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SELECCIÓN DE LOS CONTENIDOS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES DE ANDROLOGÍA DEL EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY (EAU) ANNUAL CONGRESS. MUNICH 11-15 MARZO 2016

Durante el pasado congreso europeo celebrado en Múnich (11 - 15 de Marzo) hubo dos sesiones andrológicas.

La primera de ellas se celebró el día 12 de Marzo titulada ANDROLOGÍA : HOY Y MAÑANA.
Fue una reunión entre la Sección de Andrología de la EAU y la Academia Europea de Urología.
El fin de la misma era actualizar los temas más interesantes e identificar las pautas para un trabajo futuro en común.
Las presentaciones ofrecieron una actualización en diversos temas como la utilidad de la  genética en la infertilidad y el tratamiento de la azoospermia. Diferentes aspectos del papel de la infertilidad y el hipogonadismo como cofactores de morbilidad y mortalidad en el varón. Todos estos temas fueron expuestos por expertos internacionales.
La sesión se completó con la exposición sobre tratamiento médico y quirúrgico de la disfunción eréctil, el tratamiento local de la enfermedad de Peyronie y las indicaciones de la robótica en la cirugía andrológica.

Las presentaciones fueron las siguientes:

Bienvenida e introducción: Dos organizaciones, un tema (Dra. Kraus - Italia)

La Dra. Kraus (Florencia) en la introducción habló de la Academia Europea de Andrología. Fundada en 1992 y que establece como sus fines el aumento científico en la andrología estableciendo centros de acreditación en la práctica clínica andrológica. Hay un total de 25 centros de entrenamiento (23 europeos, 1 USA, 1 Egipto). La estancia en estos centros es de 18 meses con un examen final de acreditación.
Otras iniciativas serían realizar nuevas directrices en la planificación de los diferentes temas andrológicos a lo largo del 2016.

Morbilidad y mortalidad en infertilidad e hipogonadismo

2.1 Infertilidad como marcador de morbilidad y mortalidad (Dr. Giwercman- Suecia)

Estadísticamente se ha detectado una mayor probabilidad de padecer cáncer de testículo en varones que consultan por problemas de fertilidad.
La deficiencia de testosterona, asociada a oligospermia, es más frecuente en varones con menor esperanza de vida.
El síndrome metabólico es más frecuente y tienen un IBM mayor ajustado por edad.
Todos estos factores hacen presentar a la infertilidad como un marcador de salud.

2.2 Hipogonadismo como marcador de mortalidad y morbilidad (Dra. Dinkelman-Holanda)

El hipogonadismo tardío se asocia al síndrome metabólico, obesidad y factores de riesgo cardiovasculares. Existe una mayor tasa de mortalidad en varones con niveles más bajos de testosterona y los eventos cardiovasculares son más frecuentes. La mortalidad cardiovascular es 2 veces más frecuente en los casos de déficit tardío de testosterona comparado con los varones eugonadales. El tratamiento sustitutivo con testosterona mejora la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Presentó un artículo del New England Journal of Medicine (Febrero 2016) donde se valora los efectos de la testosterona en varones añosos y concluye que existe un efecto beneficioso de la terapia sustitutiva con testosterona en la enfermedad cardiovascular y la diabetes, sin riesgos mayores de eventos cardiovasculares.

Optimización del tratamiento de la azoospermia: Un problema de pareja

Refertilización y recuperación espermática: Actualización y mejoras de futuro (Dr. Minhas - Gran Bretaña)

En relación a la azoospermia no obstructiva habló sobre el consejo al paciente, los tipos de procedimientos y el “timing”. La utilización de espermatozoides en fresco o congelados, la realización de la varicocelectomía, así como la manipulación hormonal y el tratamiento empírico previo a la microTESE fueron otras consideraciones.
Presentó una revisión muy interesante sobre los factores predictivos del éxito en la extracción de espermatozoides por microTESE: Niveles de FSH, inhibina B en semen, volumen testicular, factores genéticos, síndrome de Klinefelter, edad, presencia de varicocele o criptorquidia. La criptorquidia no es un factor predictivo y la varicocelectomia mejora la tasa de éxito de la microTESE.
Entre los factores genéticos las microdelecciones del cromosoma Y predicen tasas de éxito. Varones con AZFc tiene mayor éxito. AZFa o b tiene baja probabilidad.
Revisó los grados de recomendación de las guías clínicas para estos casos.
Comentó  el valor del “ mapping” testicular en los casos de azoospermias no obstructivas.
Comparó las distintas técnicas de recuperación espermática en los casos de azoospermias no obstructivas. La microTESE es 1.5 veces más fiable en recuperación espermática comparada con la TESE y ésta 2 veces más eficaz que la TESA.
En los pacientes con síndrome de Klinefelter se debería considerar la realización de micro TESE tan pronto como sea posible para criopreservación y la opción de posterior ICSI.
Después de realizar la microTESE en las azoospermia no obstructivas se aprecia una disminución temporal de los niveles de testosterona.
El tratamiento empírico es recomendable en los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico. En los casos idiopáticos están indicados los tratamientos con antioxidantes. Son efectivos y la tasa de éxito fluctúa del 10 al 31%. Existe una más baja incidencia de fragmentación del DNA en los pacientes tratados con antioxidantes.
La vitamina C tiene un efecto adyuvante en la recuperación, en la calidad y cantidad de los espermatozoides tras la varicocelectomía.
HCG, hMG, rhFSH son tratamientos disponibles y aprobados por la FDA en casos de fertilidad secundaría a deficiencia de gonadotrofinas, así como los agonistas dopaminérgicos en los casos de hiperprolactinemias. Clomifeno y los inhibidores de la aromatasa no están  indicados.
Finalmente algunos autores recomiendan el uso de estrógenos como moduladores antioxidantes de la fertilidad.

Aspectos de un especialista en la reproducción (Dr. Tournaye- Francia).

Matiza que en el manejo de los problemas de fertilidad se deberían intervenir un especialista en andrología y otro en reproducción.
Revisa un metaanálisis que compara mTESE, TESE y TESA en azoospermia no obstructiva. Concluye que los procedimientos en el laboratorio marcan la diferencia.

¿La genética mejora el manejo de la infertilidad de la pareja? (Dra. Krausz - Italia).

En esta conferencia se realizó una interesante puesta al día en el manejo genético de las parejas infértiles.

Se deberían de hacer test genéticos en varones infértiles porque las anomalías genéticas son relativamente frecuentes, están presentes en el 25% de los azoospérmicos (47 XXY, AZF delecciones, CBAVD, sde Kallman y otros hipogonadismos) y en un 10% de los oligospermicos (anomalías estructurales cromosómicas, delecciones AZF). La relevancia de estos datos sería evitar tratamientos médicos o quirúrgicos innecesarios.
Existen factores genéticos como delecciones AZFc o mutaciones TEX 15 que causan depleción progresiva en el epitelio germinal. En estos casos una criopreservación espermática en edades precoces sería útil.
Por otra parte, el diagnóstico de esos síndromes podría tener consecuencias en el estado de salud general pudiendo prevenir problemas futuros. Y en otros casos, como en los hipogonadismos hipogonadotropicos podrían establecer la selección embrionaria con el diagnóstico prenatal genético.
Un 16% de azoospérmicos tiene alteraciones del cariotipo, un 0.4% de la población general. El 9% de los oligospermicos severos y el 4% de los moderados presentan alteraciones estructurales (inversiones, translocaciones). Esto podría tener consecuencias sobre la descendencia por lo que se podría plantear el diagnóstico prenatal preimplantacional.
Un 50% de los fracasos testiculares primarios son idiopáticos. Existen más de 1500 genes involucrados en la espermatogénesis. Se desconocen todavía anomalías genéticas y la interacción con el medio ambiente.
Datos epidemiológicos confirman mayor incidencia de morbilidad y más baja expectativa de vida en varones infértiles.
Se están desarrollando nuevos test genéticos pre TESE con potenciales consecuencias en la valoración de la salud general.
Las variantes genéticas pueden influir en el efecto de los tratamiento farmacológicos y en terapias personalizadas.

“Highlights” en el tratamiento de la función sexual

Nuevos fármacos (Dr. Fusco - Italia)

Se está investigando en 3 campos:
1. Mejorar la selectividad y eficacia de los inhibidores PDE 5.
2. Desarrollar nuevas drogas con nuevas dianas (central y periférica).
3. Desarrollo de terapias génicas.
Entre los nuevos iPDE5 están el Udenafilo, Miroadenafilo y Lodenafilo (todos en fase III) y el SLx-2101 (en fase II).
Otras dianas a nivel central, se estudia la vía de la melanocortina. A  nivel periférico, la estimulación de la relajación del músculo liso (vía guanilato ciclada, monóxido de carbono, H2S, canales Maxi K- Andolast está en fase III) o en la inhibición de la contracción músculo liso (vía Rho-Kinasa).
En relación a la eyaculación precoz se están desarrollando nuevas terapias: Silodoxina, toxina A botulínica, DA-8031 y la resiniferataxina

Terapia quirúrgica (Dr. Ralph - Gran Bretaña)

Presentó una revisión del tratamiento quirúrgico de la disfunción eréctil haciendo especial mención a la técnica “no touch” para disminuir el riesgo de infección en prótesis peneanas hidráulicas al 0.46%. Revisó los microorganismos más frecuentes en estas situaciones.
Sobre la colocación del reservorio comentó las distintas modalidades, vía retropúbica, por vía abierta y la vía eutópica.
Finalmente revisó las técnicas de incurvación peneana ya conocidas.

Elongación peneana: ¿Métodos conservadores de realización? (Dr. Betolucci-Italia)

Entre los tratamientos conservadores los sistemas de tracción tiene una eficacia sostenida por evidencia científica consiguiendo elongaciones entre 1.5-2.5 cm, sin modificación del grosor peneano. Estos dispositivos pueden ser propuestos como primera opción de tratamiento.
Los tratamientos quirúrgicos tienen una alta tasa de complicaciones y se deben de realizar en centros especializados.

6.Temas calientes en andrología:  Nuevos desarrollos, noticias de última hora.

6.1 Sexualidad en adolescentes con enfermedades urológicas congénitas (Dr. Wood - Gran Bretaña).

Realizó una revisión de las patologías más frecuentes: Estados intersexuales, espina bífida, hipospadias, incurvación, extrofia vesical., etc.
Matizó que esta situación requiere una valoración multidisciplinar (ginecología, endocrinología, psicología, urología).

6.2 Colagenasa en enfermedad de Peyronie (Dr. P. Verze)

Inició con una referencia histórica de la colagenasa e hizo una actualización de los estudios principales realizados.
Centra su indicación en placas no calcificadas, de más de un año de evolución, localizadas en región dorsal y con curvaturas menores de 60º.
Consigue una mejoría de la curvatura de 34% vs 15% en placebo.

6.3 Robótica en cirugía andrológica (Dr. Elzanaty).

Las indicaciones de cirugía robótica en andrología son limitadas. Principalmente la vasovasostomía, TESE, varicocele y la denervación. La varicocelectomia microquirúrgica es el gold estándar.

La segunda sesión andrológica, titulada ANDROLOGY UPDATE 2016, fue el día 13 de Marzo. El objetivo de la misma fue actualizar los gold estándar, controversias y futuros desarrollos dentro de la andrología. Incluye recomendaciones clínicas en el manejo de la disfunción eréctil, Peyronie, hipogonadismo e infertilidad.

Las presentaciones fueron las siguientes:

From bench to bed: Do our ideas on sexual dysfunction research reach our patient? (Dr. Albersen - Bélgica).

Habló de la búsqueda de ideas y de cómo se desarrollan hasta llegar a ser útiles en la práctica clínica diaria.
En relación a la disfunción eréctil indicó que existe una alta tasa de abandonos en el uso de iPDE5 (efectos adversos, pérdida de eficacia) hasta en un 38% de pacientes. Esto justifica la búsqueda de nuevas moléculas: Dianas centrales (D2 receptores, D4 receptores, receptores de oxitocina, receptores melanocortina, 5HT receptores, glutamina) y dianas periféricas (NO, sGC, eNOS, canales de potasio, histamina).

En medicina regenerativa expuso los avances en terapia génica, terapia celular y ondas de choque. En terapia celular mencionó las inyecciones de células mononucleares o de adipocitos en pacientes con disfunción eréctil secundaria a prostatectomia radical. Son estudios con eficacia cuestionable y sobre los que no se pueden establecer todavía conclusiones. Y necesita estudios posteriores en fase II.
Presentó los 4 estudios publicados en el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad. Uno de ellos con tasas de abandono del 43% y en otros dos en los que no se reflejan mejoras significativas en IIEF. Concluye que los mecanismos de acción no están muy bien comprendidos y se necesita más amplios estudios multicéntricos y el desarrollo de nuevos protocolos.

Erectile dysfunction treatment choice after radical prostatectomy: How to choose the right method for the right patient ( Dr. Gandaglia - Italia).

Repasó la fisiopatología y comentó que el tratamiento de la disfunción eréctil debe de comenzar antes de la cirugía con una información exhaustiva al paciente. La finalidad debe de ser mejorar la oxigenación de los cuerpos cavernosos, preservar la función endotelial y prevenir los cambios estructurales en el músculo liso. Los iPDE5 representan la primera línea de tratamiento y es la estrategia más frecuente utilizada (reduce la hipoxia, la apoptosis y la fibrosis, previene la disfunción venooclusiva y promueve la neuroprotección). Comentó los 6 últimos estudios publicados al respecto con resultados muy dispares.
Existen todavía dudas en el “timing” de la administración del fármaco, oral o a demanda. Los plazos de seguimiento son cortos, no está clara la duración del tratamiento ni el tipo de iPDE 5 a administrar. Por otra parte, los criterios de selección no son homogéneos.
El uso precoz de dispositivos de vacío permite mantener la longitud peneana y relaciones sexuales más precoces.
Las inyecciones intracavernosas se plantean como 2ª línea de tratamiento.
La implantación de prótesis de pene tiene una baja tasa de complicaciones. El momento para la colocación no está claro: ¿Precoz o diferida?.

Peyronies disease-what is the optimal management? (Dr. Zacharakis-Gran Bretaña).

Repasó la epidemiología y etiopatogenia de la enfermedad, así como las diferentes alternativas terapéuticas. La indicación quirúrgica sería en enfermedad establecida  (más de 6 meses), deformidad sin dolor, imposibilidad de coito, fracaso de terapia conservadora, placa calcificada extensa o deseos de resultados más rápidos.
Revisó las distintas técnicas quirúrgicas (Nesbit, Yachia, Lue, Duckett..) y remarco la importancia de realizar rehabilitación postcirugía (masaje, alargamientos, iPDE5 y extensor peneano).

Hypogonadism: Where do we stand in 2016? (Dr. Arver - Suecia).

Matizó el diagnostico clínico y de laboratorio. Repasó el tratamiento con testosterona.

How do I do it: Diagnosis of male infertility? (Dr. Kopa - Hungría)

El diagnóstico de la infertilidad en el varón ha mejorando consiguiendo disminuir los casos de etiología idiopática. Una historia clínica detallada, detectando factores de estilo de vida, examen físico y analítico de semen acompañados de técnicas de imagen y test genéticos han conseguido una mejor aproximación al problema. Recientemente se han desarrollado test de funcionalidad espermática y marcadores bioquímicos seminales que han conducido a una evaluación más precisa del varón infértil.
Comentó el riesgo de muerte en relación al status de la calidad del semen y las causas de infertilidad masculina (30-40% son idiopáticas).
Subrayó la contraindicación del tratamiento con testosterona en pacientes infértiles.
Revisó las pruebas diagnósticas y la importancia del estudio genético.
Existe una mejoría en las herramientas diagnósticas pero sin avances importantes en la terapia. En este sentido remarcar las varicocelectomía microquirúrgica y la recuperación microquirúrgica espermática (microTESE).

Cancer and preservation of fertility ( Dr.Fode – Dinamarca).

Habló de la importancia de la preservación de la fertilidad en pacientes diagnosticados de cáncer comentando las distintas estrategias de extracción de esperma previo a criopreservación.
El pretratamiento en estas situaciones está justificado por la afectación del semen por la propia enfermedad tumoral y por otros factores añadidos (estado hipermetabólico, alteraciones hormonales, citoquinas). Por otra parte la toxicidad de la quimioterapia daña tanto a las espermatogonias tipo A como B.
La radioterapia afecta a la maduración de las células espermáticas (disminuye motilidad, altera morfología, daña la integridad del ADN).
Entre las estrategias para la preservación comentó como más novedoso los estudios a nivel experimental de implante de espermatogonias y tejido testicular (autotrasplante y xenotrasplante). Se ha probado in vitro y en animales pero no es una técnica adecuada actualmente para humanos.

Juan Vicente García Cardoso
Jefe Asociado
Servicio de Urología. Unidad de Andrología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
jvgarcia@fjd.es

El LXXXI Congreso Nacional de Urología, celebrado los días 15-18 de Junio de 2016 en Toledo, incluyó en su programa científico 1 conferencia, 2 mesas redondas 1 curso de adiestramiento y 2 sesiones de pósters relacionados con la andrología.
Recogemos en este Congress Report lo más destacado del congreso respecto a la Andrología

Curso de Adiestramiento: Fertilidad y esterilidad. Factor masculino
Director: Natalio Cruz Navarro /
Profesores: Saturnino Lujan, Carlos Balmori, Carlos Simón Rodriguez

Interesante curso de adiestramiento con gran expectación entre los asistentes que  llenaron la sala, demostrando el creciente interés que este campo despierta entre la urología nacional.
Tras una introducción a la fisiología reproductiva por parte del Dr. Carlos Simón, con especial hincapié en la afectación reproductiva por las enfermedades endocrinas pero sobretodo paracrinas del testículo, repasó las causas de azoospermia, dividiéndolas en mecánicas/no mecánicas y reversibles/no reversibles. También definió la infertilidad como una “enfermedad compleja de etiopatogenia desconocida”. Para finalizar la introducción al curso se puso sobre la mesa el papel del urólogo como un nuevo paradigma en el campo de la esterilidad, como medio para mejorar al varón y al semen, con la finalidad de obtener un mejor gameto.

Por su parte el Dr. Saturnino Luján habló del manejo médico-quirúrgico del varón infértil. Comentó el papel del tratamiento conservador en casos de oligoastenospermia idiopática (40% de casos), hablando de las controversias actuales en las modificaciones del estilo de vida y el uso de antioxidantes, exponiendo la baja evidencia que la literatura aporta a estas medidas. Respecto a los trastornos del eje hipotálamo- hipofisario insistió en la idea de contraindicar el tratamiento con testosterona en un paciente con alteración del seminograma, por el feedback negativo que este tratamiento tiene sobre la espermatogénesis, posicionándose a favor del tratamiento con FSH y HCG exógenas en aquellos casos con hipogonadismo hipoganotropo y deseos genésicos. En relación con el controvertido varicocele mencionó las indicaciones para su tratamiento quirúrgico, decantándose por la técnica microquirúrgica. También abordó el tratamiento de la azoospermia obstructiva, destacando que hasta el 6% de los vasectomizados se arrepentirán en algún momento. Para este grupo de pacientes planteó la vaso-vasostomía en aquellos casos con buen pronóstico y recomendó la técnica microquirúrgica para mejorar resultados. Respecto a la azoospermia no obstructiva planteó la selección de pacientes de cara a plantear microTESE (casos con FSH  > 7.5mUI/ml y volumen testicular bajo) y TESE  (FSH  < 7.5mUI/ml y volumen testicular > 4.5cc).

El Dr. Carlos Balmori presentó el tema de OAT, resaltando la idea de que se necesita una buena calidad espermática para un embarazo de éxito. Asímismo, estableció un paralelismo muy gráfico entre el proceso de selección natural del espermatozoide en su ascenso fisiológico para la fecundación y las diferentes técnicas del laboratorio de reproducción asistida. También comentó las diferentes técnicas  para valorar la fragmentación del ADN y las perspectivas de futuro de la misma. Para finalizar su intervención, el Dr. Balmori comentó la necesidad de un estudio especializado por el urologo-andrólogo, que tiene que ir más allá del seminograma convencional, ya que solo con esta herramienta no podemos diferenciar entre el varón fértil y el infértil. También resaltó el papel del urólogo en la toma de decisiones y recomendación del tipo de técnica de reproducción asistida a utilizar.

Conferencia: Alprostadilo crema en el tratamiento de la disfunción eréctil
Moderador: N. Cruz
Ponente: I. Moncada

El Dr. Moncada comentó el uso del alprostadilo tópico tras un año de experiencia con el mismo en la farmacopea urológica, destacándolo como un fármaco eficaz, como opción de primera línea en aquellos pacientes con disfunción eréctil de inicio reciente e intensidad leve/moderada, con una rapidez de acción que permite mejorar la espontaneidad de la relación sexual y con un claro perfil de paciente, como sería el paciente “naive” con un cuadro de carácter leve/ moderado, pacientes polimedicados en los que queremos evitar interacciones medicamentosas o pacientes con lesión medular. Destacó la importancia de instruir al paciente en la administración del fármaco para mejorar su eficacia y planteó un nuevo escenario de uso, derivado de la experiencia clínica adquirida, que sería el tratamiento combinado con I5PD en pacientes en los que el inhibidor solo no fuera suficiente.

Mesa redonda: Secuelas sexuales secundarias al tratamiento del cáncer de próstata
Moderador: J. Romero
Ponentes: E. García Cruz, J.I. Martínez-Salamanca

Interesante mesa redonda sobre la rehabilitación sexual post.prostatectomía radical. Se introdujo el tema por parte del Dr. J. Romero, quien comenzó diferenciando el concepto de rehabilitación, entendido como la capacidad de recuperar la función previa al problema y el tratamiento como tal, que implica permitir al paciente tener función eréctil. Destacó la importancia de la función peneana previa y la edad del paciente y enumeró los problemas que el tratamiento del cáncer de próstata supone a nivel sexual: DE, cambios en forma y tamaño del pene, disfunción orgásmica, alteraciones psicosexuales, hipogonadismo,etc.
Posteriormente se estableció un cara a cara a favor de la RHB ( Dr. G. Cruz)  y en contra de RHB ( Dr. Mtnez Salamanca).

El Dr. G. Cruz comentó las opciones para rehabilitar al paciente, fundamentalmente los I5PD y los Vaccum. Destacó que la RHB, según el estudio REACTT, disminuye la atrofia del pene. Asimismo, indicó que hasta un 80% de los urólogos  usan la RHB post-prostatectomía en algún tipo.

Por su parte, el Dr. Mtnez Salamanca se posicionó en contra de la RHB,  defendiendo el tratamiento como mejor opción, ya que en su opinión, las herramientas para la RHB son las mismas que para el tratamiento. También planteó que, a diferencia de lo que ocurre en modelos animales, la fibrosis y apoptosis no están presentes en el modelo humano, por lo que la RHB no tendría sentido.

Tras ambas intervenciones se inició un animado debate, con parte de la mesa posicionada a favor y parte en contra de la RHB en estos pacientes, concluyendo finalmente que al urólogo le cuesta iniciar la RHB y que no hay una sólida evidencia que apoye la recomendación de la RHB.

Mesa redonda: Traumatismos de pene. ¿Manejo conservador o tratamiento inmediato?
Moderador: J. Portillo
Ponente: J.M. Martínez Jabaloyas

El Dr. JM Mtnez Jabaloyas presentó los traumatismos más frecuentes de pene, con especial interés en la fractura de cuerpos cavernosos. Respecto a esta fractura indicó que su causa más frecuente es el trauma durante el coito, en los países occidentales, y el Taqaandan en Irán, de donde procede la mayor serie de fracturas de c. Cavernosos publicada. Tras comentar la triada clásica de chasquido, dolor y pérdida inmediata de la erección, remarcó que hasta el 14% de los casos asocian lesión uretral, que se manifiesta como uretrorragia y precisa de uretrografía en el proceso diagnóstico. Respecto a la ecografía como complemento al diagnóstico indicó los hallazgos más frecuentes ( discontinuidad albugínea, hematoma subcutáneo y perialbugíneo y discontinuidad de la fascia de Buck) y resaltó el diagnóstico diferencial con la rotura de vena dorsal, el sangrado del dartos y la rotura de arteria del pene, como “falsas” roturas.

Respecto al tratamiento indicó que el manejo conservador (AINEs, vendaje, s. vesical y antibióticos) tiene una tasa de complicaciones 4 veces superior al tratamiento quirúrgico inmediato, y resaltó que podría estar indicado ante la negativa del paciente a la cirugía o alta sospecha de “falsa” fractura. Respecto a la cirugía se decantó por el abordaje coronal más degloving, como mejor acceso para localizar la rotura.
En relación a otros tipos de traumas peneanos destacó las amputaciones, por automutilaciones en pacientes psiquiatricos y agresiones o rituales. Para estos casos recomendó el reimplante microquirúrgico inmediato (<18h) por equipos especializados. Como perspectiva de futuro comentó los primeros avances de trasplante de pene, con 3 casos descritos en Sudáfrica y EEUU.

Sesión de comunicaciones
Se presentaron 18 comunicaciones en 2 sesiones específicas de andrología y fertilidad, destacando las siguientes:
-    Rehabilitación cardíaca y disfunción eréctil, que suscitó un importante debate entre los asistentes.
-    Ondas de choque en el tratamiento de la disfunción eréctil, donde se planteó desde la mesa, la necesidad de elaborar un documento de recomendaciones por parte de la AEU para su uso, dada la controversia de la literatura respecto a tiempo de tratamiento, resultados y paciente tipo.
-    Seguridad prostática y uso de la testosterona: importancia de perder el miedo a su uso, resaltando la necesidad de una adeucada indicación y un estricto control del tratamiento mediante la monitorización de los efectos secundarios y analiticamente con PSA y T  en las diferentes revisiones del paciente.
-    Hipovitaminanosis D e hipogonadismo, con interesantes aportes.

