SELECCIÓN DE LOS CONTENIDOS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES DE ANDROLOGÍA DEL EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY (EAU) ANNUAL CONGRESS. MUNICH 11-15 MARZO 2016
Durante el pasado congreso europeo celebrado en Múnich (11 - 15 de Marzo) hubo dos sesiones andrológicas.
La primera de ellas se celebró el día 12 de Marzo titulada ANDROLOGÍA : HOY Y MAÑANA.
Fue una reunión entre la Sección de Andrología de la EAU y la Academia Europea de Urología.
El fin de la misma era actualizar los temas más interesantes e identificar las pautas para un trabajo futuro en común.
Las presentaciones ofrecieron una actualización en diversos temas como la utilidad de la genética en la infertilidad y el tratamiento de la azoospermia. Diferentes aspectos del papel de la infertilidad y el hipogonadismo como cofactores de morbilidad y mortalidad en el varón. Todos estos temas fueron expuestos por expertos internacionales.
La sesión se completó con la exposición sobre tratamiento médico y quirúrgico de la disfunción eréctil, el tratamiento local de la enfermedad de Peyronie y las indicaciones de la robótica en la cirugía andrológica.
Las presentaciones fueron las siguientes:
Bienvenida e introducción: Dos organizaciones, un tema (Dra. Kraus - Italia)
La Dra. Kraus (Florencia) en la introducción habló de la Academia Europea de Andrología. Fundada en 1992 y que establece como sus fines el aumento científico en la andrología estableciendo centros de acreditación en la práctica clínica andrológica. Hay un total de 25 centros de entrenamiento (23 europeos, 1 USA, 1 Egipto). La estancia en estos centros es de 18 meses con un examen final de acreditación.
Otras iniciativas serían realizar nuevas directrices en la planificación de los diferentes temas andrológicos a lo largo del 2016.
Morbilidad y mortalidad en infertilidad e hipogonadismo
2.1 Infertilidad como marcador de morbilidad y mortalidad (Dr. Giwercman- Suecia)
Estadísticamente se ha detectado una mayor probabilidad de padecer cáncer de testículo en varones que consultan por problemas de fertilidad.
La deficiencia de testosterona, asociada a oligospermia, es más frecuente en varones con menor esperanza de vida.
El síndrome metabólico es más frecuente y tienen un IBM mayor ajustado por edad.
Todos estos factores hacen presentar a la infertilidad como un marcador de salud.
2.2 Hipogonadismo como marcador de mortalidad y morbilidad (Dra. Dinkelman-Holanda)
El hipogonadismo tardío se asocia al síndrome metabólico, obesidad y factores de riesgo cardiovasculares. Existe una mayor tasa de mortalidad en varones con niveles más bajos de testosterona y los eventos cardiovasculares son más frecuentes. La mortalidad cardiovascular es 2 veces más frecuente en los casos de déficit tardío de testosterona comparado con los varones eugonadales. El tratamiento sustitutivo con testosterona mejora la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Presentó un artículo del New England Journal of Medicine (Febrero 2016) donde se valora los efectos de la testosterona en varones añosos y concluye que existe un efecto beneficioso de la terapia sustitutiva con testosterona en la enfermedad cardiovascular y la diabetes, sin riesgos mayores de eventos cardiovasculares.
Optimización del tratamiento de la azoospermia: Un problema de pareja
Refertilización y recuperación espermática: Actualización y mejoras de futuro (Dr. Minhas - Gran Bretaña)
En relación a la azoospermia no obstructiva habló sobre el consejo al paciente, los tipos de procedimientos y el “timing”. La utilización de espermatozoides en fresco o congelados, la realización de la varicocelectomía, así como la manipulación hormonal y el tratamiento empírico previo a la microTESE fueron otras consideraciones.
Presentó una revisión muy interesante sobre los factores predictivos del éxito en la extracción de espermatozoides por microTESE: Niveles de FSH, inhibina B en semen, volumen testicular, factores genéticos, síndrome de Klinefelter, edad, presencia de varicocele o criptorquidia. La criptorquidia no es un factor predictivo y la varicocelectomia mejora la tasa de éxito de la microTESE.
Entre los factores genéticos las microdelecciones del cromosoma Y predicen tasas de éxito. Varones con AZFc tiene mayor éxito. AZFa o b tiene baja probabilidad.
