestión Clínica de Urología

Hospital Universitario Puerta del Mar

Cádiz

rgbaquero@hotmail.com

15-Curso-Andrologia_Fundacio_PuigvertEn octubre la Fundació Puigvert celebró la decimoquinta edición del Curso de Andrología, una cita trienal obligada tanto para profesionales especializados como de atención primaria si se quiere actualizar los conocimientos en andrología y medicina sexual.

Además, de forma excepcional y como complemento, se celebró en la misma Fundación el Curso Internacional de Cirugía Andrológica, auspiciado por la European Society of Andrological Urology (ESAU).

El Curso contó con la participación de más de 150 profesionales y con 20 profesores reconocidos a nivel nacional e internacional que dieron a conocer los últimos avances en andrología a través de módulos tanto teóricos como prácticos.

En el cursó se habló de los avances en disfunción eréctil, de los inhibidores PDE5, de la importancia del abordaje multidisciplinar de las disfunciones sexuales, de la relevancia del estudio de la mujer en el tratamiento de la enfermedad de La Peyronie, de la relación entre oncología y la función sexual masculina, de infertilidad en todas sus vertientes, de priapismo, del dolor testicular crónico, de eyaculación prematura y de infecciones de transmisión sexual así como de los últimos avances en cirugía y especialmente en microcirugía.

El módulo práctico constó de seis talleres centrados en la disfunción sexual femenina, la disfunción sexual masculina, las enfermedades de transmisión sexual, la psicoandrología, el déficit de testosterona y la reproducción asistida.

Eduard Ruiz Castañé

Director del Servicio de Andrología

Fundació Puigvert

Rev Int Androl. 2013; 11 (4): 123 - 127

Carlos Balmori. Servicio de Urología, Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid, España

ABSTRACT

OBJETIVOS

Valorar el impacto de la Hiperplasia benigna de próstata tanto en la Calidad de vida como en la función Sexual (estudio HICAS), así como los beneficios del uso de alfabloqueantes, en especial la silodosina.

MATERIAL Y METODO

Estudio epidemiológico observacional, multicéntrico y de ámbito nacional. La recogida de datos se realizó de forma retrospectiva. En el estudio participaron un total de 175 urólogos, que incluyeron 900 pacientes. La estadística descriptiva, de todas las variables de análisis descritas, se ha realizado incluyendo medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas.

RESULTADOS

Un 31,6% de los pacientes referían falta de deseo al inicio del tratamiento, porcentaje que disminuyó al 26,6% en el momento actual (p < 0,0001). En el momento de inicio del tratamiento el 64,6% de los pacientes presentaban una disfunción eréctil leve o ausente, aumentando al 71% en el momento actual (p = 0,0002).

CONCLUSIONES

La adecuada selección de los pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento con alfabloqueantes, y la explicación de los beneficios y efectos secundarios de los mismos redunda no solo en la mejoría de los síntomas del tracto urinario inferior, sino también en los índices de disfunción eréctil. En este caso, silodosina ha demostrado excelentes resultados en ambos campos, tanto administrado como monoterapia como asociado a IPDE5. Así mismo, el uso de silodosina ha mejorado el parámetro de deseo sexual, en contra de lo que ocurre con el uso de inhibidores de la 5-alfa-reductasa.

COMENTARIO EDITORIAL

Interesante trabajo sobre un tema de mucha actualidad, la relación entre próstata y esfera sexual. Se analiza no solo la relación entre erección y tratamiento de STUI, sino también su impacto en el deseo sexual.