Carlos Martínez Sanchiz.
cmsanchiz@hotmail.com

Este 18 Congreso de la ESSM ha tenido lugar en el Palacio de Congresos de la ciudad de MADRID entre los días 4 al 6 de febrero de 2016 con una asistencia de casi 1.200 congresistas de 76 países siendo los 10 con más representantes : Italia, España, Reino Unido, Turquía, Portugal, Holanda, Dinamarca, Francia, Alemania y Estados Unidos de América.
Mesa Redonda ASESA-SPA
El grupo de trabajo de Andrología de la AEU y la Asociación Española de Medicina Sexual (ASESA) junto con la Sociedad Portuguesa de Andrología realizaron de manera conjunta esta mesa redonda en la que participaron los Presidentes de ambas sociedades científicas.
En la mesa redonda programada por los Dres. Ana Puigvert y Dr. P. Vandeira se trataron temas andrológicos diversos tales como las ondas de choque en la DE, la disfunción eréctil y su tratamiento farmacológico, la disfunción sexual femenina, la eyaculación precoz, finasteride y disfunción eréctil, urgencias andrológicas, investigación básica y su relación con la clinica y novedades en Peyronie.
Vamos a comentar solo alguno de los temas tratados : La disfunción eréctil y su tratamiento fue moderada por los Dres. Ana Segura y Pepe Cardoso en la cual se revisaron las distintas alternativas de tratamiento farmacológico haciendo enfásis en los resultados del último fármaco comercializado : Virirec 3 mg crema y los peores resultados obtenidos en la práctica clínica comparado con los ensayos clínicos de sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo y avanafilo.
El Dr. Eduard García Cruz del Hospital Clinic de Barcelona presentó el tema del Síndrome post-finasteride indicando que se refiere a un grupo de pacientes que presentan efectos adversos que no desaparecen pese a haber abandonado el tratamiento.
Finasteride tiene 2 indicaciones de tratamiento a largo plazo : la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la alopecia androgenética masculina. Lleva en nuestro mercado español aproximadamente 23 años para la HBP a una dosis de 5 mg diarios y unos 18 años con la indicación de alopecia androgénica a una dosis de 1 mg diario.
Los efectos adversos con finasteride 1 mg tras 1 año de tratamiento en el ensayo clinico fase III de registro en un grupo de 945 pacientes son fundamentalmente : disminución de la líbido, disfunción eréctil, disminución del volumen del eyaculado y abandonos de tratamiento por efectos adversos relacionados con la esfera sexual y en los siguientes porcentajes :  1,8%, 1,3%, 0,8% y 1,2% respectivamente.
Los efectos adversos a largo plazo con finasteride 5 mg durante el primer año de tratamiento y los siguientes años 2, 3 y 4 años de seguimiento comparado con placebo son los siguientes : impotencia, disminución de la líbido, disminución del volumen de eyaculado, alteración de la eyaculación, aumento de las mamas, mastodinia y rash cutáneo.
Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo

La FDA (Food and Drug Administration) de EEUU tras la aparición de casos esporádicos de permanencia de estos síntomas tras el cese del tratamiento, realizó un registro entre 1998 y 2011 en la dosis de 1 mg diario de los casos notificados y fueron 59 casos de efectos adversos en la esfera sexual con una duración superior a 3 meses tras la suspensión del fármaco. Se realizó una modificación en ficha técnica por la FDA.
El Dr. García Cruz propone una recogida de casos en nuestros pacientes realizando de manera proactiva preguntas a aquellos que están en tratamiento con finasteride en el momento actual utilizando una herramienta informática (survey monkey) para ver la entidad que puede tener el síndrome post- finasteride.
En último lugar se presentó por la Dra. Alejandra Egui Rojo del Hospital de Fuenlabrada (Madrid) el Protocolo de utilización con las colagenasas de Clostridium histolyticum (AUX-1 y AUX-2) purificadas en la Enfermedad de Peyronie (EP) con curvatura dorsal, no debiendo utilizarse en curvatura ventral ni en deformidades en reloj de arena que afecten la cara ventral peneana.
Aspectos generales clave para su correcta utilización :
1)    Necesita ser conservado en en refrigerador el polvo liofilizado entre 2-8 ºC y posteriormente hay que dejarlo a la temperatura ambiente durante un minimo de 15 minutos y un máximo de 60 minutos.
2)    La torta de polvo liofilizado debe estar intacta y ser de color blanco.
3)    Tras retirar las tapas de plástico y limpiando con alcohol estéril, se debe usar únicamente el disolvente para la reconstitución y este disolvente contiene calcio, que es necesario para la actividad de Xiapex.
4)    Utilizando una jeringa con graduación de 0,01 ml y una aguja de calibre 26 ó 27 y de 12-13 mm extraiga un volumen de 0,39 ml del disolvente suministrado.
5)    Inyectar el disolvente lentamente contra la pared del vial que contiene el polvo liofilizado de Xiapex. No se debe utilizar si se observan particulas opacas y en último lugar.
6)    La solución reconstituida puede dejarse a temperatura ambiente durante 1 hora como máximo o refrigerada entre 2 ºC y 8 ºC durante un maximo de 4 horas antes de la administración.
Revisó cuales son los objetivos del tratamiento conservador en la EP : frenar el crecimiento de la placa, frenar o recuperar la pérdida de longitud peneana, reducir la curvatura y mejorar la función sexual y repasó las Directrices de EAU de los pacientes candidatos a un tratamiento conservador : evolución de la enfermedad menor de 12 meses, deformidad progresiva, erecciones dolorosas y aquellos no interesados en el tratamiento quirúrgico.
Asimismo realizó una revisión de los ensayos clínicos fase IIb, los 2 ensayos de registro IMPRESS I y II y la fase de extensión abierta. Todos ellos han sido estudios prospectivos, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo.

Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo
Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo

Los objetivos del ensayo fase II B que incluyó 147 pacientes era determinar la eficacia y seguridad de las CCh (Colagenasas Clostridium histolyticum) valorando la eficacia por el cambio en la curvatura peneana respecto al valor basal, el cambio en el cuestionario PD-PRO (puntuación de 0 a 16 ) y el cambio en el índice internacional de función eréctil (IIFE) respecto al valor basal y el ciclo de tratamiento consistió en 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre sí 24-72 horas junto con el modelaje peneano.

Los resultados de este ensayo fase II B fueron la mejoría en la incurvación peneana en el grupo de CCh y modelaje peneano de un 29,7% y disminución en la puntuación del cuestionario mencionado previamente comparado con placebo ( solo 11,0%) y comparado con el grupo sin modelaje peneano. No se reportaron efectos adversos graves.
A continuación refirió los resultados del registro del fármaco con los ensayos IMPRESS I y II que fueron prospectivos, doble ciego y aleatorizaron 555 pacientes con enfermedad de Peyronie a los que se administró CCh y 281 pacientes con placebo y el objetivo primario era determinar la eficacia y seguridad del fármaco intralesional y dentro de los objetivos secundarios había uno que podía descomponerse en 3 : a) mejoria de la incurvación, b) mejoria de la molestia del cuestionario PDQ y c) disminucón de la consistencia de la placa.

Los resultados de eficacia fueron similares a la fase IIB : disminución significativa de la curvatura (34 % vs 18% con p<0,0001) y mejoria del cuestionario PDQ (p<0,0037).
Los efectos adversos en frecuencia fueron del 84% con CCh y del 36,3% con placebo y el 79% se resolvieron de manera espontánea en un periodo inferior a 14 dias.
Los efectos adversos graves fueron : 3 roturas de cuerpos cavernosos, 3 hematomas de los cuales uno de ellos precisó drenaje quirúrgico, 1 aspiración y 1 resolución espontánea.
En último lugar presentó los resultados de la fase de extensión abierta que incluyó 347 pacientes valorando la eficacia por medio del cambio en la curvatura y en la puntuación del cuestionario PDQ y cuyos resultados fueron una disminución significativa de la curvatura (de 53º a 34,7º, IC: 95%) con una mejoria del 34,4 % independientemente del grado de incurvación basal y una disminución del cuestionario PDQ en una media de 3,3 puntos y los efectos adversos aparecieron en un 85,3% y la gran mayoria fueron leves y moderados.
El ciclo de tratamiento son 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre si 24-72 horas y el intervalo entre ciclos debe ser de 6 semanas y el modelaje se debe realizar 3 veces al dia durante 6 semanas.

Como conclusión revisó las indicaciones en EP estable, incurvación dorsal y dorso-lateral, la deformidad en reloj de arena y la contraindicación en incurvación ventral y recordó la dosis estandar de 0,58 mg divididas en 4 ciclos de 2 inyecciones cada uno, con un intervalo entre ciclos de 2 semanas y la necesidad absoluta del modelaje acompañante.
Este fármaco fue aprobado por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) en diciembre de 2014 para la indicación de tratamiento de varones adultos con EP con placa palpable y una curvatura como mínimo de 30 º al comienzo del tratamiento.

SESIÓN PODIUM : disfunción sexual masculina
Sesión moderada por los Dres. Markus Margreiter (Austria) y Dr. García Baquero (España) en la cual se presentaron 18 comunicaciones relacionadas con hormonas, eyaculación y próstata.
Destacaría 5 comunicaciones relacionadas con la eyaculación precoz y un metaanálisis de testosterona : la presentada por el Dr. Lin Yang de Jiaoteng University, Xian (China) titulada un método simple para preveer la respuesta a dapoxetina en el tratamiento de la Eyaculación Precoz.
La dapoxetina es el primer fármaco aprobado por la EMA para la EP y revisando los estudios publicados tiene entre un 30-40% de pacientes con mala o parcial respuesta al fármaco.
Utilizando una metodología sencilla en una serie de 202 pacientes : ver si el condón es capaz de prolongar el tiempo de latencia de eyaculación intravaginal (TLEI). Divide los pacientes en 3 grupos : grupo A con condón, grupo B sin condón y grupo C no evaluado, y a todos los pacientes después se les da dapoxetina 30 mg a demanda durante un período de 4 semanas.
Los resultados nos indican que más pacientes del grupo sin condón (74,8%) que del grupo con condón (24,3%) tuvieron buena respuesta al tratamiento con dapoxetina tras 4 semanas de tratamiento.
Como conclusión del estudio, la dapoxetina tiene una mayor probabilidad de ser efectiva en pacientes en los cuales el uso de preservativo no aumenta el TLEI comparado con aquellos en los cuales el condón sí aumenta el TLEI.
Por tanto, preguntando a los pacientes si la utilización de condón aumenta su TLEI podría ser un método simple para predecir una buena respuesta al tratamiento con dapoxetina.
Destacaría la importante serie de casos de eyaculación precoz (202 pacientes) y sin embargo el corto seguimiento de los mismos (solo 1 mes).
La segunda comunicación es la titulada la eficacia y tolerabilidad de dapoxetina y sertralina en el tratamiento de pacientes chinos con eyaculación precoz presentado por el Dr. Lin Yang de Jiao University, Xian (China).
El objetivo del estudio es obtener datos comparativos entre población china y caucásica dado que la mayoría de los ensayos son en población caucásica; utilizando como primera línea de tratamiento sertralina a dosis de 50 mg día durante 1 mes y dapoxetina a dosis de 30 mg diarios aumentando a 60 mg si la respuesta era parcial.
Durante un período de 17 meses se han incluido 117 pacientes con EP y se han asignado aleatoriamente en una proporción 2:1 a dapoxetina 30 mg o sertralina 50 mg diaria durante 1 mes.
Los resultados valorados por medio del TLEI, una impresión clínica global de cambio en la puntuación y los efectos adversos de los dos tratamientos han sido los siguientes :
La eficacia valorada como mucho mejor y mejor ha sido con dapoxetina 36,5% y con sertralina 37,5% y algo de mejoría con dapoxetina 63,5% y con sertralina 71,9%. Los efectos adversos han sido bastante más importantes con sertralina que con dapoxetina y estos son : fatiga 18,8% con sertralina y 3,2% con dapoxetina; somnolencia : 15,6% vs 1,6% y boca seca : 12,5 % vs 0%.
Por tanto dapoxetina se recomienda como tratamiento de primera línea y es el único tratamiento aprobado por la Agencia del Medicamento china para la EP.
Como conclusión, dapoxetina tiene las siguientes ventajas : utilización a demanda, un mejor perfil de seguridad, indicación para la EP por la Agencia China del Medicamento y es especialmente útil en pacientes que requieran en su actividad laboral conducir, pilotar o tener una buena destreza manual.
La tercera comunicación se titula : La prevalencia de la eyaculación precoz y su impacto psicosocial presentado por el Dr. Bang-Ping Jiann de Yang Mig University (Taiwan) presentando una serie de 937 varones taiwaneses entre 20-60 años realizando una encuesta por internet a través de la realización de 4 cuestionarios : cuestionario diagnóstico de eyaculación precoz, cuestionario S.H.I.M., cuestionario de autoestima y cuestionario de depresión y ansiedad obteniendo una prevalencia entre 22 y 30% de EP según los distintos grupos de edad y como conclusión dicen que la EP es un problema prevalente y que tiene un efecto psicosocial negativo y la alta prevalencia de la DE en sujetos con EP.
En cuarto la titulada :  Como afecta la eyaculación precoz a la satisfacción de la vida sexual en los varones con disfunción eréctil valorada por medio del Sexual Health Inventory for Men (S.H.I.M.) presentada por el Dr. Bang-Ping JIann de Yang Ming University (Taiwan) y cuyo objetivo era valorar la utilidad del cuestionario S.H.I.M. en el screening de DE en varones con EP. En este estudio participaron 895 varones con DE, EP o DE y EP entre marzo 2015 y enero 2016 a los que se les pasaba el cuestionario mencionado y únicamente un 20% no tienen DE y un 60% de los varones fueron clasificados con DE leve (entre 17-21 puntos).
Las conclusiones del estudio son 2 : 1) el cuestionario S.H.I.M. no es apropiado para valorar la DE en varones con EP, debido a una puntuación especialmente baja en la pregunta de satisfacción sexual y 2) la coexistencia de EP y DE disminuirá la puntuación total del cuestionario S.H.I.M.
En quinto y  último lugar la comunicación titulada : Suplemento de testosterona y composición corporal : Resultados de un metaanálisis presentada por la Dra. Elisa Maseroli de la Universidad de Florencia (Italia) en la cual analiza la evidencia disponible del efecto de la testosterona sobre el peso, el perímetro abdominal, el indice de masa corporal (IMC), la composición corporal y algunos resultados metabólicos y los compara con un grupo control.
Se analizan 59 ensayos clínicos aleatorizados de los cuales 48 de ellos son controlados con placebo y se incluyen un total de 3.029 pacientes en tratamiento con testosterona y 2.049 controles con una edad media de 62 años, una duración media del ensayo de 8,7 meses, una testosterona basal de 11,6 nmol/L y un IMC de 28,6 (sobrepeso).
El suplemento con testosterona produce : 1)  una reducción de la  grasa y un aumento de la masa muscular (valorando solo los ensayos clinicos aleatorizados), 2) una reducción de la glucemia basal y de la resistencia a la insulina valorado por medio del índice HOMA y 3) produce una mejoría en el colesterol total y los triglicéridos y 4) no tiene efecto sobre el HDL colesterol ni sobre la tensión arterial.
La composición corporal mejora con la utilización de las preparaciones de testosterona transdérmicas y parenterales pero no mejoran con las preparaciones orales.
Como conclusión refiere que “nuestros datos sugieren que el tratamiento con testosterona es capaz de mejorar la composición corporal y el perfil glucometabólico en sujetos jóvenes y con enfermedades metabólicas”.

MASTER LECTURE : TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE TESTOSTERONA EFECTO CARDIOVASCULAR : ¿CUALES SON LAS CONSECUENCIAS EN LA PRÁCTICA DIARIA ?
La sesión estuvo moderada por el Dr. Mario Maggi (Italia) y la presentación fue realizada por el Dr. Wayne Hellström de Tulane University, New Orleans (EE UU) que es el Presidente actual de la ISSM.
Comenzó repasando en que órganos afectan las múltiples funciones de la testosterona incluyendo la piel influyendo en el crecimiento del pelo, la calvicie y la producción de sebo; el hígado produciendo la síntesis de proteínas, los huesos acelerando el crecimiento linear y cerrando las epifisis; los órganos sexuales masculinos interviniendo en el crecimiento del pene, la espermatogénesis y la función y el crecimiento prostático, el cerebro influyendo en la líbido, estado de ánimo y función intelectual; los músculos aumentando su volumen y fuerza; el riñón estimulando la eritropoyesis y la médula ósea estimulando la producción de células madre.

Se presentan los datos de prescripción en EE UU y su importante incremento en los últimos años.

Se presentan las 2 publicaciones relativamente recientes de la asociación entre el tratamiento con testosterona y el aumento de riesgo cardiovascular :
1.    Vigen R, O´Donnell CI y colaboradores titulado : Asociación entre el tratamiento con testosterona con mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en varones con niveles bajos de testosterona publicado en JAMA en Noviembre de 2013 y
2.    Finkle WD, Greenland S y colaboradores titulado : Aumento del riesgo de infarto de miocardio no mortal después de la prescripción de tratamiento con testosterona en varones publicado en Plos One en Enero de 2014

Revisados los 2 articulos, en el estudio de Finkle se incluyen 55.593 prescripciones con un seguimiento de 90 días y una edad media de 54,4 años y el resultado es que los varones a los que se ha prescrito testosterona tiene un mayor porcentaje de infarto de miocardio no mortal en 90 días comparado con el año anterior.
En el estudio de Vigen se incluyen 8.709 pacientes a los cuales se les realiza un seguimiento de 2,3 años y tiene una edad media de 63,4 años y cuyo resultado es que los varones veteranos que tienen una angiografia coronaria y un nivel de testosterona total <= 10,4 nmol/l se asocia la prescripción de testosterona con un aumento del riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
En este estudio de los 8.709 varones veteranos, 1.233 comenzaron con tratamiento sustitutivo con testosterona después de una media de 531 días desde la realización de una angiografía.

Los autores declararon que el tratamiento con testosterona se asociaba a un incremento del 29% en el riesgo de efectos adversos definidos como muerte por cualquier causa y hospitalización por IAM (infarto de miocardio) y ACVA isquémico.

Este estudio ha recibido considerables críticas de los Dres Traish, Guay y Morgenthaler de la Mayo Clinic cuestionando la exactitud de los datos y la veracidad del análisis realizado. De los 1.223 varones que comenzaron con testosterona, 67 fallecieron, 23 tuvieron infartos de miocardio (IM) y 33 ACVA, lo que hace un total de 123 varones, es decir un 10,1 %.
De los 7.486 que no recibieron testosterona, fallecieron 681, 420 tuvieron un infarto de miocardio y 486 tuvieron ACVA , lo que hace un total de 1.587 o un 21,2%.
Estos datos generales implican que la prescripción de testosterona estaba de hecho asociada con una disminución de la probabilidad de tener un resultado adverso. La utilización de un complejo modelo estadístico lleva al resultado opuesto.

Además, en el análisis original fueron excluidos 1.132 varones que se les prescribió testosterona después de un IM o un ACVA. Como estos varones tuvieron un IM o un ACVA antes de la prescripción de testosterona, se podría argumentar que ellos deberían haber sido analizados como parte del brazo sin testosterona. Esta inclusión haría que el porcentaje de eventos en el brazo sin testosterona fuera 31,5%  comparado con el brazo de tratamiento con testosterona  de 10,1%.
La primera pregunta a la que intenta contestar el Dr. Hellstrom en su presentación es :  ¿Está asociado el nivel bajo de testosterona con factores de riesgo cardiovasculares?
Conforme vamos envejeciendo, los niveles de testosterona total y libre van bajando y los niveles bajos de testosterona se asocian a la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipemia. Se demuestra una relación entre los niveles de testoterona bajos y el aumento de enfermedad cardiovascular.
El primer trabajo publicado por Shores y colaboradores que incluyó 858 varones veteranos mayores de 40 años demostró que la mortalidad durante 5 años era mayor en aquellos con nivel de testosterona < 250 ng/ml (<8,7 nmol/l) 34,9 % comparado con aquellos con nivel de testosterona normal 20,1 % con un cociente de probabilidad del 1,88 y una P < 0,001.
En un estudio de fracturas osteoporóticas en varones realizado por Ohlsson y colaboradores que incluyó 2.416 varones entre 69-81 años, se demuestra que los niveles de testosterona total y SHBG están inversamente asociadas con la aparición de eventos cardiovasculares. Los varones en el cuartil de testosterona más alto (T> 550 ng/dl) tuvieron un menor riesgo de eventos cardiovasculares comparado con los varones en los 3 cuartiles restantes (riesgo relativo : 0,7).
La conclusión de este estudio es que los niveles elevados de testosterona predicen un menor riesgo a 5 años de eventos cardiovasculares en los varones mayores.
La segunda pregunta del Dr. Hellstrom : ¿Puede el tratamiento sustitutivo con testosterona disminuir el riesgo cardiometabólico de los varones con hipogonadismo ?
En los diversos estudios publicados, la prevalencia de hipogonadismo en diabéticos oscila entre un 33 y un 50%. En el ensayo clinico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo durante 12 meses publicado por Jones y cols en el cual incluyeron 220 varones con hipogonadismo, DM tipo 2 y síndrome metabólico los resultados fueron que el tratamiento con testosterona mejoró significativamente la resistencia a la insulina, el HDL y LDL colesterol y la lipoproteina A y aumentó la salud sexual con un incremento de 4,8 puntos en el IIFE y el tratamiento sustitutivo no aumentó los eventos cardiovasculares.
Un metaanalisis publicado por Corona, Maseroli y cols en el año 2014 de 75 ensayos controlados con placebo que es el que incluye mayor número de pacientes hasta el momento actual (3.016 varones tratados con testosterona y 2.448 pacientes tratados con placebo durante un periodo de 34 semanas), no se encontró evidencia de aumento de eventos cardiovasculares y tuvo una clara evidencia de mejora del perfil metabólico. La conclusión del metaanalisis de Corona es que la evidencia disponible “no apoya una relación causal entre el tratamiento con testosterona y los eventos adversos cardiovasculares (CV) cuando el hipogonadismo es correctamente diagnosticado y el tratamiento sustitutivo correctamente realizado”.

Un estudio publicado por Baillargeon y cols en el año 2014 que incluye 6.355 pacientes con al menos una inyección de testosterona entre 1997 y 2005 fueron comparados con 19.065 pacientes que no usaron testosterona y el resultado del mismo fue : El tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) no se asoció con un aumento del riesgo de infarto de miocardio (IM) y que en aquellos varones con mayor riesgo de IM, el TST se asoció con un menor riesgo de IM.

La FDA (US Food and Drug Administration) y su comunicación de seguridad de los fármacos de Marzo de 2015 revisó los estudios de Xu y cols (2013) y Corona y cols (2014) notificando sus contradictorios hallazgos y problemas metodológicos y la advertencia del posible aumento de riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular con la utilización de productos de testosterona en aquellos varones con testosterona baja debido a la edad.
En cambio la Agencia Europea del Medicamento (EMA) afirma por consenso que no hay evidencia consistente de un aumento del riesgo de problemas cardíacos con los medicamentos de testosterona en los varones que no producen la hormona (una condición conocida como hipogonadismo).