Revisó los grados de recomendación de las guías clínicas para estos casos.
Comentó el valor del “ mapping” testicular en los casos de azoospermias no obstructivas.
Comparó las distintas técnicas de recuperación espermática en los casos de azoospermias no obstructivas. La microTESE es 1.5 veces más fiable en recuperación espermática comparada con la TESE y ésta 2 veces más eficaz que la TESA.
En los pacientes con síndrome de Klinefelter se debería considerar la realización de micro TESE tan pronto como sea posible para criopreservación y la opción de posterior ICSI.
Después de realizar la microTESE en las azoospermia no obstructivas se aprecia una disminución temporal de los niveles de testosterona.
El tratamiento empírico es recomendable en los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico. En los casos idiopáticos están indicados los tratamientos con antioxidantes. Son efectivos y la tasa de éxito fluctúa del 10 al 31%. Existe una más baja incidencia de fragmentación del DNA en los pacientes tratados con antioxidantes.
La vitamina C tiene un efecto adyuvante en la recuperación, en la calidad y cantidad de los espermatozoides tras la varicocelectomía.
HCG, hMG, rhFSH son tratamientos disponibles y aprobados por la FDA en casos de fertilidad secundaría a deficiencia de gonadotrofinas, así como los agonistas dopaminérgicos en los casos de hiperprolactinemias. Clomifeno y los inhibidores de la aromatasa no están indicados.
Finalmente algunos autores recomiendan el uso de estrógenos como moduladores antioxidantes de la fertilidad.
Aspectos de un especialista en la reproducción (Dr. Tournaye- Francia).
Matiza que en el manejo de los problemas de fertilidad se deberían intervenir un especialista en andrología y otro en reproducción.
Revisa un metaanálisis que compara mTESE, TESE y TESA en azoospermia no obstructiva. Concluye que los procedimientos en el laboratorio marcan la diferencia.
¿La genética mejora el manejo de la infertilidad de la pareja? (Dra. Krausz - Italia).
En esta conferencia se realizó una interesante puesta al día en el manejo genético de las parejas infértiles.
Se deberían de hacer test genéticos en varones infértiles porque las anomalías genéticas son relativamente frecuentes, están presentes en el 25% de los azoospérmicos (47 XXY, AZF delecciones, CBAVD, sde Kallman y otros hipogonadismos) y en un 10% de los oligospermicos (anomalías estructurales cromosómicas, delecciones AZF). La relevancia de estos datos sería evitar tratamientos médicos o quirúrgicos innecesarios.
Existen factores genéticos como delecciones AZFc o mutaciones TEX 15 que causan depleción progresiva en el epitelio germinal. En estos casos una criopreservación espermática en edades precoces sería útil.
Por otra parte, el diagnóstico de esos síndromes podría tener consecuencias en el estado de salud general pudiendo prevenir problemas futuros. Y en otros casos, como en los hipogonadismos hipogonadotropicos podrían establecer la selección embrionaria con el diagnóstico prenatal genético.
Un 16% de azoospérmicos tiene alteraciones del cariotipo, un 0.4% de la población general. El 9% de los oligospermicos severos y el 4% de los moderados presentan alteraciones estructurales (inversiones, translocaciones). Esto podría tener consecuencias sobre la descendencia por lo que se podría plantear el diagnóstico prenatal preimplantacional.
Un 50% de los fracasos testiculares primarios son idiopáticos. Existen más de 1500 genes involucrados en la espermatogénesis. Se desconocen todavía anomalías genéticas y la interacción con el medio ambiente.
Datos epidemiológicos confirman mayor incidencia de morbilidad y más baja expectativa de vida en varones infértiles.
Se están desarrollando nuevos test genéticos pre TESE con potenciales consecuencias en la valoración de la salud general.
Las variantes genéticas pueden influir en el efecto de los tratamiento farmacológicos y en terapias personalizadas.
“Highlights” en el tratamiento de la función sexual
Nuevos fármacos (Dr. Fusco - Italia)
Se está investigando en 3 campos:
1. Mejorar la selectividad y eficacia de los inhibidores PDE 5.
2. Desarrollar nuevas drogas con nuevas dianas (central y periférica).
3. Desarrollo de terapias génicas.
Entre los nuevos iPDE5 están el Udenafilo, Miroadenafilo y Lodenafilo (todos en fase III) y el SLx-2101 (en fase II).