La Asociación Americana de Endocrinología Clínica y el Colegio Americano de Endocrinología refieren que no hay evidencia convincente de que la testosterona aumente o disminuya el riesgo CV. Se precisan de manera clara ensayos clinicos aleatorizados, prospectivos de gran tamaño con tratamiento con testosterona enfocados en el beneficio y riesgo CV.
La 3ª pregunta : ¿El TST que produce eritrocitosis da lugar a un aumento del riesgo de los eventos de trombosis venosa?
Datos prospectivos de Tsai y cols (2002) del riesgo de aterosclerosis y del estado de salud CV refieren que no hay un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso por aumento de la Hb o el hematocrito.
Un trabajo reciente de Sharma y cols (2015) realizado en varones con hipogonadismo sin IM o enfermedad CV fueron evaluados de eventos CV y mortalidad por cualquier causa. Fueron examinados 83.010 varones con testosterona baja entre 1999 y 2014 y se distribuyeron en 3 grupos : grupo 1 : TST con normalización de la testosterona total ( TT), grupo 2 : TST sin normalización de la TT y grupo 3 : sin TST.
La mortalidad por cualquier causa fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 que en el grupo 3 y la incidencia de IM y ACV fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 menor que en el grupo 3.
La conclusión es que en este estudio observacional con la cohorte de más largo seguimiento de 15 años, la normalización de la TT después del TST reduce de manera significativa la mortalidad por cualquier causa, IM y accidente cerebrovascular.
La publicación de Anderson y cols titulada : el impacto del TST en los IM, ACVA y mortalidad en varones con niveles bajos de testosterona en un sistema sanitario integrado cuyo objetivo era valorar el efecto del TST sobre los eventos cardiovasculares que incluyó 4.736 varones con testosterona baja a los que se puso con TST y con un seguimiento de 3 años para eventos cardiovasculares graves para niveles de testosterona bajos ( < 212 ), normales (212-742) y altos (> 742) y la conclusion del estudio es que aquellos con TST que normalizan sus niveles séricos reducen los eventos CV graves y la muerte a los 3 años de seguimiento, pero tienen un mayor riesgo de ACVA aquellos con niveles elevados de testosterona tras el TST.
Cunningham y colaboradores han publicado los primeros resultados del Testosterone Trial financiado por el NIH para valorar la hipótesis  de que los niveles basales de TT, testosterona libre (TL), estradiol y SHBG estan relacionados con la función física y vitalidad de varones mayores sintomáticos con niveles basales de testosterona bajos. En este estudio participan 12 centros de EE UU y 788 varones sintomáticos mayores de 65 años y con una TT < 275 ng/ml.
La TT y la TL tienen una asociación estadísticamente significativa con el deseo sexual, la función eréctil, y la actividad sexual pero no con la vitalidad y función sexual global.
Como corolario a todo lo anterior, el Dr. Hellstrom presenta los resultados de la Conferencia Internacional de Consenso sobre el déficit de testosterona y su tratamiento que ha dictado 9 resoluciones en el mes de Octubre de 2015 :
1. El Déficit de Testosterona (DT) es una bien definida y significativa patología médica que afecta negativamente a los varones en su sexualidad, reproducción, salud general y calidad de vida.
2. Los signos y sintomas del DT aparecen como resultado de los niveles séricos bajos de testosterona, y podrían beneficiarse de su tratamiento independientemente de la causa responsable.
3. El DT es un problema de Salud Pública global.
4. El tratamiento con testosterona en los varones con DT es sensato, efectivo y basado en la evidencia científica.
5. No hay un umbral de corte en el nivel de testosterona que distinga claramente aquellos que responderán al tratamiento de aquellos que no responderán.
6. No hay base científica para una recomendación basada en la edad en contra del tratamiento con testosterona en los varones adultos.
7. La evidencia actual no soporta el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares con el tratamiento con testosterona.
8. La evidencia actual no apoya el aumento de riesgo de cáncer de próstata con el tratamiento con testosterona.
9. La evidencia científica sugiere mayores iniciativas de investigación para explorar los posibles beneficios del tratamiento con testosterona en la enfermedad cardiometabolica incluida la diabetes.
Vídeo cursos quirúrgicos : DISFUNCIÓN ERÉCTIL E INCONTINENCIA Y ENF.PEYRONIE

En esta parte del congreso se presentaron videos relacionados con cirugía de prótesis de pene, esfínter urinario artificial, enfermedad de Peyronie y RTU en la obstrucción de conducto eyaculador. Entre ellos mencionaré los siguientes :
4A.- Consejos para las complicaciones del tratamiento de la prótesis de pene presentado por el Dr. Egydio (Brasil) donde se explican consejos prácticos para solucionar las complicaciones que se nos pueden presentar en la cirugía de prótesis peneana.
4B. RTU de la obstrucción del conducto eyaculador : monopolar, bipolar o laser holmium presentado por el Dr. Selahittin Cayan de Mersin University (Turquia) en el cual revisa el proceso diagnóstico a seguir con arreglo a las pautas de la EAU del año 2015 y las distintas técnicas de tratamiento con sus fortalezas, debilidades y resultados.
4C. La implantación inmediata de prótesis de pene después del fallo de la derivación en T y la maniobra snake en pacientes con priapismo prolongado del Dr. Zacharakis de St. Peter Andrology Center, London (United Kingdom) en el cual presenta las pruebas diagnósticas a realizar para efectuar un diagnóstico preciso y una extensa serie de 45 casos en un período de 3 años revisando la implantación de prótesis maleables o inflables de manera inmediata o diferida y sus resultados.
4D. La implantación simultánea de cabestrillo y prótesis peneana inflable presentada por el Dr. Agustín Fraile del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) en el cual nos presenta los datos funcionales tras prostatectomia radical en un ensayo clínico (con 120 pacientes) y un estudio prospectivo de 14 centros con unos resultados funcionales dependiendo de la técnica utilizada, PR robótica versus PR laparoscópica respecto a la continencia a los 12 meses oscilando entre 95% y un 83,3% en el ensayo clínico y en el estudio prospectivo que compara PR abierta y PR laparoscópica a los 12 meses entre 20,2 % y un 21,3%.
Nos explica como realizar la selección de los pacientes por medio de una serie de pruebas diagnósticas como el PAD test, uretrocistoscopia y estudio funcional del esfínter y la inexistencia de estudios prospectivos comparativos entre esfínter urinario artificial versus cabestrillo uretral.
Nos presenta el resultado de un estudio de satisfacción con la doble implantación con abordaje transversal escrotal de Mancini y cols en 95 pacientes operados entre 2001-2006 a los cuales se les realizó cirugía de prótesis de pene solo a 31 casos, esfínter artificial solo a 31 casos y doble implante a 33 casos y una serie del Hospital John Hopkins (Baltimore, USA) en la cual en una serie de 55 casos no hay aumento de complicaciones ya sea erosión, infección y fallo mecánico.
Por tanto la conclusión es que la implantación doble de prótesis de pene inflable y cabestrillo es una técnica factible sin más complicaciones que la implantación individual de prótesis de pene o cabestrillo uretral  y es una buena opción de tratamiento en los pacientes sometidos a prostatectomia radical con DE e incontinencia urinaria de esfuerzo moderada y grave.
4E. Corpoplastia utilizando injerto de mucosa oral en enfermedad de Peyronie presentado por el Dr. Alessandro Zucchi de la Universidad de Perugia (Italia) en la que explica cuando realiza la indicación siendo necesaria tener una función eréctil normal y una importante desviación y las ventajas del injerto de mucosa oral y presenta sus buenos resultados con seguimiento a 1 año del procedimiento refiriendo el injerto de mucosa oral como técnica de primera elección de tratamiento.

Juan Vicente García Cardoso
Jefe Asociado
Servicio de Urología. Unidad de Andrología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
jvgarcia@fjd.es

Este 18 Congreso de la ESSM ha tenido lugar en el Palacio de Congresos de la ciudad de MADRID entre los días 4 al 6 de febrero de 2016 con una asistencia de casi 1.200 congresistas de 76 países siendo los 10 con más representantes : Italia, España, Reino Unido, Turquía, Portugal, Holanda, Dinamarca, Francia, Alemania y Estados Unidos de América.

1.      Mesa Redonda ASESA-SPA

El grupo de trabajo de Andrología de la AEU y la Asociación Española de Medicina Sexual (ASESA) junto con la Sociedad Portuguesa de Andrología realizaron de manera conjunta esta mesa redonda en la que participaron los Presidentes de ambas sociedades científicas.

En la mesa redonda programada por los Dres. Ana Puigvert y Dr. P. Vandeira se trataron temas andrológicos diversos tales como las ondas de choque en la DE, la disfunción eréctil y su tratamiento farmacológico, la disfunción sexual femenina, la eyaculación precoz, finasteride y disfunción eréctil, urgencias andrológicas, investigación básica y su relación con la clínica y novedades en Peyronie.

Vamos a comentar solo alguno de los temas tratados : La disfunción eréctil y su tratamiento fue moderada por los Dres. Ana Segura y Pepe Cardoso en la cual se revisaron las distintas alternativas de tratamiento farmacológico haciendo énfasis en los resultados del último fármaco comercializado : Virirec 3 mg crema y los peores resultados obtenidos en la práctica clínica comparado con los ensayos clínicos de sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo y avanafilo.

El Dr. Eduard García Cruz del Hospital Clinic de Barcelona presentó el tema del Síndrome post-finasteride indicando que se refiere a un grupo de pacientes que presentan efectos adversos que no desaparecen pese a haber abandonado el tratamiento.

Finasteride tiene 2 indicaciones de tratamiento a largo plazo : la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la alopecia androgenética masculina. Lleva en nuestro mercado español aproximadamente 23 años para la HBP a una dosis de 5 mg diarios y unos 18 años con la indicación de alopecia androgénica a una dosis de 1 mg diario.

Los efectos adversos con finasteride 1 mg tras 1 año de tratamiento en el ensayo clínico fase III de registro en un grupo de 945 pacientes son fundamentalmente : disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución del volumen del eyaculado y abandonos de tratamiento por efectos adversos relacionados con la esfera sexual y en los siguientes porcentajes :  1,8%, 1,3%, 0,8% y 1,2% respectivamente.

Los efectos adversos a largo plazo con finasteride 5 mg durante el primer año de tratamiento y los siguientes años 2, 3 y 4 años de seguimiento comparado con placebo son los siguientes : impotencia, disminución de la libido, disminución del volumen de eyaculado, alteración de la eyaculación, aumento de las mamas, mastodinia y rash cutáneo.

Efectos adversos de finasteride 5 mg con 1.524 pacientes con fármaco y 1.516 pacientes con placebo

Año 1 (%) Año 1 (%) Años 2,3 y 4 (%) Años 2,3 y 4 (%)
Finasteride Placebo Finasteride Placebo
Impotencia 8.1 3.7 5.1 5.1
Dismin. Libido 6.4 3.4 2.6 2.6
Dism. Volumen Eyaculado 3.7 0.8 1.5 0.5
Alterac. Eyaculación 0.8 0.1 0.2 0.1
Aumento pecho 0.5 0.1 1.8 1.1
Mastodinia 0.4 0.2 0.5 0.1

 

La FDA (Food and Drug Administration) de EEUU tras la aparición de casos esporádicos de permanencia de estos síntomas tras el cese del tratamiento, realizó un registro entre 1998 y 2011 en la dosis de 1 mg diario de los casos notificados y fueron 59 casos de efectos adversos en la esfera sexual con una duración superior a 3 meses tras la suspensión del fármaco. Se realizó una modificación en ficha técnica por la FDA.

El Dr. García Cruz propone una recogida de casos en nuestros pacientes realizando de manera proactiva preguntas a aquellos que están en tratamiento con finasteride en el momento actual utilizando una herramienta informática (survey monkey) para ver la entidad que puede tener el síndrome post- finasteride.

En último lugar se presentó por la Dra. Alejandra Egui Rojo del Hospital de Fuenlabrada (Madrid) el Protocolo de utilización con las colagenasas de Clostridium histolyticum (AUX-1 y AUX-2) purificadas en la Enfermedad de Peyronie (EP) con curvatura dorsal, no debiendo utilizarse en curvatura ventral ni en deformidades en reloj de arena que afecten la cara ventral peneana.

Aspectos generales clave para su correcta utilización :

  • Necesita ser conservado en en refrigerador el polvo liofilizado entre 2-8 ºC y posteriormente hay que dejarlo a la temperatura ambiente durante un minimo de 15 minutos y un máximo de 60 minutos.
  • La torta de polvo liofilizado debe estar intacta y ser de color blanco.
  • Tras retirar las tapas de plástico y limpiando con alcohol estéril, se debe usar únicamente el disolvente para la reconstitución y este disolvente contiene calcio, que es necesario para la actividad de Xiapex.
  • Utilizando una jeringa con graduación de 0,01 ml y una aguja de calibre 26 o 27 y de 12-13 mm extraiga un volumen de 0,39 ml del disolvente suministrado.
  • Inyectar el disolvente lentamente contra la pared del vial que contiene el polvo liofilizado de Xiapex. No se debe utilizar si se observan partículas opacas y en último lugar.
  • La solución reconstituida puede dejarse a temperatura ambiente durante 1 hora como máximo o refrigerada entre 2 ºC y 8 ºC durante un máximo de 4 horas antes de la administración.

Revisó cuales son los objetivos del tratamiento conservador en la EP : frenar el crecimiento de la placa, frenar o recuperar la pérdida de longitud peneana, reducir la curvatura y mejorar la función sexual y repasó las Directrices de EAU de los pacientes candidatos a un tratamiento conservador : evolución de la enfermedad menor de 12 meses, deformidad progresiva, erecciones dolorosas y aquellos no interesados en el tratamiento quirúrgico.

Asimismo realizó una revisión de los ensayos clínicos fase IIb, los 2 ensayos de registro IMPRESS I y II y la fase de extensión abierta. Todos ellos han sido estudios prospectivos, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo.

Los objetivos del ensayo fase II B que incluyó 147 pacientes era determinar la eficacia y seguridad de las CCh (Colagenasas Clostridium histolyticum) valorando la eficacia por el cambio en la curvatura peneana respecto al valor basal, el cambio en el cuestionario PD-PRO (puntuación de 0 a 16 ) y el cambio en el índice internacional de función eréctil (IIFE) respecto al valor basal y el ciclo de tratamiento consistió en 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre sí 24-72 horas junto con el modelaje peneano.

Los resultados de este ensayo fase II B fueron la mejoría en la incurvación peneana en el grupo de CCh y modelaje peneano de un 29,7% y disminución en la puntuación del cuestionario mencionado previamente comparado con placebo ( solo 11,0%) y comparado con el grupo sin modelaje peneano. No se reportaron efectos adversos graves.

A continuación refirió los resultados del registro del fármaco con los ensayos IMPRESS I y II que fueron prospectivos, doble ciego y aleatorizaron 555 pacientes con enfermedad de Peyronie a los que se administró CCh y 281 pacientes con placebo y el objetivo primario era determinar la eficacia y seguridad del fármaco intralesional y dentro de los objetivos secundarios había uno que podía descomponerse en 3 : a) mejoría de la incurvación, b) mejoría de la molestia del cuestionario PDQ y c) disminución de la consistencia de la placa.

Los resultados de eficacia fueron similares a la fase IIB : disminución significativa de la curvatura (34 % vs 18% con p<0,0001) y mejoría del cuestionario PDQ (p<0,0037).

Los efectos adversos en frecuencia fueron del 84% con CCh y del 36,3% con placebo y el 79% se resolvieron de manera espontánea en un periodo inferior a 14 días.

Los efectos adversos graves fueron : 3 roturas de cuerpos cavernosos, 3 hematomas de los cuales uno de ellos precisó drenaje quirúrgico, 1 aspiración y 1 resolución espontánea.

En último lugar presentó los resultados de la fase de extensión abierta que incluyó 347 pacientes valorando la eficacia por medio del cambio en la curvatura y en la puntuación del cuestionario PDQ y cuyos resultados fueron una disminución significativa de la curvatura (de 53º a 34,7º, IC: 95%) con una mejoría del 34,4 % independientemente del grado de incurvación basal y una disminución del cuestionario PDQ en una media de 3,3 puntos y los efectos adversos aparecieron en un 85,3% y la gran mayoría fueron leves y moderados.

El ciclo de tratamiento son 2 inyecciones de 0,58 mg de CCh separadas entre si 24-72 horas y el intervalo entre ciclos debe ser de 6 semanas y el modelaje se debe realizar 3 veces al dia durante 6 semanas.

Como conclusión revisó las indicaciones en EP estable, incurvación dorsal y dorso-lateral, la deformidad en reloj de arena y la contraindicación en incurvación ventral y recordó la dosis estándar de 0,58 mg divididas en 4 ciclos de 2 inyecciones cada uno, con un intervalo entre ciclos de 2 semanas y la necesidad absoluta del modelaje acompañante.

Este fármaco fue aprobado por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) en diciembre de 2014 para la indicación de tratamiento de varones adultos con EP con placa palpable y una curvatura como mínimo de 30 º al comienzo del tratamiento.

2.      SESIÓN PODIUM : disfunción sexual masculina

Sesión moderada por los Dres. Markus Margreiter (Austria) y Dr. García Baquero (España) en la cual se presentaron 18 comunicaciones relacionadas con hormonas, eyaculación y próstata.

Destacaría 5 comunicaciones relacionadas con la eyaculación precoz y un metaanálisis de testosterona : la presentada por el Dr. Lin Yang de Jiaoteng University, Xian (China) titulada un método simple para preveer la respuesta a dapoxetina en el tratamiento de la Eyaculación Precoz.

La dapoxetina es el primer fármaco aprobado por la EMA para la EP y revisando los estudios publicados tiene entre un 30-40% de pacientes con mala o parcial respuesta al fármaco.

Utilizando una metodología sencilla en una serie de 202 pacientes : ver si el condón es capaz de prolongar el tiempo de latencia de eyaculación intravaginal (TLEI). Divide los pacientes en 3 grupos : grupo A con condón, grupo B sin condón y grupo C no evaluado, y a todos los pacientes después se les da dapoxetina 30 mg a demanda durante un período de 4 semanas.

Los resultados nos indican que más pacientes del grupo sin condón (74,8%) que del grupo con condón (24,3%) tuvieron buena respuesta al tratamiento con dapoxetina tras 4 semanas de tratamiento.

Como conclusión del estudio, la dapoxetina tiene una mayor probabilidad de ser efectiva en pacientes en los cuales el uso de preservativo no aumenta el TLEI comparado con aquellos en los cuales el condón sí aumenta el TLEI.

Por tanto, preguntando a los pacientes si la utilización de condón aumenta su TLEI podría ser un método simple para predecir una buena respuesta al tratamiento con dapoxetina.

Destacaría la importante serie de casos de eyaculación precoz (202 pacientes) y sin embargo el corto seguimiento de los mismos (solo 1 mes).

La segunda comunicación es la titulada la eficacia y tolerabilidad de dapoxetina y sertralina en el tratamiento de pacientes chinos con eyaculación precoz presentado por el Dr. Lin Yang de Jiao University, Xian (China).

El objetivo del estudio es obtener datos comparativos entre población china y caucásica dado que la mayoría de los ensayos son en población caucásica; utilizando como primera línea de tratamiento sertralina a dosis de 50 mg día durante 1 mes y dapoxetina a dosis de 30 mg diarios aumentando a 60 mg si la respuesta era parcial.

Durante un período de 17 meses se han incluido 117 pacientes con EP y se han asignado aleatoriamente en una proporción 2:1 a dapoxetina 30 mg o sertralina 50 mg diaria durante 1 mes.

Los resultados valorados por medio del TLEI, una impresión clínica global de cambio en la puntuación y los efectos adversos de los dos tratamientos han sido los siguientes :

La eficacia valorada como mucho mejor y mejor ha sido con dapoxetina 36,5% y con sertralina 37,5% y algo de mejoría con dapoxetina 63,5% y con sertralina 71,9%. Los efectos adversos han sido bastante más importantes con sertralina que con dapoxetina y estos son : fatiga 18,8% con sertralina y 3,2% con dapoxetina; somnolencia : 15,6% vs 1,6% y boca seca : 12,5 % vs 0%.

Por tanto dapoxetina se recomienda como tratamiento de primera línea y es el único tratamiento aprobado por la Agencia del Medicamento china para la EP.

Como conclusión, dapoxetina tiene las siguientes ventajas : utilización a demanda, un mejor perfil de seguridad, indicación para la EP por la Agencia China del Medicamento y es especialmente útil en pacientes que requieran en su actividad laboral conducir, pilotar o tener una buena destreza manual.

La tercera comunicación se titula : La prevalencia de la eyaculación precoz y su impacto psicosocial presentado por el Dr. Bang-Ping Jiann de Yang Mig University (Taiwan) presentando una serie de 937 varones taiwaneses entre 20-60 años realizando una encuesta por internet a través de la realización de 4 cuestionarios : cuestionario diagnóstico de eyaculación precoz, cuestionario S.H.I.M., cuestionario de autoestima y cuestionario de depresión y ansiedad obteniendo una prevalencia entre 22 y 30% de EP según los distintos grupos de edad y como conclusión dicen que la EP es un problema prevalente y que tiene un efecto psicosocial negativo y la alta prevalencia de la DE en sujetos con EP.

En cuarto la titulada :  Como afecta la eyaculación precoz a la satisfacción de la vida sexual en los varones con disfunción eréctil valorada por medio del Sexual Health Inventory for Men (S.H.I.M.) presentada por el Dr. Bang-Ping JIann de Yang Ming University (Taiwan) y cuyo objetivo era valorar la utilidad del cuestionario S.H.I.M. en el screening de DE en varones con EP. En este estudio participaron 895 varones con DE, EP o DE y EP entre marzo 2015 y enero 2016 a los que se les pasaba el cuestionario mencionado y únicamente un 20% no tienen DE y un 60% de los varones fueron clasificados con DE leve (entre 17-21 puntos).

Las conclusiones del estudio son 2 : 1) el cuestionario S.H.I.M. no es apropiado para valorar la DE en varones con EP, debido a una puntuación especialmente baja en la pregunta de satisfacción sexual y 2) la coexistencia de EP y DE disminuirá la puntuación total del cuestionario S.H.I.M.

En quinto y  último lugar la comunicación titulada : Suplemento de testosterona y composición corporal : Resultados de un metaanálisis presentada por la Dra. Elisa Maseroli de la Universidad de Florencia (Italia) en la cual analiza la evidencia disponible del efecto de la testosterona sobre el peso, el perímetro abdominal, el índice de masa corporal (IMC), la composición corporal y algunos resultados metabólicos y los compara con un grupo control.

Se analizan 59 ensayos clínicos aleatorizados de los cuales 48 de ellos son controlados con placebo y se incluyen un total de 3.029 pacientes en tratamiento con testosterona y 2.049 controles con una edad media de 62 años, una duración media del ensayo de 8,7 meses, una testosterona basal de 11,6 nmol/L y un IMC de 28,6 (sobrepeso).

El suplemento con testosterona produce : 1)  una reducción de la  grasa y un aumento de la masa muscular (valorando solo los ensayos clínicos aleatorizados), 2) una reducción de la glucemia basal y de la resistencia a la insulina valorado por medio del índice HOMA y 3) produce una mejoría en el colesterol total y los triglicéridos y 4) no tiene efecto sobre el HDL colesterol ni sobre la tensión arterial.

La composición corporal mejora con la utilización de las preparaciones de testosterona transdérmicas y parenterales pero no mejoran con las preparaciones orales.

Como conclusión refiere que “nuestros datos sugieren que el tratamiento con testosterona es capaz de mejorar la composición corporal y el perfil glucometabólico en sujetos jóvenes y con enfermedades metabólicas”.

3.      MASTER LECTURE : TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE TESTOSTERONA Y EFECTO CARDIOVASCULAR : ¿CUALES SON LAS CONSECUENCIAS EN LA PRÁCTICA DIARIA ?

 

La sesión estuvo moderada por el Dr. Mario Maggi (Italia) y la presentación fue realizada por el Dr. Wayne Hellström de Tulane University, New Orleans (EE UU) que es el Presidente actual de la ISSM.

Comenzó repasando en que órganos afectan las múltiples funciones de la testosterona incluyendo la piel influyendo en el crecimiento del pelo, la calvicie y la producción de sebo; el hígado produciendo la síntesis de proteínas, los huesos acelerando el crecimiento linear y cerrando las epífisis;  los órganos sexuales masculinos interviniendo en el crecimiento del pene, la espermatogénesis y la función y el crecimiento prostático, el cerebro influyendo en la libido, estado de ánimo y función intelectual; los músculos aumentando su volumen y fuerza; el riñón estimulando la eritropoyesis y la médula ósea estimulando la producción de células madre.

Se presentan los datos de prescripción en EE UU y su importante incremento en los últimos años.

Se presentan las 2 publicaciones relativamente recientes de la asociación entre el tratamiento con testosterona y el aumento de riesgo cardiovascular :

  1. Vigen R, O´Donnell CI y colaboradores titulado : Asociación entre el tratamiento con testosterona con mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en varones con niveles bajos de testosterona publicado en JAMA en Noviembre de 2013 y
  2. Finkle WD, Greenland S y colaboradores titulado : Aumento del riesgo de infarto de miocardio no mortal después de la prescripción de tratamiento con testosterona en varones publicado en Plos One en Enero de 2014

Revisados los 2 artículos, en el estudio de Finkle se incluyen 55.593 prescripciones con un seguimiento de 90 días y una edad media de 54,4 años y el resultado es que los varones a los que se ha prescrito testosterona tiene un mayor porcentaje de infarto de miocardio no mortal en 90 días comparado con el año anterior.

En el estudio de Vigen se incluyen 8.709 pacientes a los cuales se les realiza un seguimiento de 2,3 años y tiene una edad media de 63,4 años y cuyo resultado es que los varones veteranos que tienen una angiografía coronaria y un nivel de testosterona total <= 10,4 nmol/l se asocia la prescripción de testosterona con un aumento del riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

En este estudio de los 8.709 varones veteranos, 1.233 comenzaron con tratamiento sustitutivo con testosterona después de una media de 531 días desde la realización de una angiografía.

Los autores declararon que el tratamiento con testosterona se asociaba a un incremento del 29% en el riesgo de efectos adversos definidos como muerte por cualquier causa y hospitalización por IAM (infarto de miocardio) y ACVA isquémico.

Este estudio ha recibido considerables críticas de los Dres Traish, Guay y Morgenthaler de la Mayo Clinic cuestionando la exactitud de los datos y la veracidad del análisis realizado. De los 1.223 varones que comenzaron con testosterona, 67 fallecieron, 23 tuvieron infartos de miocardio (IM) y 33 ACVA, lo que hace un total de 123 varones, es decir un 10,1 %.

De los 7.486 que no recibieron testosterona, fallecieron 681, 420 tuvieron un infarto de miocardio y 486 tuvieron ACVA , lo que hace un total de 1.587 o un 21,2%.

Estos datos generales implican que la prescripción de testosterona estaba de hecho asociada con una disminución de la probabilidad de tener un resultado adverso. La utilización de un complejo modelo estadístico lleva al resultado opuesto.

Además, en el análisis original fueron excluidos 1.132 varones que se les prescribió testosterona después de un IM o un ACVA. Como estos varones tuvieron un IM o un ACVA antes de la prescripción de testosterona, se podría argumentar que ellos deberían haber sido analizados como parte del brazo sin testosterona. Esta inclusión haría que el porcentaje de eventos en el brazo sin testosterona fuera 31,5%  comparado con el brazo de tratamiento con testosterona  de 10,1%.

La primera pregunta a la que intenta contestar el Dr. Hellstrom en su presentación es :  ¿Está asociado el nivel bajo de testosterona con factores de riesgo cardiovasculares?

Conforme vamos envejeciendo, los niveles de testosterona total y libre van bajando y los niveles bajos de testosterona se asocian a la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipemia. Se demuestra una relación entre los niveles de testosterona bajos y el aumento de enfermedad cardiovascular.

El primer trabajo publicado por Shores y colaboradores que incluyó 858 varones veteranos mayores de 40 años demostró que la mortalidad durante 5 años era mayor en aquellos con nivel de testosterona < 250 ng/ml (<8,7 nmol/l) 34,9 % comparado con aquellos con nivel de testosterona normal 20,1 % con un cociente de probabilidad del 1,88 y una P < 0,001.

En un estudio de fracturas osteoporóticas en varones realizado por Ohlsson y colaboradores que incluyó 2.416 varones entre 69-81 años, se demuestra que los niveles de testosterona total y SHBG están inversamente asociadas con la aparición de eventos cardiovasculares. Los varones en el cuartil de testosterona más alto (T> 550 ng/dl) tuvieron un menor riesgo de eventos cardiovasculares comparado con los varones en los 3 cuartiles restantes (riesgo relativo : 0,7).

La conclusión de este estudio es que los niveles elevados de testosterona predicen un menor riesgo a 5 años de eventos cardiovasculares en los varones mayores.

La segunda pregunta del Dr. Hellstrom : ¿Puede el tratamiento sustitutivo con testosterona disminuir el riesgo cardiometabólico de los varones con hipogonadismo ?

En los diversos estudios publicados, la prevalencia de hipogonadismo en diabéticos oscila entre un 33 y un 50%. En el ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo durante 12 meses publicado por Jones y cols en el cual incluyeron 220 varones con hipogonadismo, DM tipo 2 y síndrome metabólico los resultados fueron que el tratamiento con testosterona mejoró significativamente la resistencia a la insulina, el HDL y LDL colesterol y la lipoproteína A y aumentó la salud sexual con un incremento de 4,8 puntos en el IIFE y el tratamiento sustitutivo no aumentó los eventos cardiovasculares.

Un metaanálisis publicado por Corona, Maseroli y cols en el año 2014 de 75 ensayos controlados con placebo que es el que incluye mayor número de pacientes hasta el momento actual (3.016 varones tratados con testosterona y 2.448 pacientes tratados con placebo durante un periodo de 34 semanas), no se encontró evidencia de aumento de eventos cardiovasculares y tuvo una clara evidencia de mejora del perfil metabólico. La conclusión del metaanálisis de Corona es que la evidencia disponible “no apoya una relación causal entre el tratamiento con testosterona y los eventos adversos cardiovasculares (CV) cuando el hipogonadismo es correctamente diagnosticado y el tratamiento sustitutivo correctamente realizado”.

Un estudio publicado por Baillargeon y cols en el año 2014 que incluye 6.355 pacientes con al menos una inyección de testosterona entre 1997 y 2005 fueron comparados con 19.065 pacientes que no usaron testosterona y el resultado del mismo fue : El tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) no se asoció con un aumento del riesgo de infarto de miocardio (IM) y que en aquellos varones con mayor riesgo de IM, el TST se asoció con un menor riesgo de IM.

La FDA (US Food and Drug Administration) y su comunicación de seguridad de los fármacos de Marzo de 2015 revisó los estudios de Xu y cols (2013) y Corona y cols (2014) notificando sus contradictorios hallazgos y problemas metodológicos y la advertencia del posible aumento de riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular con la utilización de productos de testosterona en aquellos varones con testosterona baja debido a la edad.

En cambio la Agencia Europea del Medicamento (EMA) afirma por consenso que no hay evidencia consistente de un aumento del riesgo de problemas cardíacos con los medicamentos de testosterona en los varones que no producen la hormona (una condición conocida como hipogonadismo).

La Asociación Americana de Endocrinología Clínica y el Colegio Americano de Endocrinología refieren que no hay evidencia convincente de que la testosterona aumente o disminuya el riesgo CV. Se precisan de manera clara ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos de gran tamaño con tratamiento con testosterona enfocados en el beneficio y riesgo CV.

La 3ª pregunta : ¿El TST que produce eritrocitosis da lugar a un aumento del riesgo de los eventos de trombosis venosa?

Datos prospectivos de Tsai y cols (2002) del riesgo de aterosclerosis y del estado de salud CV refieren que no hay un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso por aumento de la Hb o el hematocrito.

Un trabajo reciente de Sharma y cols (2015) realizado en varones con hipogonadismo sin IM o enfermedad CV fueron evaluados de eventos CV y mortalidad por cualquier causa. Fueron examinados 83.010 varones con testosterona baja entre 1999 y 2014 y se distribuyeron en 3 grupos : grupo 1 : TST con normalización de la testosterona total ( TT), grupo 2 : TST sin normalización de la TT y grupo 3 : sin TST.

La mortalidad por cualquier causa fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 que en el grupo 3 y la incidencia de IM y ACV fue menor en el grupo 1 que en el grupo 2 y en el grupo 2 menor que en el grupo 3.

La conclusión es que en este estudio observacional con la cohorte de más largo seguimiento de 15 años, la normalización de la TT después del TST reduce de manera significativa la mortalidad por cualquier causa, IM y accidente cerebrovascular.

La publicación de Anderson y cols titulada : el impacto del TST en los IM, ACVA y mortalidad en varones con niveles bajos de testosterona en un sistema sanitario integrado cuyo objetivo era valorar el efecto del TST sobre los eventos cardiovasculares que incluyó 4.736 varones con testosterona baja a los que se puso con TST y con un seguimiento de 3 años para eventos cardiovasculares graves para niveles de testosterona bajos ( < 212 ), normales (212-742) y altos (> 742) y la conclusión del estudio es que aquellos con TST que normalizan sus niveles séricos reducen los eventos CV graves y la muerte a los 3 años de seguimiento, pero tienen un mayor riesgo de ACVA aquellos con niveles elevados de testosterona tras el TST.

Cunningham y colaboradores han publicado los primeros resultados del Testosterone Trial financiado por el NIH para valorar la hipótesis  de que los niveles basales de TT, testosterona libre (TL), estradiol y SHBG están relacionados con la función física y vitalidad de varones mayores sintomáticos con niveles basales de testosterona bajos. En este estudio participan 12 centros de EE UU y 788 varones sintomáticos mayores de 65 años y con una TT < 275 ng/ml.

La TT y la TL tienen una asociación estadísticamente significativa con el deseo sexual, la función eréctil, y la actividad sexual pero no con la vitalidad y función sexual global.

Como corolario a todo lo anterior, el Dr. Hellstrom presenta los resultados de la Conferencia Internacional de Consenso sobre el déficit de testosterona y su tratamiento que ha dictado 9 resoluciones en el mes de Octubre de 2015 :

  1. El Déficit de Testosterona (DT) es una bien definida y significativa patología médica que afecta negativamente a los varones en su sexualidad, reproducción, salud general y calidad de vida.
  2. Los signos y síntomas del DT aparecen como resultado de los niveles séricos bajos de testosterona, y podrían beneficiarse de su tratamiento independientemente de la causa responsable.
  3. El DT es un problema de Salud Pública global.
  4. El tratamiento con testosterona en los varones con DT es sensato, efectivo y basado en la evidencia científica.
  5. No hay un umbral de corte en el nivel de testosterona que distinga claramente aquellos que responderán al tratamiento de aquellos que no responderán.
  6. No hay base científica para una recomendación basada en la edad en contra del tratamiento con testosterona en los varones adultos.
  7. La evidencia actual no soporta el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares con el tratamiento con testosterona.
  8. La evidencia actual no apoya el aumento de riesgo de cáncer de próstata con el tratamiento con testosterona.
  9. La evidencia científica sugiere mayores iniciativas de investigación para explorar los posibles beneficios del tratamiento con testosterona en la enfermedad cardiometabolica incluida la diabetes.

4.  Video cursos quirúrgicos : DISFUNCIÓN ERÉCTIL E INCONTINENCIA Y ENF.PEYRONIE

En esta parte del congreso se presentaron videos relacionados con cirugía de prótesis de pene, esfínter urinario artificial, enfermedad de Peyronie y RTU en la obstrucción de conducto eyaculador. Entre ellos mencionaré los siguientes :

4A.- Consejos para las complicaciones del tratamiento de la prótesis de pene presentado por el Dr. Egydio (Brasil) donde se explican consejos prácticos para solucionar las complicaciones que se nos pueden presentar en la cirugía de prótesis peneana.

4B. RTU de la obstrucción del conducto eyaculador : monopolar, bipolar o laser holmium presentado por el Dr. Selahittin Cayan de Mersin University (Turquia) en el cual revisa el proceso diagnóstico a seguir con arreglo a las pautas de la EAU del año 2015 y las distintas técnicas de tratamiento con sus fortalezas, debilidades y resultados.

4C. La implantación inmediata de prótesis de pene después del fallo de la derivación en T y la maniobra snake en pacientes con priapismo prolongado del Dr. Zacharakis de St. Peter Andrology Center, London (United Kingdom) en el cual presenta las pruebas diagnósticas a realizar para efectuar un diagnóstico preciso y una extensa serie de 45 casos en un período de 3 años revisando la implantación de prótesis maleables o inflables de manera inmediata o diferida y sus resultados.

4D. La implantación simultánea de cabestrillo y prótesis peneana inflable presentada por el Dr. Agustín Fraile del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) en el cual nos presenta los datos funcionales tras prostatectomia radical en un ensayo clínico (con 120 pacientes) y un estudio prospectivo de 14 centros con unos resultados funcionales dependiendo de la técnica utilizada, PR robótica versus PR laparoscópica respecto a la continencia a los 12 meses oscilando entre 95% y un 83,3% en el ensayo clínico y en el estudio prospectivo que compara PR abierta y PR laparoscópica a los 12 meses entre 20,2 % y un 21,3%.

Nos explica cómo realizar la selección de los pacientes por medio de una serie de pruebas diagnósticas como el PAD test, uretrocistoscopia y estudio funcional del esfínter y la inexistencia de estudios prospectivos comparativos entre esfínter urinario artificial versus cabestrillo uretral.

Nos presenta el resultado de un estudio de satisfacción con la doble implantación con abordaje transversal escrotal de Mancini y cols en 95 pacientes operados entre 2001-2006 a los cuales se les realizó cirugía de prótesis de pene solo a 31 casos, esfínter artificial solo a 31 casos y doble implante a 33 casos y una serie del Hospital John Hopkins (Baltimore, USA) en la cual en una serie de 55 casos no hay aumento de complicaciones ya sea erosión, infección y fallo mecánico.

Por tanto la conclusión es que la implantación doble de prótesis de pene inflable y cabestrillo es una técnica factible sin más complicaciones que la implantación individual de prótesis de pene o cabestrillo uretral  y es una buena opción de tratamiento en los pacientes sometidos a prostatectomia radical con DE e incontinencia urinaria de esfuerzo moderada y grave.

4E. Corpoplastia utilizando injerto de mucosa oral en enfermedad de Peyronie presentado por el Dr. Alessandro Zucchi de la Universidad de Perugia (Italia) en la que explica cuando realiza la indicación siendo necesaria tener una función eréctil normal y una importante desviación y las ventajas del injerto de mucosa oral y presenta sus buenos resultados con seguimiento a 1 año del procedimiento refiriendo el injerto de mucosa oral como técnica de primera elección de tratamiento.

Realizado por :

José Maria Rodriguez Vallejo

Servicio de Urología

Hospital Infanta Leonor

C/ Gran Vía del Este nº 81

Madrid 28031

Los temas que se trataron durante la Reunión del Grupo Uro-Andrológico fueron los siguientes:

DISFUNCIÓN ERÉCTIL: ONDAS DE CHOQUE- (A. Astobieta)

Las ondas de choque para el tratamiento de la disfunción eréctil están experimentando un crecimiento notable.  Es un tratamiento bien tolerado por el paciente, indoloro y que requiere múltiples sesiones. El tratamiento se aplica a lo largo de los cuerpos cavernosos. El número de sesiones en función de los diferentes protocolos puede variar de 4 hasta 12 sesiones.

Las ondas de choque tienen un papel importante en la regeneración del tejido vascular, no solo del pene sino también en otras partes del organismo, pero en el pene pueden tener  un papel especialmente significativo. Las ondas de choque tienen un efecto beneficioso en los vasos sanguíneos, al liberar una sustancia denominada VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular). El VEGF envía una señal celular que favorece el crecimiento de los vasos. Al mejorar la circulación de los vasos sanguíneos  y destruir la fibrosis producida en estas enfermedades, se consigue mejorar el aporte sanguíneo en el pene obteniendo mejoras en la erección.

Los  equipos de litotricia han sido especialmente diseñado para tratamientos de este tipo de patologías, siendo el principio similar a la litotricia convencional ya que las ondas de choque se transmiten a través de la piel sin causar molestia en la zona de tratamiento.

El tratamiento por ondas de choque de baja energía no requiere generalmente de precauciones médicas especiales y el procedimiento puede aplicarse a los pacientes en la consulta. No requiere anestesia ni sedación.

PRÓTESIS DE PENE

Se abordaron  varios temas como las diferencias entre el abordaje penoescrotal vs infrapúbico que es el menos utilizado (Dr Torremadé).

La cirugía de la prótesis de pene por vía infrapúbica ofrece un abordaje mínimamente invasivo y permite la activación de la prótesis de forma precoz. La recuperación del paciente es más rápida, ya que la incisión es mínima, además de permitir activar la prótesis antes que con las otras técnicas.

El abordaje infrapúbico evita la agresión de la disección escrotal y facilita una identificación-manipulación precoz de la bomba.

El Dr Lledó expone la ubicación ectópica del reservorio de prótesis siendo una alternativa para cirujanos. Los pacientes con fibrosis pélvica severa como algunos pacientes que han sido sometidos a prostatectomía radical, cistectomía radical o cirugía de recto-sigma o transplante son candidatos a esta cirugía. Esta alternativa técnica debería ser contemplada por los cirujanos urológicos que coloquen prótesis de pene. Y en determinados grupos de pacientes, el implante ectópico-submuscular puede ser considerado una opción segura y eficaz frente a la ubicación clásica en el espacio pre-vesical/Retzius.

Las prótesis en la Enfermedad de La Peyronie: modelling vs Parche. En los pacientes con disfunción eréctil que no responden a tratamiento, la mejor opción es la colocación de una prótesis de pene que soluciona el problema de incurvatura de pene como la disfunción eréctil.

El Dr Moncada expuso cómo hacer el modelaje en la prótesis de pene inflando  la prótesis al máximo y doblar el pene en sentido contrario a la curvatura durante 90’’ y tras volver a inflar la prótesis y repetir la maniobra por 2º vez. Si el modelaje no es suficiente se deben realizar incisiones con bisturí eléctrica en el cuerpo cavernoso más corto y si hay un defecto > de 2 cm se debe realizar incisión e injerto

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

La primera charla expusó los datos sobre evidencia clínica en la enfermedad de La Peyronie. Los datos se basan principalmente en el ensayo clínico IMPRESS con 832 pacientes en los que el tratamiento con colagenasa logró una mejoría de la curvatura en un 38% que supuso una media de unos 19º en la mejoría de la curvatura. Pocos estudios han sido publicados hasta la fecha aunque los datos avalan los resultados del tratamiento. Es importante seleccionar adecuadamente al paciente puesto que el tratamiento consta de 4 ciclos que incluyen 2 inyecciones con modelling del pene. Debido al coste del tratamiento, el Dr. Peinado expuso que es altamente probable que se reduzcan el número de ciclos a administrar y que los pacientes con curvatura importantes realmente no sean subsidiarios de tratamiento médico sino quirúrgico.

El Dr. Martínez Salamanca expuso su experiencia con la colagenasa incidiendo en la importancia de inyectar el producto dentro de la placa puesto que no resulta sencillo y la utilización de un vendaje compresivo en el pene para evitar la formación de hematomas en la zona. Es un tratamiento rápido que se puede realizar en consulta. También habló de la importancia de la utilización del extensor durante las semanas posteriores como tratamiento complementario.

El Dr. García comentó sobre los diferentes tipos de parches que se pueden utilizar en la cirugía de la enfermedad de La Peyronie. Expuso las diferencias entre los diferentes parches como Surgisis que es un tejido acelular derivado de la submucosa del intestino y actúa como soporte que promueve la angiogénesis obteniendo un tejido de similares características a la albugínea o Tachosil que es una matriz de colágeno equina que contiene fibrinógeno y  trombina humanas y promueve la sustitución progresiva por tejido similar a la albugínea humana y es ampliamente disponible. Los parches de pericardio  han sido ampliamente utilizados  y tienen buena resistencia a la tracción y elasticidad multidireccional.

Las complicaciones al uso de injertos en la enfermedad de La Peyronie pueden ser: disfunción eréctil, infección de la herida, contracción del injerto, entumecimiento de glande y pene, lesión de la uretra. La utilización de bombas de vacío y extensor de pene son fundamentales para evitar la retracción del pene.

HIPOGONADISMO

El Dr García Cruz expuso los criterios básicos en el tratamiento de los pacientes con hipogonadismo.

¿A quién hay que tratar y a quien no hay que tratar?

El Dr. García Cruz comentó las Guías Clínicas de la EAU (EAU Guidelines)

Tabla1Abril2016

Tabla2Abril2016

Es importante identificar las causas que están produciendo el hipogonadismo y si se pueden parar. Cuando se revierte la causa se puede solucionar el hipogonadismo, si no, hay que tratar toda la vida.  Por eso, hay que estar seguro antes de empezar el tratamiento.  Hay que explicarle al paciente lo que puede esperar del tratamiento.  También hay que trabajar en las causas del Síndrome Metabólico, si no, el tratamiento no va a funcionar.  El día que se deja de administrar la testosterona, a menos que se haya hecho otros cambios, el paciente volverá a donde estaba.

¿Tratar con un PSA de 5?  Existen datos ahora que demuestran que no debe haber ningún problema por cáncer de próstata.

¿Tratar un paciente con Síndrome Metabólico sin interés sexual?  Según el ponente se debe tratar a este tipo de pacientes sin interés sexual porque la testosterona es buena para otras cosas, además de la esfera sexual.

No se debe tratar al “Hulk”, ni al paciente del pene pequeño, ni al paciente con una psicología difícil de tratar.

Para el ponente, el tratamiento con T es para siempre.

¿Se debe hacer screening en diabéticos y obesos?

Para el ponente, tratar o no tratar es mucho más que extender una receta.

Testosterona y cáncer de próstata. Ultimas evidencias - Luis Rodríguez Vela

No existe una correlación significativa entre T y Cáncer de Próstata.

Conclusiones ¿Existe alguna relación entre los niveles endógenos de Testosterona y el Cáncer de Próstata?:

Los niveles de testosterona sérica no se relacionan con el desarrollo de un cáncer de próstata.

Los cáncer de próstata que se han generado con niveles bajos de testosterona son más agresivos y de peor pronóstico.

No hay evidencia de que tratamiento con testosterona (TST) aumenta el riesgo de cáncer de próstata.

Tampoco hay evidencia de que el TST convierta un cáncer de próstata subclínico en un cáncer clínicamente detectable.

Pacientes con cáncer de próstata tratados eficazmente son candidatos a TST tras un intervalo prudente y ausencia de signos de cáncer residual.

Terapias disponibles en nuestro medio – Dr Rafael Prieto

Hay que explicarle al paciente que hay que hacer ejercicio físico y tomar medidas nutricionales para evitar la obesidad. También se puede pedir ayuda psicológico ante las depresiones y los cambios de humor.

A nivel mundial existe una lista muy amplia de preparados disponibles pero actualmente en España no es así.  Según la experiencia del ponente, los endocrinólogos utilizan Testex y Testex Prolongatum. Para él, Testex, que lleva más de 50 años en el mercado, produce grandes fluctuaciones en los niveles de testosterona.  Reandron mantiene niveles estables de testosterona pero aunque haya vuelto al mercado, actualmente no está financiado. Para el ponente se debe empezar siempre con un preparado de duración corta.

Con la retirada también de los parches, solo se queda en el mercado español Testim y Testogel.

Hay que tener cuidado con el tema de la fertilidad, hoy en día hay gente mayor que también quieren ser padres, hay que preguntar.

No hay evidencia para el uso de los inhibidores de la aromatasa.

Hay que hacer seguimiento de los pacientes tratados con testosterona – no se les puede perder.

Hay un desconocimiento sobre la patología del hipogonadismo, hay muchos pacientes sin diagnosticar. El análisis de T es barato pero otras Especialidades (p ej. Medicina Interna) no piden T.

Desde el Grupo de Uro-Andrología (AEU) y desde ASESA se debe trabajar juntos para fomentar el uso de T.

FERTILIDAD

La mesa comenzó con la comunicación del Dr. García-Baquero titulada ¿Qué se puede hacer en la clínica ante un OAT síndrome?.

Repasó el diagnóstico de la infertilidad masculina, ya que el estudio andrológico debe preceder a cualquier aplicación de técnicas de reproducción asistida (TRA)

Dentro del OAT idiopático, hizo una revisión bibliográfica a las distintas terapias descritas:

Gonadotropinas (FSH, HMG; HCG): una revisión del Cochrane concluyó que aumentaba la tasa de embarazos (11,4% con tratamiento vs 1,5% sin tratamiento)

Antiestrógenos: el uso de clomifeno o tamoxifeno aumenta la tasa de embarazo según in metamnálisis publicado en Andrology 2013, una OR 2.42

Inhibidores de la aromatasa: no hay metaanálisis publicados. Los estudios realizados no han demostrado aumentar la tasa de embarazos

Antioxidantes: tienen una mayor tasa de nacidos vivos y embarazo

Presentó dos interesantes estudios en los que se observaba una mayor tasa de embarazo en las TRA en pacientes que se les había dado un tratamiento empírico  con antioxidantes o con análogos de la FSH.

A pesar de todo, estos tratamientos hay que usarlos “Off Label”, ya que no hay evidencia suficiente para su recomendación.  La decisión debe ser individualizada y conjunta con el médico.

A continuación del Dr Simón realizó una revisión sobre las técnicas para la extracción de espermatozoides:

-En la azoospermia obstructiva la tasa de recuperación es prácticamente del 100%, por lo que cualquier técnica va a obtener unos buenos resultados. Se recomienda realizar técnicas que tengan baja tasa de complicaciones. Hay que tener en cuenta que las técnicas de punción aunque son sencillas y eficaces,  pueden obtener poco material, y correr el riesgo de no tener muestra suficiente para congelación

-En la azoospermia no obstructiva, concluye lo siguiente:

No existen todavía buenos factores predictivos en cuanto a la recuperación espermática. Se pueden obtener espermatozoides en testículos con un volumen pequeño, pacientes o con FSH muy elevada.. Los únicos datos que hasta el momento contraindican la realización de una biopsia testicular ya que no van a tener espermatozoides, son las microdelecciones AZFa y AZFb.

Si el paciente tiene un varicocele clínico, tratar el mismo con microcirugía antes de la biopsia mejora los resultados de recuperación espermática

En cuanto a la elección de la técnica, la biopsia microquirúrgica (M-TESE) es la que tiene una mayor tasa de recuperación espermática. A continuación la biopsia múltiple y la biopsia simple.  No se recomienda usar técnicas de punción como PESA, MESA, TESA, TeFNA. ya que la tasa de recuperación en azoospermias no obstructivas es muy baja

La ICSI con muestras fresco tienen tienen una mayor tendencia en tasa de embarazo

En caso de que se repita la biopsia testicular, los mejores resultados se obtienen si se realiza  con M-TESE y un tiempo de espera mínimo de 6 meses

Entre un 40-100% de los pacientes pueden tener un déficit de testosterona transitorio postbiopsia. Se recomienda avisar de esta complicación antes de la biopsia y  realizar un seguimiento testosterona durante 2 años

Por último el Dr Luján hizo un interesante comunicación sobre la realización de una vaso-vaso o biopsia testicular + FIV para la fertilidad postvasectomía. Uno de los datos más importantes que nos puede orientar es el valor de la FSH. Si es mayor de 10, la vasovasotomía tiene peor pronóstico. Otros factores son el número de hijos que quieran tener la pareja o la edad.

CONSENSO PARA MANEJO DE LA EYACULACIÓN PRECOZ

La Reunión acabó con la exposición por los Dres. N Cruz y R Prieto sobre el consenso para el manejo de la eyaculación precoz. La exposición versó sobre desarrollar un documento de recomendaciones a partir de un proceso formal de consenso, sobre el manejo diagnóstico-terapéutico de la eyaculación precoz.