Otras dianas a nivel central, se estudia la vía de la melanocortina. A nivel periférico, la estimulación de la relajación del músculo liso (vía guanilato ciclada, monóxido de carbono, H2S, canales Maxi K- Andolast está en fase III) o en la inhibición de la contracción músculo liso (vía Rho-Kinasa).
En relación a la eyaculación precoz se están desarrollando nuevas terapias: Silodoxina, toxina A botulínica, DA-8031 y la resiniferataxina
Terapia quirúrgica (Dr. Ralph - Gran Bretaña)
Presentó una revisión del tratamiento quirúrgico de la disfunción eréctil haciendo especial mención a la técnica “no touch” para disminuir el riesgo de infección en prótesis peneanas hidráulicas al 0.46%. Revisó los microorganismos más frecuentes en estas situaciones.
Sobre la colocación del reservorio comentó las distintas modalidades, vía retropúbica, por vía abierta y la vía eutópica.
Finalmente revisó las técnicas de incurvación peneana ya conocidas.
Elongación peneana: ¿Métodos conservadores de realización? (Dr. Betolucci-Italia)
Entre los tratamientos conservadores los sistemas de tracción tiene una eficacia sostenida por evidencia científica consiguiendo elongaciones entre 1.5-2.5 cm, sin modificación del grosor peneano. Estos dispositivos pueden ser propuestos como primera opción de tratamiento.
Los tratamientos quirúrgicos tienen una alta tasa de complicaciones y se deben de realizar en centros especializados.
6.Temas calientes en andrología: Nuevos desarrollos, noticias de última hora.
6.1 Sexualidad en adolescentes con enfermedades urológicas congénitas (Dr. Wood - Gran Bretaña).
Realizó una revisión de las patologías más frecuentes: Estados intersexuales, espina bífida, hipospadias, incurvación, extrofia vesical., etc.
Matizó que esta situación requiere una valoración multidisciplinar (ginecología, endocrinología, psicología, urología).
6.2 Colagenasa en enfermedad de Peyronie (Dr. P. Verze)
Inició con una referencia histórica de la colagenasa e hizo una actualización de los estudios principales realizados.
Centra su indicación en placas no calcificadas, de más de un año de evolución, localizadas en región dorsal y con curvaturas menores de 60º.
Consigue una mejoría de la curvatura de 34% vs 15% en placebo.
6.3 Robótica en cirugía andrológica (Dr. Elzanaty).
Las indicaciones de cirugía robótica en andrología son limitadas. Principalmente la vasovasostomía, TESE, varicocele y la denervación. La varicocelectomia microquirúrgica es el gold estándar.
La segunda sesión andrológica, titulada ANDROLOGY UPDATE 2016, fue el día 13 de Marzo. El objetivo de la misma fue actualizar los gold estándar, controversias y futuros desarrollos dentro de la andrología. Incluye recomendaciones clínicas en el manejo de la disfunción eréctil, Peyronie, hipogonadismo e infertilidad.
Las presentaciones fueron las siguientes:
From bench to bed: Do our ideas on sexual dysfunction research reach our patient? (Dr. Albersen - Bélgica).
Habló de la búsqueda de ideas y de cómo se desarrollan hasta llegar a ser útiles en la práctica clínica diaria.
En relación a la disfunción eréctil indicó que existe una alta tasa de abandonos en el uso de iPDE5 (efectos adversos, pérdida de eficacia) hasta en un 38% de pacientes. Esto justifica la búsqueda de nuevas moléculas: Dianas centrales (D2 receptores, D4 receptores, receptores de oxitocina, receptores melanocortina, 5HT receptores, glutamina) y dianas periféricas (NO, sGC, eNOS, canales de potasio, histamina).
En medicina regenerativa expuso los avances en terapia génica, terapia celular y ondas de choque. En terapia celular mencionó las inyecciones de células mononucleares o de adipocitos en pacientes con disfunción eréctil secundaria a prostatectomia radical. Son estudios con eficacia cuestionable y sobre los que no se pueden establecer todavía conclusiones. Y necesita estudios posteriores en fase II.
Presentó los 4 estudios publicados en el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad. Uno de ellos con tasas de abandono del 43% y en otros dos en los que no se reflejan mejoras significativas en IIEF. Concluye que los mecanismos de acción no están muy bien comprendidos y se necesita más amplios estudios multicéntricos y el desarrollo de nuevos protocolos.