ELECCIÓN DE NUEVO COORDINADOR

El Dr. Romero Otero del H XII de Octubre es elegido nuevo miembro Coordinador del Grupo Uro-Andrológico de la AEU

 

Dr. François Peinado Ibarra

FrancoisePeinado François Peinado Ibarra
MD, PhD, Urólogo
Hospital Universitario Quirón San Camilo. Madrid
Responsable de la Unidad de Andrología y Medicina Sexual
e-mail: francoispeinado@gmail.com
http://www.drpeinado.com
Twitter: @drpeinado

Agustín Fraile Poblador
Agustín Fraile Poblador
Servicio de Urología. Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)

Los días 6 y 7 de Noviembre de 2015, tuvo lugar en Amsterdam uno de los symposium educativos de la European Society of Sexual Medicine (ESSM), bajo el título “The ESSM Symposium: Practising Sexual Medicine State of the Art 2015”. Este evento, patrocinado por Menarini, contó con una importante presencia de urólogos españoles, siendo el país con mayor número de representantes. Acudieron a este encuentro profesionales de los distintos ámbitos de la salud sexual y se pudo disfrutar de las ponencias de reconocidos expertos como Harmut Porst o David Ralph. A lo largo del symposium, los diferentes ponentes tocaron distintos puntos de interés de la medicina sexual, como la enfermedad de Peyronie, la relación disfunción eréctil (DE)-STUI/LUTS, la eyaculación precoz, el hipogonadismo de inicio tardío o casos complejos en pacientes con DE. Se trató de hacer en todos los casos un resumen de la situación actual en el tratamiento de todos estos pacientes.

  • Carlo Bettocchi (Hospital Policlínico de la Universidad de Bari, Italia) nos habló acerca de la situación actual de la enfermedad de Peyronie.

   Comenzó su charla sobre la enfermedad de Peyronie con un recuerdo fisiopatológico, señalando la ya conocida relación entre prostatectomía radical (PR) y enfermedad de Peyronie (16% de los hombres a los 14m tras PR, Raanan Tal J Sex Med 2010; 71254-1261).

Seguidamente hizo un repaso al tratamiento médico/conservador de la enfermedad (indicado sobre todo en sus primeras fases o en malos candidatos a tratamiento quirúrgico, según las guías clínicas de incurvación peneana 2012 y 2015 de la EAU): Vitamina E, citrato de tamoxifeno, aminobenzoato potásico, pentoxifilina 400mg y los diferentes tratamientos intralesionales (Verapamilo, corticoides, interferon y por supuesto la colagenasa de Clostridium histolyticum). En cuanto al verapamilo intralesional, se hizo mención a un artículo de J. Mulhall (Urology 69:1181-1184, 2007) en el que el 60% de pacientes con este tratamiento no tuvieron progresión, un 18% tuvieron mejoría y un 24% tuvieron un empeoramiento en su curvatura, concluyendo así que podría prevenir la progresión de la enfermedad de Peyronie. Centrándose en el Xiaflex (colagenasas de clostridium   histolyticum), una de las estrellas de la medicina sexual en el 2015, se señaló cómo in vitro no ha demostrado capacidad de lesionar arterias, nervios o venas de gran calibre, aunque sí puede lisar el colágeno tipo IV de las pequeñas venas; este fármaco precisa ser conservado en refrigerador a 2-8 ºC, posteriormente dejarlo a temperatura ambiente de 15-60 min, para finalmente reconstituirlo. Éste es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, y ha demostrado en 2 diferentes ensayos clínicos su efectividad, con mejorías en la curvatura de un 33%. Finalmente, se citó el dispositivo de tracción peneana, con un estudio de L. Levine (J Sex Med 2008; 5:1468-1473), con reducción de la curvatura en todos los hombres, de media un 33%, ganancia de longitud (1-2.5cm) y de grosor.

La siguiente parte de su charla se centró en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie, describiendo las técnicas de plicatura y de incisión/excisión + injerto, con sus diferentes indicaciones, siendo fundamental en las últimas la presencia de buenas erecciones basales en el paciente. Se mencionó uno de los problemas fundamentales que aparece con las técnicas con injerto, que es la retracción del mismo en los primeros días. Para intentar evitarlo, se recomienda la utilización de un dispositivo de vacío o de uno de tracción peneana, tan pronto como sea posible.    Finalmente, en aquellos pacientes que asocien DE, la alternativa quirúrgica es el implante de una prótesis de pene, pudiendo necesitarse modelaje del pene o incisiones relajantes en la albugínea, que en casos excepcionales pueden precisar cubrirse con un injerto.

 

  • Giovanni Corona (Unidad de Endocrinología, Ospedale Maggiore, Bolonia, Italia) ofreció un repaso del manejo actual del hipogonadismo.

   Como conceptos importantes que señaló, destacaremos la importancia de la globulina transportadora de hormona sexuales (SHBG) para la determinación de los niveles de Testosterona (T) libre. La SHBG se encuentra aumentada en algunas condiciones médicas como el hipertiroidismo, el envejecimiento, la infección por VIH o la enfermedad hepática, y disminuida en la obesidad o el hipotiroidismo. Es esencial en estos pacientes la determinación de los niveles de SHBG para el cálculo posterior de la T libre, en el estudio de un posible hipogonadismo. Para ello resulta de utilidad la utilización de calculadoras de T libre como la que ofrece la página web de la ISSAM (International Society for the Study of the Aging Male): www.issam.ch/freetesto.htm.

Se insistió en la importancia del aumento de la grasa visceral, como punto clave en el mecanismo de círculo vicioso del hipogonadismo de inicio tardío, con disminución de los valores de LH por inflamación a nivel del área preóptica del hipotálamo (responsable de la síntesis de GnRH) (A. Morelli, Molecular and Cellular Endocrinology 382 (2014)107-119), aumento de la aromatización de testosterona a estradiol y aumento de los niveles de leptina que origina a nivel testicular una disminución de la producción de testosterona. Por tanto, hay que insistir en estos pacientes en la importancia del ejercicio físico, la pérdida de peso y la disminución calórica en la dieta, como primera línea de tratamiento cuando asocian obesidad. En este sentido se citó una publicación que confirmaba que la pérdida de peso puede revertir el hipogonadismo asociado a obesidad (G. Corona, Eur J Endocrinol 2013, 168 829-843).

Seguidamente pasó a comentar el escenario clínico del paciente con hipogonadismo hipogonadotropo (sin elevación de LH) y con deseo de descendencia, donde el tratamiento pasa por la administración de hCG+/-FSH o como alternativa antiestrógenos (citrato de clomifeno o tamoxifeno). Como ventajas de los antiestrógenos, son fármacos de vía oral, baratos y sencillos de usar. El tratamiento con hCG+FSH es más barato que la GnRH recombinante, y es también de utilidad cuando no se trata de un hipogonadismo primario.

En el caso ampliamente mayoritario, de que el paciente que acude a nuestra consulta no tenga deseo de descendencia, el tratamiento pasa por la terapia sustitutiva con testosterona, siendo en undecanoato de T o el gel de T al 1-2% las preparaciones más recomendables. En estos pacientes con DE y niveles bajos de T, el primer tratamiento farmacológico debe ser en su opinión la terapia sustitutiva con T, con reevaluación a los 3m. Si trascurridos esos tres meses no hay buena respuesta, es entonces cuando se debe comenzar con tratamiento combinado con IPDE-5.

Finalmente, hizo una referencia a la comunicación publicada en 2014 por la FDA alertando sobre el posible aumento del riesgo cardiovascular en pacientes en tratamiento con T. Comentó un metaanálisis publicado a finales de 2014 en el que se revisaron todos los ensayos clínicos publicados sobre tratamiento con T y riesgo cardiovascular. Finalmente se incluyeron en el metaanálisis 75 estudios, concluyéndose que no existe un aumento del riesgo cardiovascular y apuntando a que la disminución de grasa corporal y el aumento de masa magra podrían conducir de hecho a una disminución de este riesgo. Comentó asimismo el comunicado de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) de Octubre 2014 en el que no se confirma la relación entre terapia con T y aumento del riesgo cardiovascular.

  • Harmut Porst (Hamburgo) hizo un repaso al manejo actual de la DE, comenzando por recordar el conocido estudio COBRA publicado por P. Montorsi (Eur Heart J 2006 Nov.), estableciendo la asociación entre DE y enfermedad coronaria: la DE aparece previamente a la enfermedad coronaria documentada mediante angiografía en un 71% de los pacientes, con una media de 25 meses.

Probablemente lo que más llamó la atención de su exposición fue los excelentes resultados que obtiene con combinaciones de diferentes tratamientos, para rescate de pacientes no respondedores a IPDE-5; así, mencionó por ejemplo la combinación de Tadalafilo 5mg diario+Avanafilo a demanda, terapia con ondas de choque+IPDE-5 (Bechara A et al: Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with ED who have failed to respond to PDE5i therapy. Arch Esp Urol 2015 Mar. Gruenwald I et al: Low intensitiy extracorporeal shock wave therapy. A novel effective treatment for ED in sever ED patients who respond poorly to PDE5i therapy. JSexMed 2012 Jan.), alprostadil tópico+IPDE5 o por último dispositivo de vacío+IPDE-5/alprostadil tópico. De esta forma, con todas estas combinaciones, consigue una tasa de respuesta global del 90-95% de todos sus pacientes con DE, quedando para el resto la opción del implante de la prótesis de pene.

  • David Ralph (University College of London Hospital, ESSM president) hizo una breve exposición de casos “desesperados” de DE, recordando que para todos ellos, como punto final siempre existirá la opción de la prótesis de pene cuando fallan el resto de alternativas, con excelentes tasas de satisfacción.
  • Yacob Reisman (Amstelland Hospital, Amstelveen, Holanda) hizo un amplio repaso a la relación entre las diversas formas de patología prostática y disfunción sexual. Comenzó por la relación entre la STUI/LUTS y la DE, siendo la STUI el predictor más fuerte del riesgo de DE (OR=8.9), por delante de la diabetes mellitus, la enfermedad cardiaca o la HTA. Un 56-82% de todos los pacientes con STUI padecen DE, por tanto, estamos obligados a investigar su existencia en los pacientes que consultan por sintomatología urinaria. La fisiopatología de esta asociación no es bien conocida, entre las teorías existentes se han citado la activación de la vía Rho-kinasa, la arteriosclerosis pélvica, la hiperactivación simpática y la disminución de la vía del GMPc-NO, produciendo todo ello una alteración en la funcionalidad del músculo liso, del endotelio y de los terminales nerviosos, conduciendo a una situación de insuficiencia arterial e hipoxia tisular que generaría la STUI y la DE. De esta forma, se ha citado también una asociación entre el síndrome metabólico, la STUI y la DE, por el mecanismo fisiopatológico anteriormente descrito.

Seguidamente se describió la relación existente entre los diferentes tratamientos para la STUI y la disfunción sexual, tanto con los distintos tratamientos médicos (alfa-bloq, 5-ARI o combinación de ambos) como quirúrgicos (RTUp, láser prostático, adenomectomía). En este sentido recordó la mejoría tanto en la STUI como en la DE que aporta el tratamiento con tadalafilo 5mg diario y el posible beneficio terapéutico adicional para la STUI de la asociación alfa-bloq+tadalafilo 5mg diario (Yan H. et al JSM 2014).

En cuanto a la disfunción eyaculatoria, recordó el papel de Alfuzosina como alfa bloqueante con menores tasas de eyaculación retrógrada. Para la eyaculación retrógrada post RTUp, defendió el tratamiento médico con distintos simpaticomiméticos y parasimpaticolíticos como imipramina, pseudoefedrina, oxitocina intranasal, bupropion o ciproheptadina. En caso de fracaso con estos fármacos sugirió la inyección endoscópica de 0.5mg de colágeno a nivel del cuello vesical, siendo este efecto transitorio y durando según describió unos 6 meses.

Pasó posteriormente a describir la relación entre disfunción sexual y los distintos tratamientos para el cáncer de próstata, citando expresamente la pérdida de longitud del pene tras prostatectomía radical y el posible papel protector de las técnicas de preservación nerviosa y del tratamiento postquirúrgico precoz con IPDE-5 diario

  • Dimitris Hatzichristou (Aristotle University, Tesalónica, Grecia) abordó el escenario clínico del paciente con DE y eyaculación precoz (EP), dos patologías que aunque coexisten con frecuencia, en ocasiones pueden ser confundidas la una con la otra, tanto por el paciente como por el urólogo. El temor y la ansiedad a eyacular prematuramente puede aparecer en los pacientes con DE. En éstos pacientes, se debe tratar siempre de forma primaria la DE. Sólo si tras resolver las malas erecciones persisten los síntomas de eyaculación prematura, debe comenzarse entonces con tto específico para EP (ISRS, dapoxetina, anestésicos tópicos).

A continuación se realiza un resumen de los aspectos más importantes relacionados con la Andrología en el LXXX Congreso Nacional de Urología , celebrado en el Palacio de Congresos y Exposiciones de Castilla y León en Salamanca entre el 10 y 13 de junio de 2015.

Se realizaron dos sesiones plenarias, un curso de adiestramiento, 39 comunicaciones y 5 vídeos.

SESIONES PLENARIAS

Nuevas alternativas terapéuticas en la DE. Perfiles de pacientes

Conferencia realizada por el Dr Martínez Jabaloyas y moderada por el Dr Rodríguez Vela, en la que se repasaron estas nuevas terapias en el tratamiento de la difuncíon eréctil. Se realizó una puesta al día de los tratamientos médicos actuales para la disfunción eréctil.

Respecto a las nuevas terapias destaca:

  • Avanafilo: Rapidez de acción a demanda
  • Ondas de choque: indicada en pacientes con disfunción eréctil vascular respondedores a inhibidores PDE-5 que desean evitarlos o no respondedores como rescate
  • Alprostadilo crema: surge una nueva alternativa interesante en pacientes no respondedores a inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y también en aquellos pacientes con contraindicacíon de uso de iPD5

Cirugía electiva o cosmética del pene. Papel del Urólogo

Una mesa redonda moderada por el Dr. Natalio Cruz y presentada por los doctores Javier Romero y Juan Ignacio Martínez Salamanca. Fue una sesión muy ilustrativa, en la que se habló de:

  • Manejo de pacientes que acuden a la consulta refiriendo que tienen un pene pequeño. Se explicó como abordarlo desde el punto de vista médico y psicológico inicial. Es importante mostrar empatía el paciente, ofrecerle distintas alteranativas y un buen diagnóstico clínico. Hay que tener precaución con la dismorfofobia.
  • Técnicas de alargamiento peneano: se realizó una revisión de las distintas técnicas disponibles para la cirugía cosmética de alargamiento de pene: uso de grasa, piel, sección del ligamento suspensorio, uso de injertos dorsales y ventrales. Además técnicas de engrosamiento peneano y otras alternativas como la dermolipectomía o la liposucción selectiva.
  • Abordaje de malformaciones peneanas: escrotoplastia en el pene palmeado
  • Realización de un neofalo. Se explicaron los pasos a través de una exposición de imágenes en un neofalo realizado con congajo de antebrazo.

CURSO DE ADIESTRAMIENTO

Fertilidad y esterilidad. Factor masculino

Dirigido por el Dr Cruz y como ponentes el Dr Luján y el Dr Balmori. Se hizo un repaso rápido, pero muy completo de la infertilidad masculina, desde la fisiopatología hasta el tratamiento. A continuación presento un breve resumen:

Hay un importante declive de la calidad del semen y aumento de la incidencia de infertilidad masculina. La causa masculina afecta actualmente a un 60% de las parejas. El objetivo del andrólogo es intentar mejorar el gameto

El seminograma sigue siendo la primera prueba a solicitar. Cada vez se le da menos lo más importancia a la morfología espermática. Así por ejemplo los valores de referencia normales publicados por la OMS han pasado de un 80% en 1980 a un 4% actualmente. En algunos centros ya no se realiza . Recordar usar los últimos parámetros de la OMS: vol >1,5cc, pH >7,5, concentración >15mill/ml, movilidad a+b >40%

Otros parámetros que se pueden determinar:

  • Test de vitalidad: solicitar cuando no hay movilidad
  • Test de eosina /nigrosisna y prueba hipoosmótica: para determinar los espermatozoides muertos
  • Radicales libres: solicitar opcionalmente en caso de abortos de repetición
  • Fragmentacíon de DNA: Cuando hay abortos de repetición o múltiples fallos en técnicas de reproducción.

Respecto al estudio genético se aconseja pedir cuando hay una oligo-criptozoospermia, antecedentes familiares de primer grado, o más de 2 abortos

Se puede solicitar:

  • Cariotipo: para la detección de anomalías cromosómicas (traslocaciones, delecciones, duplicaciones, inserciones…)
  • Microdelecciones cromosoma Y.
  • FISH, se realiza en los cromosomas 13, 18, 21, X e Y
  • Gen fibrosis quística
  • Arrays CGH

Tratamientos médicos

  • En una revsión de 2014 realizada por Cocrane analizo 48 ensayos. La conclusión es que incrementan la tasa de recien nacidos vivos, aunque la calidad de los estudios es bastante baja. El compuesto de antioxidante más estudiado es la Coenzima Q10. El uso de dosis 200-400mg al día mejora la concentración y movilidad
  • Modulación endocrina: en el tratamiento de hipogonadismo hipogonadotrópico. Se puede usar HCG (Gonasi, medicamentos extranejero) 1000-2500 u/48h + FSH (Gonal F ) 75-150 3 veces a la semana. Los pacientes pueden requerir más de un año de tratamiento
  • El clomifeno y tamoxifeno no han demostrado mejoría en oligospermia, pero si en azoospermia.

Tratamiento quirurgico

  • Varicocelectomía: mejora el espermiograma. Se recomienda realizar microquirúrgica porque hay menos complicaciones y menos tasa de recurrencia. Indicada en pacientes con varicocele palpable y espermiograma alterado
  • TESE La tasa de embrazo se encuentra entre 15-40%
  • MicroTESE: tiene una tasa de recuperación es mucho más alta que la TESE
  • Vasovasotomía: comentaron la posibilidad de hacerla hasta 14 años después de la vasectomía. Un dato importante para tomar la decisión es la edad de la pareja

Por último se realizó un breve resumen de las técnicas de reproducción asistida.

COMUNICACIONES/PÓSTES/VÍDEOS

Se presentaron 39 posters, a destacar:

Seguridad y eficacia de la colagenasa de clostridio histolitico (Cch) en el tratamiento de pacientes europeos con enfermedad de Peyronie: estudio abierto en fase 3. Hospital Sanitas La Zarzuela

Se presentaron los datos de un estudio en fase 3 , con 347 pacientes (191 europeos) en el uso de la Cch. Se observó una mejoria clínica y estadísticamente significativa en la deformidad de la curvatura peneana y en el síntoma “molestia” del PDQ en los pacientes europeos, con una magnitud similar a la de la población general. CCH fue generalmente bien tolerado. En conjunción con los estudios previos, los resultados de este estudio abierto apoyan el uso de CCH en el tratamiento de la Enfermedad de Peyronie

Cavernoplastia con injerto libre de mucosa oral para el tratamiento quirurgico de la enfermedad de la Peyronie. Resultados de nuestra serie. Hospital Universitario de Fuenlabrada

Se presentaron los resultados del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la Peyronie mediante cavernoplastia con de mucosa oral a 10 pacientes, con casi 1 año de seguimiento. Tras incidir la placa fibrótica con bisturí eléctrico, se cubrío el defecto utilizando mucosa oral extraída en el mismo acto quirúrgico, comprobando la corrección de la curvatura mediante una nueva erección.

En todos los casos la incurvación residual fue < 20º. Un paciente desarrolló disfunción eréctil, siendo tratado satisfactoriamente con sildenafilo. Concluye que la cavernoplastia con injerto de mucosa oral es una técnica reproducible y puede constituir una alternativa a los injertos tradicionales en el tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Peyronie

Experiencia preliminar en la extracción de espermatozoides mediante microTESE (microdissection Testicular Sperm Extraction) en pacientes con azoospermia no obstructiva (NOA) Hospital Universitari i Politecnic La Fe

Un análisis de una serie de 25 pacientes diagnosticados de NOA mediante dos seminogramas, que fueron sometidos a microTESE entre Noviembre de 2012 a Diciembre de 2014. El resultado final fue valorar la presencia de espermatozoides móviles que se congelaron, la anatomía patológica y la tasa de complicaciones.

Resultados: Se obtuvieron espermatozoides aptos para ICSI 15 (60%) pacientes. Aparecieron complicaciones en 3 (12%) pacientes consistiendo en infección, dolor o hematoma resolviéndose todas ellas. El patrón anatomopatológico predominante fue el de sólo Sertoli (7/25, 28%).

Implante doble simultaneo (Protesis de pene y esfinter urinario artificial) en el tratamiento de las secuelas funcionales tras cirugía pelvica radical: resultados de una serie prospectiva Hospital Puerta de Hierro

Revisión de una serie de 32 pacientes que se seleccionaron para la doble implantación, pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo de moderada a grave (> 3 pastillas / día) y disfunción eréctil en fase terminal después de una prostatectomía radical. Seguimiento 12 meses. La cirugía se realizó una incisión escrotal transversal superior.

Las complicaciones más tempranas relacionadas con el esfínter urinario artificial fueron: migración urinaria del reservorio artificial del esfínter y la erosión uretral. Sucedió un caso de extrusión corporal distal. No se informó de infección protésica. Más del 96% de los pacientes eran socialmente continentes (1pad / día) y > 95% tenían erecciones suficientes para el coito

Conclusión: La implantación dual de prótesis de pene inflable y esfínter urinario artificial utilizando una técnica de incisión escrotal sola es una opción segura y eficaz en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y disfunción eréctil después de prostatectomía radical. Está justificada la realización con un mayor número de pacientes.

Los síntomas relacionados con la edad avanzada se asocian con un índice de comorbilidad mayor en hombres que acuden a consultas de uro-andrología. Hospital Clínic de Barcelona

Analiza la relación entre la presencia de síntomas relacionados con la edad avanzada (disfunción eréctil [DE], síntomas prostáticos y relacionados con el

déficit de testosterona) y el nivel de comorbilidad medido por el índice de comorbilidad de Charlson.

Estudio multicéntrico trasversal llevado a cabo en 220 varones ≥ 40 años que acudieron a consulta uro-andrológica.

Conclusión. La presencia de DE o de síntomas AMS se asocia a un mayor nivel de comorbilidad (valorada mediante el índice de comorbilidad de Charlson) en varones que consultan por motivos uro-andrológicos.

Nuevas evidencias experimentales en tejido humano en la fisiopatología de la disfunción erectil post prostatectomia radical: Cambio de paradigma Hospital Puerta de Hierro. Madrid, Spain. Hospital Santo Antonio, Porto. Hospital Fernando da Fonseca, Amadora-Sintra. Portugal

Un estudio que tiene como objetivo valorar la función endotelial de cuerpo cavernoso humano (CCH) , las arterias de resistencia del pene humano (ARPH) y las respuestas neurogénicas del CCH de pacientes con disfunción eréctil secundaria a PR (DE-PR) a través de tiras de CCH y ARPH que se obtuvieron de donantes de órganos en pacientes sin historia de disfunción eréctil (non-DE) y los pacientes con DE que fueron separados dependiendo de la etiología de la DE: DE -PR o vasculogénica (DE-VASC).

Conclusiones. La función endotelial y la sensibilidad cavernosa a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 se conservan en el tejido eréctil de la DE-PR mientras se manifiesta un marcado desequilibrio en la modulación neurogénica del tono cavernoso favoreciendo las respuestas contráctiles adrenérgicos sobre la relajación nitrérgica. Los procesos fibróticos y apoptosis en el tejido cavernoso no se asocian específicamente con la DE- PR. Estas evidencias podrían ayudar a reorientar las estrategias terapéuticas en el tratamiento de la disfunción eréctil tras PR.

Rol de los prostanoides en la función de la aorta de rata tras la inducción de daño vascular. Papel de las hormonas sexuales masculinas. Hospital Universitario La Paz

Un estudio enfocado a ver la relación entre los prostanoides y las hormonas sexuales. Se incubaron segmentos aórticos de ratas control y ratas orquidectomizadas estudiando la expresión de distintos prostanoides y la respuestas vasomotoras tras un daño producido en un baño de órganos.

El daño inducido por cultivo de órganos aumentó en los segmentos de aorta de rata estudiados: 1) la expresión de COX-2: más en las arterias de orquidectomizadas que las ratas de control; 2) la liberación de todos los prostanoides, y la liberación de TXA2 fue mayor en las arterias de ratas orquidectomizadas que en las ratas control 3) la respuesta vasomotora inducida por PGE2, PGI2 y PGF2a; y 4) la participación de los prostanoides vasoconstrictores en las respuestas inducidas por acetilcolina en arterias de ratas orquidectomizadas.

Conclusiones: Estos hallazgos sugieren un papel preventivo de las hormonas sexuales masculinas en el daño vascular inducido por el cultivo de órganos, ya que la participación de los prostanoides vasoconstrictores derivados de COX-2 se incrementó en las arterias de ratas orquidectomizadas.

Palabras claves: andrógenos, prostanoides, daño vascular

VÍDEOS

Tratamiento de la Enfermedad de Peyronie con parche de pericardio bovino: Nuestra técnica quirúrgica y resultados. Hospital Universitario 12 de Octubre

Vídeo de una corporoplastia en una curvatura dorsal con uso parche de pericardio bovino usando los principios geométricos de la técnica de Egydio

A continuación revisan los resultados de una serie de 34 pacientes

Implantación inmediata de protesis de pene maleable como tratamiento de priapismo isquémico. Hospital Clínico Universitario de Valencia

Caso clínico de un paciente de 56 años que se presenta con priapismo de bajo flujo, sin respuesta a tratamiento médico con aspriacíon ni con vasoconstrictores, al que se le puso directamente una prótesis maleable. Llama la atención del aspecto de los cuerpos cavernosos por la isquemia, según refieren no ofreció mayor dificultad para la colocación de la prótesis

Cavernoplastia con injerto libre de mucosa oral para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la Peyronie. Hospital Universitario de Fuenlabrada

Un interesante vídeo sobre la corrección peneana con un parche autólogo de mucosa oral. Describe de forma didáctica la obtención y manejo del parche de mucosa oral en una curvatura dorsal. Con buenos resultados anatómicos y funcionales

Cirugía de rotación de los cuerpos cavernosos para el tratamiento de la incurvación congénita de pene recidivada Hospital Universitario de Fuenlabrada. *Servicio de Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Se presenta una rotación de cuerpos cavernosos de Shaeer en un varón de 33 años con un pene de 14 cm y IIEF- 5 de 20 intervenido hace 10 años de una incurvación peneana congé nita mediante plicatura de la albugínea, que presenta incurvación ventral recidivada de 60º.

Dr. Carlos Simón Rodríguez

Urólogo, Unidad de Andrología

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid

Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro

CarlosSimonRodriguezEntre los días 15 y 17 de octubre de 2014, se celebró en el Auditorio AXA de Barcelona el 8º Congreso Europeo de la Asociación Europea de Andrología, el cual ha sido organizado por el Servicio de Andrología de la Fundacio Puigvert. Señalar que es la primera vez que se celebra en nuestro país.

Acudieron al mismo más de 400 personas, la mayor parte extranjeras. El congreso abarcó una amplia visión de la Andrología. Poco se echó en falta. Se presentaron trabajos de investigación básica, endocrinología, psicología, oncología, cirugía andrológica etc.

Dado que las ponencias se hicieron simultáneamente en tres aulas distintas, lo cierto es que ha sido muy dificultoso asistir a todas ellas; no obstante a continuación se hace un resumen del congreso, siendo conscientes de que se pueden obviar algunos trabajos interesantes.

Sesiones Plenarias

Cáncer de Testículo

La Dra. Rajpert De Meyts (Dinamarca), presentó la comunicación oral “Cáncer de testículo: ¿Es un cáncer predeterminado, es decir con un origen genético, o simplemente es impredecible y pueda ser debido a la mala suerte?”

El 90% de los tumores testiculares nacen de células germinales y en pacientes jóvenes, aunque también hay otros tipos como los somáticos (tumor de células de Leydig, linfomas…). La exposición se refiere a los tumores de células germinales. Refiere tres pasos en su patogenia:

  1. Una célula pluripotencial (una espermatogonia), tiene una mutación cromosómica
  2. En la pubertad estas células comienzan a multiplicarse, proliferan y se transforman en un carcinoma in situ testicular (CIS)
  3. El CIS se transforma en un tumor maligno (seminoma o no seminoma)

Respecto a la pregunta inicial, si el origen es genético o adquirido, se han identificado varios genes implicados (DMRT1, KITLG, BAK1, SPRY4) y también factores de riesgo extrínsecos (pesticidas, tabaco, cannabis, calor…) Es un hecho que la incidencia de cáncer testicular ha aumentado en los últimos años. (1)

Fertilidad: mecanismos moleculares en la fertilización de los mamíferos

La Dra. Cuasnicu, del Instituto de Biología y Medicina Experimental de Buenos Aires (IBYME-CONICET), presentó su trabajo sobre las moléculas involucradas en la interacción entre los espermatozoides y el óvulo.

Para atravesar la zona pelúcida, es necesario que se produzca una interacción a través de unos mecanismos bioquímicos. Uno de estos mecanismos se produce con la interacción de las proteínas CRISP (Cystine Rich Secretory Proteins). Están identificados varios subtipos de esta proteína, pero las más importantes en relación con la fertilidad son las CRISP-1, que se encuentran en el epidídimo y las CRISP-2 en los testículos. En sus estudios, observó que no solo están presentes en los espermatozoides, sino también en el óvulo. Fueron muy interesantes los estudios in vitro, en los que saturando los receptores de estas proteínas, se impedía la fertilidad. El estudio de estas proteínas constituye una importante línea de trabajo en el campo de la fertilidad, y en la investigación sobre métodos anticonceptivos. (2)

El lado positivo de un gameto envejecido: la longitud del telómero

Una reflexión sobre las consecuencias del aumento de la edad paterna. Se sabe que la diminución de la longitud del telómero está en relación con el envejecimiento y la aparición de enfermedades. Por tanto, a mayor edad la longitud de los telómeros es menor.

El Dr. Aviv ha observado paradójicamente que los descendientes de padres mayores tienen telómeros más largos (analizando los telómeros de los leucocitos). No está muy claro por qué ocurre esto, quizá podría ser porque las telomerasas actúan de forma distinta en las células somáticas y en los gametos. En cualquier caso se hace la pregunta sobre si los descendientes de padres mayores, que tienen telómeros más largos, puedan heredar esto y por lo tanto tener menos enfermedades y vivir más. En el lado opuesto de esta teoría no hay que olvidar un hecho ya conocido que aunque son poco frecuentes, se han descrito enfermedades asociadas con el aumento de la edad paterna. (3)

Preservación y trasplante de células madre espermatogonias en 2014: lo que debe conocer todo médico

La espermatogénesis es el proceso de formación de las células madre a través de las espermatogonias. Estas se pueden perder por muchas causas, como la edad, radioterapia, quimioterapia, o algunas enfermedades genéticas como el Síndrome de Klinefelter.

Para ello se han propuesto técnicas para la preservación de gametos. En adultos la más usada es la congelación de semen. En los varones prepúberes es más complejo ya que no tienen gametos, y lo único que disponen son espermatogonias. En estos casos, las técnicas para poder preservar la fertilidad se consideran experimentales. Actualmente hay 3 opciones:

  • Autotrasplante de espermatogonias: en caso de pacientes con cáncer, previa descontaminación del tejido
  • Injerto de tejido testicular: parece la mejor opción para restablecer la fertilidad. Pero hay que tener cuidado ya que se pueden introducir nuevamente células malignas (por ej, leucemia), por lo que solo se podría hacer en algunos casos no malignos como la anemia de células falciformes que requiere trasplante de médula ósea
  • Extracción de espermatogonias testiculares y maduración in vitro. Esto serviría para ir directamente a una FIV + ICSI.

Los datos de la literatura indica que pocas veces se recurre a estas técnicas. (4)

Sesiones temáticas y talleres

Desarrollo e identidad sexual

Una interesante sesión por el Dr. Swaab (Países Bajos), el Dr. T’sjoen (Bélgica) y la Dra. Dhejne (Suecia).

El transexualismo (CIE-10, 1992) o disforia de género (DSM V, 2013) es una condición en la que los pacientes tienen una incongruencia entre el sexo biológico que tienen y su identidad sexual con una prevalencia estimada entre 1/3000 y 1/30000 habitantes. Más frecuente de hombre a mujer que de mujer a hombre (un 60 vs 40% según los registros suecos). Su manejo incluye en este orden: diagnóstico, tratamiento hormonal y cirugía.

La charla comenzó con el Dr. Swaab, intenta buscar una explicación de la etiopatogenia. Según sus estudios la disforia de género comienza con alteraciones en las hormonas fetales, en los receptores hormonales o en la interacción entre ambos. En los pacientes transexuales ha identificado alteraciones anatómicas como el núcleo de la estría terminales, o el volumen del núcleo hipotalámico INAH3. (5)

A continuación el Dr. T S’joen, explicó el tratamiento hormonal de la disforia de género. Este tiene que realizarse por un equipo multidisciplinar con la ayuda de psicólogos y psiquiatras. Existen unas guías clínicas: WPATH Standards of Care 7th ed. (World Professional Association for Transgender Health). Para iniciar una terapia de masculinización se realiza una supresión de la menstruación y luego tratamiento con testosterona. Para la terapia de feminización se usan antiandrógenos, estrógenos o una combinación.

En cuanto a la morbilidad, en general son terapias seguras, pero se debe tener en cuenta los efectos secundarios como el aumento de la tasa de trombosis, diabetes y osteoporosis en las terapias para feminizar o el aumento de diabetes en las terapias masculinizantes. También se debe tener especial cuidado en los factores de riesgo cardiovascular. Respecto a la evidencia sobre el cáncer o la mortalidad todavía no hay datos suficientes. (6)

Por último la Dra. C. Dhejne sobre el resultado a largo plazo. Un 80% de los pacientes después del tratamiento mejoran en cuanto a los síntomas psicológicos/psiquiátricos y su calidad de vida, disminuyendo la tasa de suicidio. Pero a pesar de esto, la tasa sigue siendo más alta que la población general.

Un dato curioso: ¿qué ocurre si no se trata? La Dra. Dhejne presentó una estadística: un 23% buscaron otro sitio para tratarse, 61% seguían con la disforia de género, un 23% realizó algún intento de suicidio y un 3% se suicidó. (7)

Recuperación espermática en azoospermia no obstructiva

Un taller de la EAA/ESAU/ESU moderado por el Dr. Ruiz Castañé.

Comenzó hablando el Dr. Kopa sobre los factores pronóstico en la recuperación espermática. Hizo la siguiente revisión:

  • FSH e inhibina B: la FSH está en relación con el número de espermatogonias, pero no con el número de túbulos seminíferos que puedan contener espermatogonias. Estas hormonas son buenos predictores de la función testicular global, y para predecir la probabilidad de recuperación espermática siempre que se usen junto con otros predictores. Usar la FSH de forma aislada no es un buen predictor. Un valor elevado de FSH no debe ser una contraindicación para realizar una TESE.
  • Anatomía patológica: es el mejor predictor, pero necesita un procedimiento quirúrgico separado
  • Volumen testicular: no es un buen predictor.
  • Genética: las microdelecciones AZFa y AZFb: mal pronóstico. No se ha descrito ningún caso de recuperación espermática con estas microdelecciones. Se recomienda hacer un estudio de estas microdelecciones antes de una técnica de recuperación espermática
  • Edad: no es un buen predictor
  • Criptorquidia: tampoco es un buen predictor
  • Reparación de varicocele: es un factor pronóstico positivo
  • Técnica de recuperación: Las tasas de recuperación son: TESA 11-47%, TFNA 47%, TESE 30.53%, MicroTESE 43-63%

Como conclusión, no existen actualmente buenos predicciones de recuperación espermática. El estudio anatomopatológico es el mejor predictor.

La siguiente comunicación trató sobre el tratamiento de la fertilidad en los pacientes con síndrome de Klinefelter. Se sabe que la fertilidad en estos pacientes es muy difícil, solamente <10% tienen OAT, y los casos de paternidad espontánea son anecdóticos, posiblemente en pacientes con un alto mosaicismo.

Estos pacientes nacen con un número pequeño de células germinales y durante la pubertad se produce la apoptosis de las espermatogonias XXY. En general cuando se realiza una biopsia testicular a estos pacientes se consiguen espermatozoides aproximadamente 50% de las biopsias, y de los ciclos de ICSI que se pueden realizar solo un 9% tienen un nacido vivo.

Para mejorar la fertilidad el Dr. Tournaye propone realizar la obtención de espermatozoides justo antes de la pubertad (antes de que se produzca la apoptosis en las espermatogonias XXY). Para ello en el momento que se observa aumento del tamaño testicular, se puede realizar la obtención de espermatozoides mediante masturbación o biopsia testicular. La masturbación tiene el inconveniente de que al ser pacientes muy jóvenes, muchas veces se tiene que realizar con electroestimulacíon y anestesia general. Este tratamiento podría ser una opción para poder tener un mayor número de espermatogonias antes de que se produzca la apoptosis de las mismas. En cualquier caso es experimental, todavía no hay estudios comparativos frente a la biopsia en el adulto.

La última ponencia sobre las técnicas de recuperación espermática la presentó el Dr. Weidne, aclarando las siguientes cuestiones:

¿Es mejor una muestra testicular fresca o congelada? Los resultados de los estudios no son uniformes, algunos estudios como el Dr. Kalsi han demostrado mayor tasa de embarazo con muestras frescas, aunque otros estudios las equiparan. En cualquier caso el uso de material criopreservado evita tener que realizar una estimularon ovárica en la mujer y hay que tenerlo en cuenta frente a un dudoso beneficio de usar muestras frescas.

¿Cuál es la mejor técnica de recuperación espermática en la azoospermia obstructiva? La tasa de recuperación espermática en este caso está cerca del 100%. Como primera opción se aconseja recuperación espermática del epidídimo. Si no es posible obtener espermatozoides móviles en el epidídimo y se piensa realizar una criopreservación, se puede hacer una TESE. La aspiración con aguja fina testicular (TeFNA, testicular fine needle aspiration) es una técnica alternativa.

¿Cuál es la mejor técnica en la azoospermia no obstructiva? Esta pregunta no es tan fácil. El Dr. Weidne aconseja tomar biopsias en 3 zonas distintas del testículo (trifocal-TESE), ya que aumenta la tasa de recuperación espermática frente a la toma de una sola biopsia (monofocal-TESE): 54% en una zona vs 61,5% en 3 zonas. La microTESE tiene resultados parecidos a la Trifocal-TESE. Fue interesante el debate posterior, entre los defensores de la trifocal-TESE y la micro-TESE, ya que se defendieron ambas posturas. En realidad no quedó muy clara la respuesta a esta pregunta. En cualquier caso, si se va a realizar una microTESE informar que la morbilidad es mayor.

¿Cómo realizar una recuperación espermática en los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico?. En estos casos, está claro que dar testosterona exógena con fines de fertilidad es un error, ya que tiene un efecto contraceptivo debido a la inhibición de la LH. Actualmente se está tratando con análogos de LH, hCG, inhibidores de la aromatasa o una combinación de estos tratamientos para estimular el receptor de LH de las células de Leydig. La realidad es que muchas veces no funciona. Hay estudios en roedores para activar la producción de esteroides testiculares a través del cAMP, con inhibidores la fosfodiesterasa 8, con resultados positivos, quizá sea una nueva alternativa futura.

En la discusión, se formuló una pregunta interesante ¿cuánto tiempo hay que esperar desde el inicio de un tratamiento con análogos de LH/hCG, para realizar una biopsia testicular? En la mesa hablaron de unos 6 meses como mínimo, aunque se podría esperar más.

Enfermedad de la Peyronie

Otro taller de la EAA/ESAU/ESU. Fue moderado por el Dr. Meuleman

Comenzó hablando el Dr. Fusco sobre la prevalencia y fisiopatología. Se sabe que la prevalencia es un 3%. Respecto a la fisiopatología, tampoco hay muchas novedades. Una frase que la puede definir bien es “un trauma o microtrauma en pacientes predispuestos”. Estos pacientes predispuestos pueden ser por enfermedades autoinmunes, predisposición genética o hipogonadismo. El TGFβ es una molécula importante en la fisiopatología.

La siguiente ponencia, del Dr. Ralph, hizo una actualización sobre el tratamiento médico de la enfermedad de La Peyronie. Resumo aquí sus conclusiones.
Terapia oral:

  • Vitamina E: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
  • Potaba: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana, aunque sí en la reducción de la placa
  • Colchicina: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
  • Tamoxifeno: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
  • Carnitina: no tiene beneficio en corrección de la curvatura peneana
  • Pentoxifilina: beneficio moderado. En estudios en ratas es antifibrótico
  • L-/arginina/ iPDE5: in vitro se ha demostrado efecto antifibrótico

Terapia local (inyecciones):

  • Verapamilo: (12 aplicaciones durante 6 meses cada 15 días): presentó una revisión de 9 trabajos con resultados poco homogéneos, la mejoría entre 10-60% de los pacientes
  • INF-α-2b: igual que el verapamilo, hay varios estudios con resultados poco homogéneos. La eficacia en cuanto a la disminución de la curvatura entre 3-67%
  • Colagenasa Clostridium histolyticum (Xiaflex): hay dos estudios comparativos a doble ciego realizados en EEUU y Australia (IMPRESS I e IMPRESS II). Los pacientes recibieron 4 ciclos de tratamiento. Cada ciclo incluía 2 inyecciones intraplaca separadas 24-72 horas y posteriormente un modelaje, demostrando mejoría de la curvatura frente a placebo. Los efectos secundarios más frecuentes fueron edema peneano, inflamación en el lugar de la inyección y contusión.

Otras terapias:

  • Iontoforesis con verapamilo: no ha demostrado mejoría
  • Dispositivos de vacío: estudios no aleatorizados, poca evidencia.
  • Extensores peneanos: un estudio del Dr. Martínez Salamanca publicado en JSM en 2014, controlado con placebo, no aleatorizado, demostró mejoría en la curvatura.
  • LEOC: no ha demostrado beneficio

Por último el Dr. Meuleman habló sobre el tratamiento quirúrgico. Lo primero a tener en cuenta es el tipo de técnica: plastia o injerto. Recomienda plastia si la curvatura <60º, si la placa no produce efecto en reloj de arena y el acortamiento esperado es <20% de la longitud peneana. Los injertos, si no cumplen estos criterios, penes cortos, o disfunción erectil con colocación de prótesis. Hizo un repaso de las distintas técnicas: 16 puntos, rotación de cuerpos, Nesbit…y puso varios ejemplos.

Imagen en Andrología

El Dr. Lotti de la Universidad de Florencia hizo un completo y didáctico repaso a la ecografía y Doppler del tracto genital masculino, principalmente ecografía testicular y transrectal. A continuación presentó los resultados preliminares de un estudio observacional multicéntrico e internacional realizándose actualmente en varios hospitales Europeos, que pretende medir los valores y medidas en la ecografía testicular y transrectal de la próstata en varones sanos y fértiles, para obtener unos parámetros normales de referencia (EAA Ultrasound project). (8)

Por último el Dr. Álvaro Vives, del Servicio de Andrología de la Fundació Puigvert hizo un repaso muy interesante a las lesiones cutáneas genitales (pena no poder presentar las imágenes en este resumen). En la discusión se habló sobre la posibilidad de realizar una cistoscopia en pacientes con condilomas en el meato uretral para poder descartar la existencia de más lesiones. La respuesta es mejor no hacerlo, por dos motivos: el VPH se transmite por contacto y no por fluidos como otras enfermedades venéreas, por lo que es muy raro que pueda llegar a partes más proximales de la uretra, y para no diseminar la enfermedad a lo largo de la uretra. Si pasados unos seis meses persistiera clínica obstructiva, sí que se pudiera realizar.

Andrógenos e hipogonadismo

La charla comenzó con la ponencia del Dr. Nieschlag. Habló sobre el abuso de los esteroides en el deporte y el dopaje. Hizo un repaso desde el descubrimiento de la testosterona en 1935, por todas las regulaciones que ha habido hasta la actualidad. Puso ejemplos de varios deportistas fallecidos por complicaciones con el abuso de esteroides (Birgit Dressel, Andreas Münzer). Por último recordó todas las complicaciones: acné, poliglobulia, trombosis, colestasis, hipertrofia cardiaca, arritmias, IAM, muerte súbita, alteraciones psicológicas, depresión, infertilidad. Como mensaje final: si aparece cualquier complicación: lo primero suspender el tratamiento inmediatamente.

También habló de una situación interesante en la práctica clínica de un andrólogo, y es que nos encontremos con un deportista profesional al que haya que dar testosterona por una enfermedad. En estos casos habría que solicitar un permiso llamado “excepción de uso terapéutico” (TUE en sus siglas en inglés). Este permiso se tiene que revisar anualmente. (9)

La siguiente comunicación del Dr. Stenvinkel (Suecia), trató sobre el hipogonadismo en la insuficiencia renal crónica (IRC). La prevalencia de hipogonadismo en pacientes con IRC severa es > 50%. La etiología es multifactorial: IRC per se, el aumento de la prolactina, comorbilidades como la DM, enfermedad cardiaca, obesidad, y posiblemente también por los fármacos. Muchas veces no se diagnostica ni se trata el hipogonadismo en estos pacientes.

Se cree que una de las causas de la anemia en la IRC es el hipogonadismo. Actualmente hay un estudio aleatorizado (DiaTet) en pacientes en hemodiálisis y diagnosticados de hipogonadismo, a los que se les da testosterona. El objetivo es valorar si el tratamiento con testosterona puede disminuir la dosis de eritropoyetina. Concluyó con la importancia del diagnóstico y tratamiento del hipogonadismo en pacientes en tratamiento en hemodiálisis ya que su prevalencia es muy elevada. (10)

Por último el Dr. Corona presentó un metaanálisis sobre el tratamiento con testosterona y sus efectos en la función sexual. Seleccionaron un total de 41 artículos, con las siguientes conclusiones:

  • El tratamiento con testosterona aumenta la libido, pero solo en pacientes con hipogonadismo (Testosterona total <12nm/ml)
  • El tratamiento con testosterona mejora la función eréctil pero solo en pacientes con hipogonadismo (Testosterona total <12nm/ml). No se ha observado diferencia entre formulaciones transdérmicas y parenterales
  • El tratamiento con testosterona puede mejorar el orgasmo, especialmente en pacientes con niveles bajos de testosterona. (11)

Disfunción eréctil

El Dr. Rastrelli (Universidad de Florencia) presentó su estudio prospectivo, de cohortes de 2009 pacientes, en seguimiento durante 4 años, para identificar factores de riesgo de hipogonadismo secundario. Concluye con la identificación de 2 factores de riesgo: obesidad y presencia de al menos una comorbilidad. (12)

A continuación el Dr. Goyal de la Universidad de Tuskegee (EEUU) presentó un estudio realizado en ratas sobre la influencia hormonal en el desarrollo peneano. Se administraron estrógenos o antagonistas de la GnRH a unas ratas entre el día 1 y 6 de vida y luego se obtuvieron muestras de tejido el 7º día y en la edad adulta. El resultado fue que la administración de estrógenos produjo un mal desarrollo del pene, caracterizado por perdida de músculo liso y acumulación de adipocitos, siendo los efectos dosis-dependiente. Lo mismo ocurrió con los análogos de la GnRH. (13

La Dra. Vignozzi (Universidad de Florencia), presentó un estudio sobre la implicación del tadalafilo en el tratamiento del síndrome metabólico. Se sabe que la grasa parda tiene un efecto antiobesidad frente a la grasa blanca. Las células preadipocíticas se pueden diferenciar en grasa blanca o parda, y en esto está relacionado el GMPc.