Erectile dysfunction treatment choice after radical prostatectomy: How to choose the right method for the right patient ( Dr. Gandaglia - Italia).
Repasó la fisiopatología y comentó que el tratamiento de la disfunción eréctil debe de comenzar antes de la cirugía con una información exhaustiva al paciente. La finalidad debe de ser mejorar la oxigenación de los cuerpos cavernosos, preservar la función endotelial y prevenir los cambios estructurales en el músculo liso. Los iPDE5 representan la primera línea de tratamiento y es la estrategia más frecuente utilizada (reduce la hipoxia, la apoptosis y la fibrosis, previene la disfunción venooclusiva y promueve la neuroprotección). Comentó los 6 últimos estudios publicados al respecto con resultados muy dispares.
Existen todavía dudas en el “timing” de la administración del fármaco, oral o a demanda. Los plazos de seguimiento son cortos, no está clara la duración del tratamiento ni el tipo de iPDE 5 a administrar. Por otra parte, los criterios de selección no son homogéneos.
El uso precoz de dispositivos de vacío permite mantener la longitud peneana y relaciones sexuales más precoces.
Las inyecciones intracavernosas se plantean como 2ª línea de tratamiento.
La implantación de prótesis de pene tiene una baja tasa de complicaciones. El momento para la colocación no está claro: ¿Precoz o diferida?.
Peyronies disease-what is the optimal management? (Dr. Zacharakis-Gran Bretaña).
Repasó la epidemiología y etiopatogenia de la enfermedad, así como las diferentes alternativas terapéuticas. La indicación quirúrgica sería en enfermedad establecida (más de 6 meses), deformidad sin dolor, imposibilidad de coito, fracaso de terapia conservadora, placa calcificada extensa o deseos de resultados más rápidos.
Revisó las distintas técnicas quirúrgicas (Nesbit, Yachia, Lue, Duckett..) y remarco la importancia de realizar rehabilitación postcirugía (masaje, alargamientos, iPDE5 y extensor peneano).
Hypogonadism: Where do we stand in 2016? (Dr. Arver - Suecia).
Matizó el diagnostico clínico y de laboratorio. Repasó el tratamiento con testosterona.
How do I do it: Diagnosis of male infertility? (Dr. Kopa - Hungría)
El diagnóstico de la infertilidad en el varón ha mejorando consiguiendo disminuir los casos de etiología idiopática. Una historia clínica detallada, detectando factores de estilo de vida, examen físico y analítico de semen acompañados de técnicas de imagen y test genéticos han conseguido una mejor aproximación al problema. Recientemente se han desarrollado test de funcionalidad espermática y marcadores bioquímicos seminales que han conducido a una evaluación más precisa del varón infértil.
Comentó el riesgo de muerte en relación al status de la calidad del semen y las causas de infertilidad masculina (30-40% son idiopáticas).
Subrayó la contraindicación del tratamiento con testosterona en pacientes infértiles.
Revisó las pruebas diagnósticas y la importancia del estudio genético.
Existe una mejoría en las herramientas diagnósticas pero sin avances importantes en la terapia. En este sentido remarcar las varicocelectomía microquirúrgica y la recuperación microquirúrgica espermática (microTESE).
Cancer and preservation of fertility ( Dr.Fode – Dinamarca).
Habló de la importancia de la preservación de la fertilidad en pacientes diagnosticados de cáncer comentando las distintas estrategias de extracción de esperma previo a criopreservación.
El pretratamiento en estas situaciones está justificado por la afectación del semen por la propia enfermedad tumoral y por otros factores añadidos (estado hipermetabólico, alteraciones hormonales, citoquinas). Por otra parte la toxicidad de la quimioterapia daña tanto a las espermatogonias tipo A como B.
La radioterapia afecta a la maduración de las células espermáticas (disminuye motilidad, altera morfología, daña la integridad del ADN).
Entre las estrategias para la preservación comentó como más novedoso los estudios a nivel experimental de implante de espermatogonias y tejido testicular (autotrasplante y xenotrasplante). Se ha probado in vitro y en animales pero no es una técnica adecuada actualmente para humanos.
Juan Vicente García Cardoso
Jefe Asociado
Servicio de Urología. Unidad de Andrología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
jvgarcia@fjd.es