El objetivo fue investigar si el efecto del inhibidor de la PD5 tadalafilo sobre el síndrome metabólico, en la diferenciación de las células adipocíticas hacia grasa parda en vez de grasa blanca en un modelo animal (conejo). Para ello se investigó en conejos a los que se les daba una dieta rica en grasa. A un grupo se le administró tadalafilo y al otro grupo nada. El grupo tratado con tadalafilo tenía mayor expresión del marcador de adipocitos de grasa parda y otro genes relacionados con la expresión de adipocitos pardos. (14)

El siguiente trabajo trató sobre la acumulación de adipocitos en la capa subalbugínea y su relación con la disfunción eréctil. El estudio internacional, multicéntrico en el Hospital Universitario de Santiago de Chile y la Fundacio Puigvert. Realizaron un análisis anatomopatológico de la albugínea a 17 pacientes con disfunción eréctil a los que se les iba a colocar una prótesis y a un grupo control de 14 personas de pacientes potentes a los que se les intervenía de la enfermedad de la Peyronie. Los resultados fueron que 11 de los 17 pacientes de los casos tenían grasa subalbugínea frente a 1 de los del grupo control con resultados estadísticamente significativos. Es el primer estudio en humanos que describe una asociación entre la presencia de grasa subalbugínea y la disfunción eréctil. La acumulación de esta grasa podría estar en relación con la fisiopatología de la disfunción eréctil. (15)

La última comunicación la realizó el Dr. Roselló sobre su enorme serie de alargamiento peneano. La demanda social sobre esta cirugía ha aumentado en los últimos años. Para poder obtener buenos resultados en cuanto a satisfacción de esta cirugía es importante hacer una correcta selección de los candidatos. Entre 1998 y 2013 tuvieron más de 10.000 solicitudes de pacientes, de las cuales realizaron 411 cirugías. Entre los criterios para no realizar la cirugía son pacientes con falsas expectativas, pacientes psicológicamente inestables, alta comorbilidad por otros factores de riesgo médicos, pacientes que no entienden las complicaciones quirúrgicas y tener especial consideración a los pacientes con un alto IMC. Repasó la técnica que realizan de alargamiento con vídeos y fotos. (16)

Pósters

Se presentaron 185 pósters, realizo aquí una selección:

The role of magnetic resonance imaging in the idenfication of Leydig cell tumors of the testis: a large cohort prospective study. Un estudio de 115 pacientes con tumor no palpable de células de Leydig diagnosticado en ecografía y RMN. Observan que estos tumores tienen unas características especiales en la RMN, y proponen usar esta técnica como una herramienta adicional en el diagnóstico de estos tumores. (17)

Association between body mass index and reproductive characteristics in men with unknown fertility status. Un estudio de 161 voluntarios a los que se les realizó una analítica hormonal y un seminograma. Se observó una asociación negativa entre el IMC, y la concentración de testosterona, SHBG, inhibina B. (la FSH y LH no se observaron diferencias con el IMC). También correlación negativa en número, movilidad y morfología de los espermatozoides.(18)

Testicular microlithiasis-correlation with TDS (testicular dysgenesis syndrome). Un estudio comparativo en pacientes infértiles con y sin microlitiasis. La presencia de microlitiasis está inversamente relacionada con la concentración y movilidad espermática, y relacionada directamente con la presencia de tumores de células germinales. Apoya la teoría de que las microlitiasis pueden ser parte del síndrome de disgenesia testicular (infertilidad, malformaciones genitourinarias, tumor de células germinales) (19)

Efficacy of combined therapy of intraurethral prostaglandin E1 and PD5 inhibitor for erectile dysfunction treatment: un estudio de 26 pacientes que no respondían a la protaglandina intrauretral ni a los inhibidores de la PD5 en monoterapia. Al realizar la administración conjunta de estos dos fármacos respondieron un 46% con un aumento de 7,4 puntos en el IIEF. (20)

Evaluation of female couple of patients with erectile dysfunction. Un 79% de las parejas femeninas de varones con disfunción eréctil tiene disfunción sexual, la más frecuente un deseo hipoactivo. La mitad de estas parejas mejoraron su disfunción sexual después del tratamiento. (21)

Corporal rotation for surgical correction of congenital ventral penile curvature: modifications of the original technique: explicación detallada de la técnica novedosa del Dr. Shaeer modificada de rotación de los cuerpos cavernosos. (22)

Primary penile prostheses implants: analysis of results at an andrology training centre.Una comparativa en la satisfacción de los pacientes intervenidos de prótesis de pene, en un centro por personas expertas y cirujanos en formación. Los resultados fueron comparables en cuanto a satisfacción e infección. (23)

Premios

Por último premio al mejor artículo publicado en Andrology: La supresión con antagonistas de la GnRH en monos cunomolgus radiados, produce una recuperación de la espermatogénesis en el trasplante de espermatogonias” (24)

Dr Carlos Simón Rodríguez

Urólogo, Unidad de Andrología

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid

Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro

  1. Meyts ERd. Testicular cancer: fate or bad luck. Andrology. 2014;2(S2):14.
  2. Cuasnicu PS. From the epydidimis to the egg. Andrology. 2014;2(S2):16.
  3. Aviv A. The Bright side of the aging male gamete: the telomere lenght. Andrology. 2014;2(S2):21.
  4. Tournaye H. Spermatogonial stem cell preservation and transplantation anno 2014: what every clinician should know. Andrology. 2014;2(S2):28.
  5. Swaab D. Sex differntiation and brain: relation to gender identity, sexual orientation. Andrology. 2014;2(S2):14.
  6. S'joen T. Hormonal treatment in gender dysphoria. Andrology. 2014;2(S2):15.
  7. Dhejene C. Long term outcome of gender dysphoria. Andrology. 2014;2(S2):16.
  8. Lotti F. Imaging in Andrology. Andrology. 2014;2(S2):22.
  9. Nieschlag E. Abuse of androgens. Andrology. 2014;2(S2):24-5.
  10. Stenvinkel P. The vulnerable uremic man-role of hypogonadism. Andrology. 2014;2(S2):25.
  11. Corona G, Isidori A, Rastrelli G, Aversa A, Rochira V, Lenzi A, et al. Testosterone supplementation and sexual function: a meta-analysis study. Andrology. 2014;2(S2):37.
  12. Rastrelli G, Carter EL, Finn JD, Pye SR, Rutter MK, Huhtaniemi IT, et al. Development of secondary higonadism in aging men: risk factors and clinical picture: longitudinal results from the European Male Aging Study. Andrology. 2014;2(S2):41.
  13. Goyal H, Okumu L, Braden T, Simon L. Mechanism of estrogen-or anti androgen-induced penile maldevelopment. Andrology. 2014;2(S2):41.
  14. L Vignozzi IC, S Filippi, P Comeglio, E Maneschi, T Mello, A Morelli, D Bani and M Maggi. Tadalafil ameliorates metabolic syndrome induced alterations in visceral adipose tissue and liber: an experimental study in the rabbit. Andrology. 2014;2(S2):42.
  15. C Palma JI-V, J. Sarquella, J Sánchez., C. Rojas Cruz, F. Algaba and I. Gallegos. Sub-albuginean adipocyte accumulation is associated with erectile dysfunction: first cliinical evidence and pathophysiological implications. Andrology. 2014;2(S2):42.
  16. M. Rosello Gaya MRB, M Fernández Arjona. Penile Enlargement and augmentation: 411 cases. Andrology. 2014;2(S2):42-3.
  17. Isidori AM, Gianfrilli D, Pozza C, Coratella F, Vinci V, Lemma A, et al. The role of magnetic resonance imaging in the idenfication of Leydig cell tumors of the testis. Andrology. 2014;2(S2):48.
  18. Andersen JM, Herning H, Aschim EL, Hjelmesaeth J, Mala T, Hanevik HI, et al. Association between body mass index and reproductive characteristics in men with unknown fertility status. Andrology. 2014;2(S2):63.
  19. Takacs T, Varga B, Riesz P, Kopa A. Testicular microlithiasis-correlation with TDS (testicular dysgensis syndrome). Andrology. 2014;2(S2):82.
  20. Rivera AD, Bustamante MS, Benlloch FR, Ballester DS, Campos MRd, Vidal EM. Efficacy of combined therapy of intraurethral prostaglandin E1 and PD5 inhibitor for erectile dysfunction treatment:. Andrology. 2014;2(S2):97.
  21. González M, Godoy MFP, Sánchez-Curbelo J, Sarquella J, Vives A, Bassas LL, et al. Evaluation of female couple of patients with erectile dysfunction. Andrology. 2014;2(S2):108.
  22. N. Cruz Navarro RGB, J. M. Rosety Rodríguez, C. León Delgado, J. Amores Bermúdez, J. Cañete Bermúdez, P. Parra Serván, M. J. Ledo Cepero. B. Madurga Patuel, J. L. Álvarez Ossorio Fernández. Corporal rotation for surgical correction of congenital ventral penile curvature: modifications of the original technique. Andrology. 2014;2(S2):114.
  23. G. Ortiz-Lara JS, O. Rajmil, J. Sánchez-Curbelo, A. Vives, M. Fernanda Peraza Godoy, E. Ruiz Castañé. Primary penile prostheses implants: analysis of results at ana andrology training centre. Andrology. 2014;2(S2):116-7.
  24. Shetty G, Uthamanthil RK, Zhou W, Shao SH, Weng CC, Tailor RC, et al. Hormone suppression with GnRH antagonist promotes spermatogenic recovery from transplanted spermatogonial stem cells in irradiated cynomolgus monkeys. Andrology. 2013;1(6):886-98.
  25. G. Shetty RKU, W. Zhou, S.H. Shao, C.C. Weng, R.C. Tailor, B.P. Hermann, K.E.Or. Invited Speakers. Andrology. 2014;2(S2):10-28.

En la presente entrega, comentaremos aquellos trabajos más destacados en el campo del tratamiento de la HBP/STUI y los últimos trabajos presentados en lo referente a salud sexual, que se presentaron en el Congreso Americano de Urología 2014, que tuvo lugar en Orlando, Florida (EEUU) el pasado mes de mayo. A fin de poder ampliar el contenido suministrado, al igual que en entregas anteriores, cada trabajo comentado tendrá entre paréntesis su número de identificación correspondiente, con la finalidad de poder localizarlo fácilmente en la web del congreso.

Con respecto al tratamiento de la HBP, destaca un repunte de la investigación básica, que trae consigo el ensayo de dos nuevos compuestos naturales (fitoterapia) con probable efecto terapéutico sobre esta patología: el Honokiol y el Seroitae. De igual manera, destaca la investigación acerca de posibles nuevas dianas terapéuticas, como las enzimas Arginasa y la Rac.

El primer trabajo que comentaremos, discute el papel del Honokiol, un constituyente del Magnolio, sobre el músculo liso prostático (MP19-08). Honokiol y Magnolol, dos lignanos constituyentes del magnolio, se usan en la medicina tradicional japonesa. El objetivo de este trabajo fue analizar los efectos de estos dos componentes en la contracción del tejido prostático humano y en la viabilidad de las células estromales. Para ello se realizó un análisis in vitro, en baño de órganos, con tejido prostático proveniente de especímenes de prostatectomía radical. Se determinó la contractilidad de las células mediante contracciones inducidas con fenilefrina y mediante estimulación eléctrica. La viabilidad se determinó mediante cultivos celulares de células estromales. Los autores concluyeron que Honokiol interfiere de forma simultánea tanto en el componente dinámico de la obstrucción del tracto urinario inferior al inhibir las contracciones del músculo liso prostático, como en el componente estático al promover la apoptosis de las células estromales. Serán necesarios ensayos aleatorizados controlados con placebo, para determinar el potencial de las aplicaciones clínicas de tratamientos basados en extracto de Honokiol.

El segundo trabajo, evalúa la eficacia del extracto de Seoritae para reducir el volumen y suprimir la proliferación de la próstata (MP19-13). El Seoritae es una variedad de judía de soja negra y el Extracto de Seoritae (ES) es una comida natural tradicional en Corea. En este trabajo se realizó un análisis para determinar si el ES tiene un efecto beneficioso en la reducción del peso prostático de un modelo de rata con HBP.

Las ratas Sprague-Dawley fueron divididas en cuatro grupos: control, HBP, y dos grupos HBP que fueron tratados con ES (HBP+ES1 y HBP+ES2). A todas las ratas con HBP (HBP/ HBP ES1 y HBP ES2) se les sometió a orquiectomía bilateral y luego se les indujo una hiperplasia de próstata mediante la administración de enantato de testosterona durante 5 semanas. Posteriormente las ratas pertenecientes a los grupos ES recibieron dosis orales diarias de ES durante 5 semanas. Respecto a los resultados, se evidenció un marcado incremento del peso prostático en el grupo HBP vs control, así como una reducción del mismo en los grupos HPB/ES. De igual manera, la actividad de la 5-alfa reductasa en suero y próstata presentó un incremento significativo en el grupo HBP respecto al grupo control y una reducción en los grupos tratados con HBP/ES. La concentración de caspasa-3 (un marcador de apoptosis) tuvo un aumento significativo en el grupo HBP respecto al grupo control, y mostró una reducción en los grupos tratados con ES.

Estos resultados sugieren que el ES es efectivo reduciendo el volumen y suprimiendo la proliferación de la próstata, por lo que podría tener un papel en el tratamiento de la HBP. Sin embargo la limitación más importante de este estudio es que se trata de un trabajo realizado en un modelo animal.

Con respecto a las nuevas dianas terapéuticas, este trabajo estudió a la enzima Arginasa, como posible modulador de la actividad del sistema de óxido nítrico (NO) (MP19-02). En la célula, la enzima Arginasa (Arg) contrarresta la producción de óxido nítrico (NO) mediante la degradación del aminoácido L-arginina, considerado el mayor sustrato de las óxido nítrico sintetasas (NOs). Actualmente, no se conoce nada sobre la distribución de la Arg en la próstata humana. Este trabajo, evaluó mediante un análisis inmunoquímico in vitro, la expresión de Arg en la zona de transición de la próstata. Los resultados concluyeron que Arg I (una de las 2 tipos de Arginasas estudiadas), se localiza junto con otras proteínas clave en la señalización del GMP cíclico en la zona de transición de la próstata humana. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la Arg puede modular de manera negativa la actividad del sistema de NO en la zona de transición y apoyan el papel de la vía de señalización NO-GMPc en la próstata.

Otro trabajo interesante acerca de posibles futuras dianas terapeúticas, fue el presentado por el Dr Thomas Kunit y cols (Munich. Alemania) (MP 19-09), donde estudiaron el papel del compuesto NSC23766 (un inhibidor Rac GTPasa monomérico) en la regulación del tono muscular del tejido prostático periuretral. Rac es un importante regulador del tono muscular liso fuera del tracto urinario inferior. Este análisis evalúa el efecto de NSC23766 en tejidos prostáticos periuretrales obtenidos de pacientes sometidos a prostatectomía radical (n=27). Respecto a los resultados, NSC23766 inhibió las contracciones inducidas por fenilefrina y por noradrelanina de las muestras de próstata humana. Un análisis Western blot reveló bandas con el tamaño esperado para Rac1 en tejido prostático observado en el estroma prostático y en las glándulas. Rac1 se localizó en las células de tejido muscular liso y de epitelio. Los resultados sugieren que la fisiopatología de los STUI podría verse afectada por la regulación de RAC del tono muscular liso en el tracto urinario inferior, constituyendo una potencial diana terapeútica.

Otro tópico que ha cobrado importancia en el campo de la HBP, constituye la asociación de esta patología con otras entidades, más concretamente con el síndrome metabólico, que se ha visto implicados en diversas patologías. En este sentido Russo y cols (PD 25-09) presentaron un trabajo donde se estudió la asociación entre hígado graso no alcohólico HGNA) y el riesgo de padecer STUI moderados/graves y el papel de la insulino-resistencia (IR) en la predicción de STUI de moderados a graves. Se realizó un estudio transversal que incluyó a 544 pacientes con STUI, evaluados mediante IPSS. El diagnóstico de Síndrome Metabólico, se definió de acuerdo a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes. El diagnóstico de HGNA se realizó mediante ultrasonido hepático, llevado a cabo por un radiólogo (ciego) en base al índice de esteatosis hepática (HSI). Un valor mayor de 0,36 en el HSI fue considerado como diagnóstico de HGNA. En el análisis de los resultados, se encontró que la presencia de esteatosis hepática fue mayor en aquellos pacientes con STUI graves, comparado con pacientes con STUI moderados y leves (37,62% vs. 36,07% y 34,69% respectivamente, p< 0,01). En el análisis de regresión logística, un HSI por encima de 0,36 resultó ser un factor predictivo independiente para presentar STUI moderados y severos, después de ajustarlo a la presencia de Síndrome Metabólico (OR= 2,92, p<0,01). Finalmente concluyeron que aquellos sujetos con Síndrome Metabólico y HSI >0,36 en el ultrasonido, presentaban hasta 2 veces más riesgo de tener STUI moderados o severos, en comparación con los pacientes diagnosticados de Síndrome Metabólico. Los autores concluyen que este trabajo habla de nuevas asociaciones entre la esteatosis hepática, el síndrome metabólico t los STUI. Aquellos sujetos con hígado graso no alcohólico (indicador de Síndrome Metabólico) deberían considerarse como grupo de riesgo de sufrir STUI de moderados a graves.

También se han producido novedades con respecto al tratamiento de los STUI/HBP. En este sentido, destacaremos dos trabajos:

El primero de ellos estudia el papel de la terapia conductual como una opción de tratamiento significativo para la nocturia en hombres (PD 23-10). Para ello se realizó un análisis en 72 pacientes, comparando los cambios en la nocturia, el sueño, y la calidad de vida como resultado de una nueva terapia multicomponente conductual + ejercicio (M-BET), una terapia con comparador activo (α-bloqueante tamsulosina 0,4 mg), y una combinación de α-bloqueante con M-BET. Los autores concluyeron que la terapia conductual, solo o con α-bloqueantes, mostró consistentemente reducciones estadísticamente significativas en la nocturia y efectos favorables sobre la calidad de vida, sueño y otras molestias. Estos resultados sugieren que la terapia conductual puede proporcionar una opción de tratamiento significativa para la nocturia en hombres.

El segundo trabajo es un análisis de los resultados del tratamiento combinado a base de tadalafilo/finasterida, para el tratamiento de la disfunción eréctil y/o HBP-STUI (PD 23-04). Este análisis post-hoc, identificó la proporción de pacientes que alcanzaron un umbral mínimo de mejoría de la función eréctil y/o HBP-STUI cuando se co-administra tadalafilo 5 mg una vez al día y finasterida una vez al día (TAD / FIN). Los resultados mostraron que más del 50% de los pacientes tratados con TAD/FIN y placebo/FIN mostraron una mejoría clínicamente significativa en la STUI/HBP. La mayoría de los pacientes sexualmente activos con DE de base tratados con TAD/FIN mostraron una mejoría en la función eréctil. Es importante tener en cuenta que no sólo los pacientes con STUI/HBP y DE experimentaron una mejora significativa de la función eréctil, sino también aquellos sin DE. Los autores concluyen que se necesitan más estudios para evaluar con certeza los beneficios de esta combinación terapéutica.

Con respecto a la investigación llevada a cabo en el campo de la salud sexual, en primer lugar nos centraremos en el campo de la investigación clínica, donde comentaremos 3 trabajos interesantes, acerca de la búsqueda de futuras dianas terapeúticas:

En el primer trabajo (MP 47-13), se investiga el papel de la estimulación de los canales de potasio activados por calcio (KCa) como estrategia de tratamiento para la DE. Se ha observado con anterioridad que la estimulación de los KCa, mejora la capacidad vasodilatadora de los inhibidores de la PDE5. Este trabajo evalúa el impacto de la modulación de KCa en la regulación neurogénica del tono muscular liso cavernoso. Para ello se obtuvieron muestras de cuerpo cavernoso tanto de ratas como humano. Se realizó una cámara de órganos con las muestras de ambos tejidos y se midió la respuesta a la estimulación eléctrica, evidenciando contracciones reproducibles y dependientes de la frecuencia empleada en el cuerpo cavernoso de la rata. El bloqueo de los KCa de gran conductancia (BK), potenció de forma marcada las contracciones. Estos resultados fueron similares a los obtenidos con las muestras de cuerpo cavernoso humano.

Los resultados indican que BK participa en la regulación del control neurogénico del tono muscular liso cavernoso. La estimulación farmacológica de estos canales favorecería respuestas relajantes. Por tanto, la estimulación de BK podría ser una estrategia razonable para tratar la DE, sobretodo en situaciones que impliquen desequilibrios en la regulación del control neurogénico.

El segundo trabajo trata acerca del aumento de la Rho Kinasa 2 y el incremento de marcadores específicos en las células musculares lisas (MP 47 20). La investigación clínica ha demostrado que en la disfunción eréctil (DE) se produce una activación de la vía de la RhoA/Rho proteín kinasa (ROCK), (concretamente la activación de la isoforma ROCK2) en el cuerpo cavernoso (CC). En otras enfermedades vasculares, la activación de ROCK resulta en un cambio fenotípico de células musculares lisas (CMLs) contráctiles a CML sintéticas (por ejemplo, miofibroblastos).

Este análisis evaluó si esos cambios fenotípicos estaban ocurriendo en CML del CC de pacientes con DE grave. Para ello se analizaron 14 muestras de cuerpo cavernoso humano, de pacientes con DE, sometidos a implantación de prótesis de pene y se compararon con 5 muestras de tejido cavernoso de hombres sanos, obtenido mediante biopsia con aguja gruesa. En ambos tejidos, se comparó la expresión del RNAm que codifica para ROCK 1, ROCK2, MYH11 (kinasa de cadena pesada de las CML) y aSMA (alfa-CML actina), éstas últimas, presentes en las células musculares contráctiles (sanas). Los hallazgos proporcionan evidencia de cambios fenotípicos en los CC de las CMLs de pacientes con DE, sugiriendo que la inhibición crónica de ROCK2, que podría interferir en estos cambios, podría ser una futura diana terapéutica para la prevención de la DE. Los inhibidores de ROCK para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares están actualmente en desarrollo.

El tercer trabajo comenta los resultados preliminares de la utilización de las células madre derivadas de tejido adiposo humano en el tratamiento de la Enfermedad de Peyronie (EP). (PD 21-01). El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de una inyección local de células madre derivadas de tejido adiposo humano (hADSCs) en un modelo de rata con EP en fase crónica. Los resultados revelaron que en un modelo de rata con EP crónica, las inyecciones de ADSC en la túnica albugínea revirtieron parcialmente la fibrosis y restauraron el ratio de colágeno III/I a los valores normales. El éxito de este estudio pionero puede indicar un nuevo enfoque para el futuro de la investigación clínica, sin embargo, en este estudio no se reportan datos acerca de la mejoría de la incurvación peneana, que es el motivo de consulta de los pacientes.

También destaca el avance respecto a los nuevos regímenes terapéuticos empleados tanto en la DE, como en la eyaculación prematura (EP). En este sentido, comentaremos los trabajos más destacados:

El primer trabajo investiga el manejo de Disfunción Eréctil inducida por la diabetes con una combinación de IPDE5 y un estricto control de la glicemia (MP 47-11). Recientes investigaciones han indicado que la DE inducida por la diabetes (DM) puede ser controlada de forma efectiva mediante un estricto control de la glicemia, así como con el tratamiento crónico con IPDE5. Para ello, se realizó un trabajo experimental en modelo de rata (sanas, DM, DM tratada con insulina, DM tratada con IPDE5 y DM tratada con insulina e IPDE5). El análisis de los resultados concluyó que las ratas diabéticas mostraron menores parámetros de erección en comparación con las ratas sanas y que la administración crónica de IPDE5 y el control de la glicemia con insulina muestran un efecto de restauración de la función eréctil, produciendo un mayor efecto respecto al tratamiento sólo con insulina o sólo con IPDE5. Múltiples mecanismos (apoptosis, rehabilitación endotelial, Rho kinasa), pueden ser responsables de los efectos adicionales. La evidencia postula que una mejoría del control glicémico en pacientes diabéticos con DE puede ser beneficioso. Los resultados deben ser confirmados por los datos clínicos.

El segundo trabajo, cuestiona el papel del Sildenafilo en la rehabilitación post prostatectomía radical (PR) (MP 48-12). El sildenafilo se consideraba un tratamiento eficaz en la DE post PR. Este estudio evaluó los patrones de recuperación de la función eréctil después de PR, y las respuestas en 94 pacientes sometidos a PR con preservación neurovascular, tratados con sildenafilo 50 mg o placebo, desde el primer día postoperatorio y con seguimiento postoperatorio de 13 meses. Se midieron el índice internacional de función eréctil (IIEF), la tumescencia y la rigidez peneana noctura, así como la valoración subjetiva del paciente acerca de la función eréctil. Los resultados muestran que el uso nocturno de citrato de sildenafilo no proporciona un beneficio terapéutico en la recuperación de la función eréctil tras PR. Independientemente del tratamiento, ambas mediciones subjetivas y objetivas de la función eréctil mejoran con el tiempo.

El tercer trabajo investiga el impacto del tratamiento con Silodosina 8 mg sobre la función sexual, en pacientes con HBP-STUI tratados con este fármaco (MP 40 15). Este trabajo realiza un análisis de la función sexual en 137 pacientes con diagnóstico de STUI/HBP, tratados con Silodosina. La función sexual se determinó mediante la función orgásmica del IIEF (preguntas 9 y 10). Con respecto a los resultados, aproximadamente el 70% de los pacientes con STUI/HBP tratados con silodosina reportaron aneyaculación o hipospermia, y aproximadamente el 17% de los hombres experimentó alteración de la función orgásmica. La aneyaculación resultó ser la causa de la interrupción con silodosina en el 6% de los pacientes. Estos hallazgos robustos reiteran pasadas evidencias del efecto deletéreo de la silodosina en los mecanismos que conducen a la insuficiencia de la eyaculación y disminución del volumen eyaculatorio.

Por último, comentaremos el trabajo presentado por Simsek y cols, donde se realiza un análisis comparativo entre Dapoxetina y Paroxetina, en el tratamiento de la eyaculación prematura (EP) (MP 48-18). Este análisis prospectivo comparó la seguridad y eficacia de paroxetina 20 mg diarios frente a dapoxetina (30 y 60 mg) en 150 pacientes con diagnóstico de EP. Los resultados revelaron que aunque la dosis de 30 mg de dapoxetina no superó los resultados obtenidos con paroxetina, el tratamiento con 60 mg de dapoxetina de 1-3 horas antes de la relación sexual produce un mayor aumento del tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (iELT) en comparación con la paroxetina. Los autores concluyen que el tratamiento con 30 mg de dapoxetina a demanda no es superior al tratamiento con paroxetina diaria y sugiere que la dosis de inicio de tratamiento con dapoxetina en casos de EP grave debe ser de 60 mg.

Juan I. Martínez-Salamanca

Servicio de Urología

Hospital Universitario Puerta de Hierro

Majadahonda, Madrid

 

www.drmartinezsalamanca.com

 

El pasado 29 de enero al 1 de febrero de 2014 se celebró en la ciudad de Estambul, Turquía, el decimosexto Congreso de la Asociación Europea de Medicina Sexual (ESSM), que contó con la participación de 73 países, lo que lo convierte, sin lugar a dudas, en el evento más importante para la Comunidad Andrológica a nivel europeo.

A lo largo de este boletín, se encontrarán las referencias de aquellos trabajos comentados, que se encuentran publicados en la revista Journal of Sexual Medicine. Enero 2014, Vol. 11 (Supl. 1), con la finalidad de que aquellos interesados, puedan consultar el trabajo con mayor detalle.

El Grupo de Trabajo de Andrología de la AEU y la Asociación Española de Medicina Sexual (ASESA), no faltaron a tan importante cita, en donde España figuró entre los 5 países con mayor participación en el congreso.

En este evento se repasaron los temas más actuales en el campo de la Andrología por un amplio panel de expertos nacionales e internacionales. De igual manera, se presentaron las novedades que se introdujeron durante este año. Comentaremos brevemente los temas más destacados:

En primer lugar, comentar la sesión extraordinaria de ASESA, llevada a cabo de forma conjunta con la Asociación Portuguesa de Andrología. En esta sesión, coordinada por el Dr Juan Ignacio Martínez-Salamanca (España) y el Dr Pedro Vendeira (Portugal), se trataron temas de gran interés, que igualmente fueron discutidos en otros espacios del congreso:

Papel de la Rehabilitación Peneana tras una Prostatectomía Radical con Preservación Neurovascular (PRPNV): presentado por el Dr Ignacio Moncada.

En esta sesión, se presentó el papel de los IPDE5 en la rehabilitación peneana, apoyándose en los resultados del estudio REACTT, estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego y controlado con placebo, llevado a cabo en 50 centros europeos y en Canadá, en el que participaron 423 hombres menores de 68 años, sometidos a PRPNV por cáncer de próstata (Gleason < 7) y buena función eréctil preoperatoria, para determinar el potencial rehabilitador y el efecto protector de los IPDE5 sobre la función peneana después de PRPNV.

Se comparó la eficacia de tadalafilo 5 mg diarios (N=139), tadalafilo 20 mg a demanda (N=1.423) y placebo (N=141) durante 9 meses, seguido de un período de lavado de 6 semanas y posteriormente un período abierto de tratamiento durante 3 meses con tadalafilo 5 mg diarios en todos los pacientes.

Se registró el efecto sobre la función eréctil, medida mediante la proporción de pacientes que alcanzaron un Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) > 22, después del período de lavado de 6 semanas. Los objetivos secundarios fueron, el dominio de función eréctil del IIEF, la pregunta 3 del Sex Encounter Profile y la longitud del pene.

El 20,9%, 16,9% y 19,1% de los pacientes en el grupo de tadalafilo diario, tadalafilo a demanda y placebo respectivamente, alcanzó un IIEF > 22, después del período de lavado. Al final del período doble ciego, la media de incremento de IIEF fue significativamente mayor para ambos grupos de tadalafilo. Y en el caso del SEP 3, sólo para tadalafilo diario (p=0,019). En todos los grupos se experimentó un empeoramiento de la función eréctil durante el período de lavado, que volvió a mejorar durante la fase abierta del estudio. A los 9 meses de tratamiento, la disminución de la longitud del pene fue menor en los pacientes tratados con tadalafilo diario (p=0,032).

En conclusión, tadalafilo diario demostró ser la droga más efectiva en la recuperación de la función eréctil en pacientes sometidos a PRPNV. La administración diaria de tadalafilo de forma precoz tras la cirugía contribuye a la restitución de la función eréctil, posiblemente ejerciendo un rol protector sobre los cambios estructurales del pene. En aquellos pacientes que no recibieron tratamiento precoz con IPDE5, la función eréctil no mejoró al descontinuar el tratamiento con IPDE5.

Manejo actual de la Eyaculación Precoz (PE), presentado por el Dr Bruno Pereira (Portugal), donde se repasaron los conceptos fundamentales acerca de la EP y el papel de la dapoxetina (Priligy) en la actualidad. Estos conceptos se expondrán de forma más detallada en el apartado relativo a los simposios comerciales.

Manejo de la fase aguda de la Enfermedad de Peyronie (EP), a cargo del Dr Juan Ignacio Martínez-Salamanca.

En este campo se han presentado la mayor cantidad de avances durante este último año: la aprobación de la colagenasa de Clostridium hystolyticum (CCh) intralesional, en el tratamiento de la EP y la publicación del estudio español acerca del tratamiento de la fase aguda de la Enfermedad de Peyronie, mediante el uso de extensores de pene y su correlación con ultrasonido. Los resultados de los estudios que permitieron la aprobación de la CCh por la FDA y por la Agencia Europea del Medicamento, así como los resultados del estudio español, se comentarán más adelante en el apartado Mesa Redonda sobre Enfermedad de Peyronie.

PODIUM SESION: Próstata

Moderadores: Mustafa Faruk Usta (Turquía), Andreas Bannowsky (Alemania)

En esta sesión, se comentó la indicación de tratamiento con IPDE5, en aquellos pacientes que presentan tanto LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) como disfunción eréctil. La asociación entre ambas patologías es de sobra conocida, de origen multifactorial (disminución de la actividad NO/CMPC, disminución de la actividad Rhoquinasa/Endotelina-1, aumento del sistema noradrenérgico, aterosclerosis pélvica) y asociada a la edad. Tadalafilo 5 mg diarios, parece imponerse como la opción de tratamiento razonable (Moncada I y cols HP-06-002).

De igual manera se comentó el papel de tadalfilo 5 mg en la rehabilitación peneana, tras prostatectomía radical con preservación neurovascular, tal y como se ha comentado con mayor detalle en el apartado previo, basándose principalmente en los resultados del ensayo REACTT, y de otros trabajos presentados en este congreso (Patel H y cols PS-07-003, Moncada I y cols PS-07-004).

MESAS REDONDAS

Farmacología de la Eyaculación Prematura: Revaluación Crítica

Moderadores: Ege Can Serefoglu (Turquía), Patrick Jern (Finlandia)

Ponentes: Pierre Clement (Francia), François Giulinao (Francia), Mario Maggi (Italia), Ignacio Moncada (España) y Enmanuele A Jannini (Italia)

En esta sesión se hizo un repaso acerca de la fisiología de la eyaculación y la fisiopatología de la PE, así como una revisión acerca de los diferentes tratamientos que históricamente se han empleado en el tratamiento de este trastorno, con especial énfasis en la dapoxetina, como único tratamiento aprobado para esta indicación. Una vez más, se plantea la controversia de cual debe ser la dosis óptima al iniciar el tratamiento, a pesar de que el fabricante recomienda empezar con dosis de 30 mg y aumentar en caso de que la respuesta clínica no sea óptima. Por el contrario, surgieron diversos comentarios de los presentes de la sala, en donde parece que una proporción cada vez mayor de andrólogos, se decanta por empezar el tratamiento con dosis plenas. Los detalles de la nueva evidencia científica disponible en el uso de dapoxetina, se comentará más adelante en el apartado de simposios comerciales.

Enfermedad de Peyronie (EP): ¿Seguimos fracasando?

Moderadores: Carlo Bettochi (Italia), Ian Eardly (Reino Unido)

Ponentes: Fabio Castiglione (Italia), Wayne Hellstrom (USA), Önder Kayigil (Turquía), Mustafa Faruk Usta (Turquía), David Ralph (Reino Unido)

En primer lugar, comentaremos la evidencia científica actual acerca del uso de la toxina de Clostridyum hystolyticum en el tratamiento de la EP.

Xiaflex o Xiapex® es una preparación de colagenasa inyectable que consiste en una mezcla predeterminada de 2 colagenasas distintas, que atacan las bandas de colágeno en diferentes sitios: La AUX I (colagenasa tipo I), que actúa en la porción terminal de las bandas de colágeno) y AUX II (colagenasa tipo II) que actúa sobre las secciones internas del colágeno. Recientemente ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento no quirúrgico de pacientes con EP de más de 30 grados de incurvación y cicatriz palpable a nivel del pene. Se presentaron los resultados de un estudio IIb y de dos estudios fase III multicéntricos, prospectivos, randomizados, doble ciego y controlados con placebo llevados a cabo por Gelbard y cols, donde se evaluó la eficacia clínica y seguridad de la terapia intralesional con CCh, que permitieron la aprobación del fármaco. A lo largo de estos estudios, se han evaluado alrededor de 1.000 pacientes a quienes se les ha administrado hasta 4 ciclos de 0,58 mg de CCh, con un total de 2 inyecciones por ciclo, seguidas de modelaje peneano. En cuanto a los resultados, se evidenció un incremento medio en la mejoría de la incurvación peneana de hasta 34% (p< 0.0001) y en la escala de “molestias” (p<0.0037) utilizando el PDQ (el primer cuestionario validado que determina el impacto psico-sexual en pacientes con EP). Los efectos adversos son comunes: dolor, hinchazón y hematoma en el sitio de inyección, y se resolvieron de forma espontánea en la mayoría de los pacientes, aunque se reportaron 3 casos de ruptura de los cuerpos cavernosos que precisaron tratamiento quirúrgico.

De igual manera, en esta mesa redonda se comentaron los resultados del estudio prospectivo, randomizado y controlado, llevado a cabo por Martínez-Salamanca y cols, cuyo objetivo fue determinar la eficacia de la terapia de tracción peneana (TTP), en el tratamiento conservador de la fase aguda de la EP, llevado a cabo con 55 pacientes que recibieron TTP durante 6 meses y comparados con 41 pacientes con EP en fase aguda (grupo de no intervención). Tras 6 meses de tratamiento, y con un seguimiento medio de 9 meses, se evidenció una disminución en incurvación, de 33º al inicio del estudio, a 15º a los 6 meses y 13º a los 9 meses, con una media de 20º (p<0.05). También se evidenció un incremento en la longitud del pene en extensión y el grosor del pene. (p=0.03). Así mismo, se identificaron factores predictores asociados al éxito del tratamiento: incurvación peneana < 45º al inicio del tratamiento, escala visual analógica (VAS) del dolor > 5, tiempo al diagnóstico < 3 meses y ausencia de placa visible en el ultrasonido y edad < 45 años.

Investigación pre-clínica: nuevos enfoques y dianas terapéuticas en la fisiopatología de la disfunción eréctil

Moderadores: Stefan Ückert (Alemania), Javier Angulo (España)

Ponentes: Selim Cellek (Reino Unido), Carla Costa (Portugal), Maarten Albersen (Bélgica) and Trinity J Bivalaqua (USA)

Destaca sobre todo la gran cantidad de investigación que se lleva a cabo en la actualidad sobre disfunción eréctil, enfocado en la fisiopatología de la enfermedad y su relación con otras patologías como la diabetes mellitus (Vinozzi L y cols PS-01-006, Costa C y cols, PS-01-007), la hipercolesterolemia y el síndrome metabólico, así como el efecto de los factores de riesgo cardiovascular y la edad sobre esta patología. Respecto al tratamiento, destacan la terapia con células madre, y la rehabilitación peneana mediante la administración de IPDE5, en modelos de rata sometidos a prostatectomía (Gokce A y cols, PS-01-012).

El tratamiento con las células madre derivadas de tejido adiposo, parece ser la nueva diana de investigación en el tratamiento de la Enfermedad de Peyronie, y es objeto de investigación de varios grupos de trabajo en la actualidad (Universidad de Sakaya, Turquía; Universidad Vita-Salute San Raffaele, Milan; University de Leuven, Bélgica, John Hopkins Medical, Baltimore, USA); mostrando resultados alentadores, aunque con un largo camino por delante, para poder trasladar estos resultados a la práctica clínica (Castiglione F y cols PS-01-001, Gokce A y cols PS-01-002).

Otro campo que ha renovado su interés es el tratamiento con testosterona y sus beneficios como parte del tratamiento del paciente con síndrome metabólico, acelerando la pérdida de peso y mejorando el control glicémico (Aversa y cols PS-02-002, Saad F y cols, PS-02-003, Zitzmmann y cols, PS-02-004, Maggi M y cols HP-10-005, HP-10-006).

VIDEO-CURSOS

En este apartado, se presentaron varios videos, la mayoría de ellos acerca de cirugía peneana para el tratamiento de la EP y cirugía protésica. Destacan:

Reconstrucción y rehabilitación fálica tras amputación peneana, presentado por el Dr Javier Romero Otero (España), donde el abordaje multidisciplinar es fundamental y el urólogo debe ser el líder del equipo quirúrgico.

Implante simultáneo de prótesis de pene y esfínter urinario artificial a través de una única incisión, presentado por el Dr Juan Ignacio Martínez Salamanca (España) como abordaje idóneo en aquellos pacientes en los que coexisten ambas patologías, generalmente tras cirugía pélvica radical.

Corporoplastia con injerto venoso en pacientes con Enfermedad de Peyronie y deformidad en reloj de arena, presentado por el Dr Ates Kadioglu (Turquía).

Transposición de los cuerpos cavernosos en el tratamiento de la Enfermedad de Peyronie, presentado por el Dr Natalio Cruz (España) como injertos de propiedades casi ideales, con baja tasa de complicaciones y resultados funcionales aceptables.

Diferentes vías de abordaje empleadas en la colocación de reservorios protésicos, presentado por los Dres Marco Spilotros y David Ralph (Reino Unido), como tópico de actualidad, en cuanto cada vez operamos pacientes más complejos.

SIMPOSIOS COMERCIALES

Avanafilo: Un Nuevo Tratamiento para Satisfacer las Necesidades del Paciente con Disfunción Eréctil

Simposio patrocinado por Laboratorios Menarini

Ponentes: Vincenzo Mirone (Italia), François Giuliano (Francia), John P Mulhall (USA)

Es importante destacar los avances más importantes en el campo del tratamiento de la disfunción eréctil, con el lanzamiento y presentación a nivel europeo de avanafilo, un nuevo inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5), que será comercializado en España por Laboratorios Menarini.

Avanafilo, es un IPDE5 de acción rápida y altamente selectivo, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la disfunción eréctil en abril de 2012, y pendiente de aprobación en la Unión Europea. En España, se comercializará con el nombre del Spedra, y estará disponible en dosis de 50, 100 y 200 mg.

Avanafilo es un inhibidor potente de la PDE5 de forma competitiva. Es más potente (100 veces) y muestra mayor selectividad (120 veces) para PDE5 que para PDE6 respecto a sildenafilo (16 veces) y vardenafilo (21 veces). Su selectividad para PDE5 respecto a PDE1 es 10 000 veces mayor (380 veces en el caso de sildenafilo y 1000 veces para vardenafilo). En contraste con el tadalafilo, la inhibición de la PDE11 no se ha registrado.

Avanafilo, en comparación con otros IPDE5 disponibles en el mercado, tiene un perfil de selectividad único, que se traduce en un inicio de acción rápido y un incremento de la potencia que permite al paciente mantener relaciones sexuales satisfactorias en apenas 15 minutos tras la administración del fármaco, lo que mejora la espontaneidad de la actividad sexual. Los efectos adversos son en su mayoría de carácter leve o moderado y cuenta con las menores tasas de efectos secundarios hemodinámicos, así como menor duración de la interacción al combinarlos con drogas “liberdadoras de óxido nítrico”, lo que lo convierte en una opción de tratamiento adecuada en aquellos pacientes con DE, que reciben a su vez tratamiento con nitratos.

Eyaculación Prematura: Tratando una Condición Multidimensional de Alto Impacto

Simposio patrocinado por Laboratorios Menarini

Ponentes: Enmanuele A Jannini (Italia), Stanley Althof (USA), Andrea Burri (Reino Unido), Cris Mc Mahon (Australia)

Otro campo que ha presentado avances recientemente, es el tratamiento de la Eyaculación Precoz (PE), donde se comentaron los resultados del estudio PAUSE; un estudio prospectivo observacional, multicéntrico, llevado a cabo en 7 países europeos, con una duración de 12 semanas; cuyo objetivo fue evaluar el perfil de seguridad y efectos adversos (EA) en 6.712 pacientes tratados con dapoxetina 30-60 mg (grupo A) vs 3.316 tratados con otras alternativas estándar de tratamiento (grupo B), que incluyeron ISRS de vida media larga (n=1.515), tratamiento tópico (n=952), preservativos (n=432), terapia conductual (n=1182) y otros tratamientos (n=362).

El estudio concluyó que en ambos grupos, el tratamiento fue bien tolerado, con un 12% de EA reportados en el grupo A y 8,9% en el grupo B, observándose un aumento de la incidencia en pacientes mayores de 65 años (21,4%). Los efectos adversos más comunes fueron nauseas, cefalea y vértigo y se presentaron en mayor proporción en el grupo A, aunque no llegaron a alcanzar el 5%. No se presentó ningún caso de síncope en el grupo A y un caso de síncope en el grupo B. Cabe destacar que del grupo de tratamiento A, 58 pacientes (0,9%) tomaban algún fármaco contraindicado durante el curso del estudio (generalmente antidepresivos) y 540 pacientes (8,8%) tomaban algún tratamiento que presentaba algún tipo de precaución sobre su uso (IPDE5, alfabloqueantes). El número total de pacientes que experimentó al menos un efecto adverso fue mayor en el grupo de pacientes tratado con dapoxetina, sobre todo en aquellos pacientes que incrementaron la dosis de 30 a 60 mg durante el transcurso del estudio, respecto a los pacientes que mantuvieron la dosis de 30 mg. Se presentaron 12 (0,2%) EA graves en el grupo A y 10 (0,3%) en el grupo B; sin embargo, ninguno de estos eventos se consideró en relación con el tratamiento.

La tasa de abandono fue de 1,5% en el grupo A y 0,2% en el grupo B, la mayoría en relación con EA, sin embargo, un 0,3% de los pacientes abandonó el tratamiento a pesar de no haber reportado ningún EA. A pesar de que la proporción de EA fue ligeramente mayor en el grupo de dapoxetina, es importante señalar que más de dos tercios de los pacientes pertenecientes al grupo B fueron tratados con terapia conductual o tratamiento tópico, los cuales carecen de efectos adversos sistémicos.

Los resultados de este estudio observacional demostraron que dapoxetina presenta un buen perfil de seguridad y una baja prevalencia de EA. El alto nivel de adhesión de los proveedores de atención médica a las contraindicaciones, advertencias especiales y precauciones de dapoxetina minimiza el riesgo de su uso en la práctica clínica habitual. La dapoxetina en dosis de 30 mg y 60 mg demostró ser superior al placebo en todas las variables de eficacia. Los resultados de eficacia fueron similares tanto en el análisis individual y el análisis combinado de los estudios, que concluyó que la dapoxetina es "consistente" superior que el placebo, independientemente de las características demográficas de los pacientes.

POSTERS

En las instalaciones del congreso, se exhibieron gran cantidad de pósters, destacamos algunos de ellos de interés:

Nuevos abordajes acerca del síndrome postorgásmico, presentado por el Dr Juan Ignacio Martínez-Salamanca (España). Este trabajo, basado en una encuesta asociada a un foro virtual y donde nuevos enfoques, sugieren que este síndrome puede definirse como una secuela neurobioquímica del orgasmo y a partir de este planteamiento, generar nuevas hipótesis de tratamiento (HP-01-001).

Relación entre el antecedente de enuresis nocturna en la infancia y el menor tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT), presentado por el Dr Ahmet Gokce, de la Universidad de Sakayra, Turquía. En este trabajo se encontró una relación entre 49 pacientes con antecedente de enuresis nocturna (EN) que presentaron un menor IELT, respecto a 49 voluntarios sanos, concluyendo que la EN, podría constituir un posible factor de riesgo en el desarrollo de eyaculación prematura (HP-01-002).

Diagnóstico de fístula venosa en pacientes con DE mediante el uso de TAC-Cavernogafía (TAC-C), presentado por el Dr M Chocolaty y cols, del Hospital Universitario del Motol, Praga. En este estudio se presentaron los resultados de 20 pacientes con sospecha de disfunción eréctil secundaria a fístula venosa, a los cuales se les realizó TAC-C tras una inyección intracavernosa con medio de contraste 10-15 minutos después de haber inducido una erección de forma farmacológica, demostrando una sensibilidad de 89,5% para el diagnóstico de fístula venosa. En el 68,4% de los pacientes, el TAC-C detectó un drenaje venoso combinado, tanto superficial como profundo. En conclusión, TAC-C permite un abordaje exacto, adecuado a la anatomía de cada paciente y un tratamiento individualizado del paciente (HP-02-001).

Utilización de injerto de mucosa oral en el tratamiento de la Enfermedad de Peyronie: presentado por el Dr B Gvasalia (Rusia), donde se comentó la experiencia de 33 cavernoplastias llevadas a cabo utilizando este tipo de injerto, con buenos resultados (HP-002-005).

El 'Faculty of 1000' premió a los tres mejores posters en Investigación Preclínica, Investigación Clínica en hombres e Investigación Clínica en mujeres. Un jurado compuesto por Selim Cellek, Asif Munir y Johannes Bitzer ha sido el responsable de seleccionar los pósters ganadores del F1000 durante el congreso.

Los galardonados de este año fueron:

Investigación Preclínica:

La Inhibición Endopetidasa atenúa la contracción inducida por endotelina gr-1 del en tejido aislado del pene humano, presentado por Pejman Shahin y cols, de la Escuela de Medicina de Hannover, Alemania. Este estudio demostró in vitro que la inhibición de la actividad endopeptidasa puede antagonizar la contracción del tejido eréctil del pene humano inducida por Big endotelina-1, estos hallazgos podrían ser de importancia en cuanto a las futuras opciones de tratamiento farmacológico para la disfunción erectil (HP-09-008).

Investigación Clínica:

Evaluación de la efiacia de los procedimientos quirúrgicos y las complicaciones en pacientes con incurvación peneana secundaria a Enfermedad de Peyronie (EP), presentado por Emrah Okulu y cols, del Ataturk Training and Research, Hospital Urology Clinics, Ankara Turquía. En este trabajo se compara la satisfacción de 94 pacientes tratados quirúrgicamente de EP, divididos en 3 grupos de acuerdo al procedimiento quirúrgico realizado: plicatura (n=41), plicatura e injerto venoso (n=22), y plicatura, injerto venoso e imbricación lateral del cuerpos cavernosos (n=31). Se emplearon el IIEF y el cuestionario de calidad de vida (QoL) para evaluar la satisfacción de los pacientes tanto en el preoperatorio como en el seguimiento postoperatorio durante 18 meses. Los resultados concluyeron que aquellos pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos combinados presentaron mejores resultados cosméticos y resultaron más satisfechos con los resultados, en relación con aquellos pacientes sometidos a procedimientos más simples (HP-02-007).

Satisfacción sexual en mujeres ancianas, presentado por Sandra Vilarinho, (Portugal). Este estudio transversal tuvo como objetivo examinar los predictores de satisfacción sexual en la mujer con el envejecimiento, particularmente explorar el rol del funcionamiento sexual, las variables de la relación y las creencias sexuales, determinadas mediante cuestionarios: estado de la menopausia; satisfacción con la vida (SWLS); satisfacción con la relación (GRIMS); creencias sexuales (QCSD); afecto (PANAS-X); autoestima sexual (EPE); funcionamiento sexual (FSFI); y satisfacción sexual (GRISS). Los resultados revelaron que la satisfacción con la relación (p <0,01), creencias sexuales (p<0.001), afectos (p<0.001) y funcionamiento sexual (p<0.5), fueron los predictores principales de la satisfacción sexual de las mujeres ancianas. Concluyeron el importante rol que juegan las creencias sexuales en las mujeres mayores, junto con el afecto y las dimensiones de la relación, en lugar de la satisfacción sexual, que parece jugar un papel secundario en estas pacientes (HP-03-004).

PREMIOS Y BECAS

En cuanto a los Pósters y Comunicaciones, destacan sobre todo aquellos premiados a la mejor presentación:

1. Premio a la mejor presentación: Deseo sexual femenino (preclínica)

Linda Vignozzi, de la Universidad de Florencia, Italia, por el trabajo titulado: Andrógenos regulan positivamente la vía de relajación mediada por Oxido Nítrico en el clítoris de rata. Este trabajo evalúa la regulación de los esteroides sexuales en la vía relajante dependiente de óxido nítrico y la vía de contracción Rho/ROCK en el clítoris, demostrando que el tratamiento in vivo con testosterona mejora la señalización mediada por óxido nítrico, mientras E2 estimula la contracción de señalización Rho / ROCK en el clítoris (PS-01-016).

2. Premio a la mejor presentación: Deseo sexual femenino (clínica)

Michael Krychman, del Instituto de Investigación de Nueva Inglaterra, Watertown, EE.UU, con el trabajo titulado: Mejora en la función sexual, medida por el índice de la función sexual femenina, en mujeres premenopáusicas durante un estudio de 12 semanas, controlado con placebo, con escalada de dosis, de autoadministración de bremelanotide subcutáneo (BMT, un agonista de la melanocortina, analógica del melanocito alfa hormona estimulante), para las disfunciones sexuales femeninas, para evaluar la eficacia de BMT para mejorar la función sexual en 327 mujeres premenopáusicas con disfunciones sexuales femeninas (trastorno hipoactivo del deseo sexual y / o trastorno de la excitación sexual femenina), lo que demuestra una mejora estadísticamente significativa de deseo, excitación, dominio de lubricación, y la satisfacción del FSFI (PS-06-005).

3. Premio a la mejor presentación: Deseo sexual masculino (preclínica)

El Dr Ahmet Gokce, de Turquía, presentó su trabajo:Utilización de células madre derivadas del tejido adiposo en la prevención y tratamiento de la disfunción eréctil en un modelo de rata con Enfermedad de Peyronie, demostrando una mejoría estadísticamente significativa de la función eréctil, en los animales tratados. La terapia con células madre provenientes del tejido adiposo, fue objeto de varios trabajos, con resultados alentadores (PS-01-002).

4. Premio a la mejor presentación: Deseo sexual masculino (clínica)

El Dr Larss Lund, de Dinamarca, presentó un estudio prospectivo, randomizado y controlado con placebo realizado en 112 pacientes con DE tratados mediante litotricia extracorpórea con ondas de choque durante 5 semanas, evidenciando un incremento en la calidad de la erección en el 59% de los pacientes tratados respecto a placebo, con una buena tolerancia al tratamiento (PS-08-012).

5. Premio a la mejor presentación quirúrgica

El premio a la mejor presentación quirúrgica se lo llevó el Dr Mustafa Faruk Usta, de Turquía con el video titulado: la factibilidad de colocar una prótesis de pene de 3 componentes en pacientes sometidos a cirugía pélvica radical (PS-05-005).

Entre otros premios otorgados por la ESSM, destaca el premio a la carrera profesional, que este año le fue otorgado a nuestro compañero y socio el Dr Antonio Martín Morales.

Para concluir, comentar que este año tuvieron lugar las elecciones para la sede del próximo congreso de la ESSM en el año 2016, donde Madrid resultó ser la ciudad elegida. Desde aquí queremos hacer extensiva la invitación a todos aquellos compañeros interesados.

JIMS
Juan I. Martínez-Salamanca
Servicio de Urología
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda, Madrid
AlejandraEguiRojo
María Alejandra Egui Rojo
Servicio de Urología
Hospital Universitario de Fuenlabrada
Fuenlabrada, Madrid