Categoría: Alertas en Urología

Fertil Steril. 2019 Mar;111(3):413-414

Comentario editorial: Dado el interés de varios artículos de este número de la revista, exponemos el resumen que hace la propia publicación sobre ellos, siendo muy aconsejable la lectura de todos ellos.

La deficiencia reproductiva masculina puede surgir debido a una gran cantidad de factores, que incluyen anomalías anatómicas, trastornos del sistema endocrino y problemas de estilo de vida, lesiones iatrogénicas de terapias médicas y quirúrgicas y exposiciones ambientales adversas. Como resultado, los especialistas en salud reproductiva masculina dedican una gran cantidad de tiempo a asesorar a sus pacientes para ayudarlos a optimizar el comportamiento reproductivo, incluida la educación de las parejas sobre el enfoque adecuado para las relaciones sexuales programadas y alentarlos a buscar opciones de estilo de vida saludables. Aunque el asesoramiento es un enfoque de primera línea para tratar a las parejas infértiles, a veces se necesitan intervenciones adicionales, incluido el uso de medicamentos. Las terapias médicas se utilizan para tratar las anomalías hormonales que afectan al eje hipotalámico-hipofisario-gonadal y la infección / inflamación del aparato reproductor masculino. Los tratamientos médicos también están disponibles para remediar la disfunción sexual, incluida la disfunción eréctil y eyaculatoria, que son más frecuentes en los hombres infértiles en comparación con los controles fértiles. El consejo y las terapias médicas pueden mejorar dramáticamente el potencial de fertilidad masculina y, a menudo, tienen éxito en permitir que las parejas conciban.

Sin embargo, para muchas parejas, las intervenciones médicas y de comportamiento mencionadas anteriormente no proporcionan un camino eficaz para ayudar a lograr un embarazo. Entre estas parejas, algunas requieren otro enfoque principal para tratar el potencial reproductivo masculino afectado: la terapia quirúrgica. La terapia quirúrgica para la pareja masculina puede ayudar a superar los defectos anatómicos, la fisiopatología y las anomalías funcionales que impiden la salud reproductiva masculina normal. Los procedimientos quirúrgicos disponibles para tratar la infertilidad masculina tienen el objetivo final de proporcionar al paciente masculino infértil la oportunidad de engendrar un hijo utilizando su propio esperma. Dada la importancia de la terapia quirúrgica en el tratamiento de parejas con un componente de deficiencia de la fertilidad masculina, publicamos esta serie de artículos de Views and Reviews para brindar a los lectores de Fertility & Sterility una descripción contemporánea de los procedimientos quirúrgicos comunes que se utilizan para tratar la infertilidad masculina por factores. Los temas y autores han sido elegidos con gran cuidado. Los autores expertos, experimentados han sido emparejados a propósito con autores emergentes más jóvenes para proporcionar una perspectiva única dentro de cada presentación. Además de las descripciones generales de la actualidad de las técnicas, los autores también proporcionan perlas quirúrgicas y otras ideas importantes recopiladas a lo largo de los años con respecto a la selección de pacientes, la toma de decisiones intraoperatorias y la ejecución técnica.

Los varicoceles se han relacionado durante mucho tiempo con el deterioro de la fertilidad masculina, y en los últimos años se han publicado numerosos ensayos prospectivos, aleatorizados, controlados y revisiones / metanálisis sistemáticos que confirman los beneficios del procedimiento. Estos estudios muestran mejoras no solo en los parámetros del semen sino también en el embarazo y las tasas de nacimientos vivos. Se ha demostrado que la corrección del varicocele produce un aumento en las tasas de recuperación de espermatozoides entre los hombres azoospérmicos, y la varicocelectomía también ha dado lugar a mejores resultados en la tecnología de reproducción asistida posterior. En Views y Reviews de este mes, Pagani et al. han realizado un excelente trabajo que detalla el enfoque paso a paso de la varicocelectomía microquirúrgica, y también han proporcionado una descripción reflexiva y contemporánea de la literatura publicada sobre el tema. Los lectores aprenderán mucho de esta presentación con respecto a los matices del procedimiento de varicocelectomía microquirúrgica, así como de las nuevas perspectivas extraídas de la abundancia de publicaciones de resultados recientes sobre este tema. En resumen, esta presentación servirá como un recurso clínico y técnico inestimable para los médicos que consideran el papel de la corrección del varicocele para sus pacientes afectados.

El tratamiento de la azoospermia no obstructiva fue verdaderamente revolucionado tras el primer informe de extracción de espermatozoides testicular por microdisección (mTESE) por Schlegel en 1999. Desde entonces, se ha aprendido mucho con respecto a la optimización preoperatoria del paciente, el procesamiento del tejido y los resultados del paciente. Para su contribución en Views and Reviews, Flannigan y Schlegel, realizaron una revisión sistemática siguiendo la metodología Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), para proporcionar una actualización contemporánea sobre el procedimiento mTESE y sus resultados asociados. Desde un punto de partida de 192 manuscritos, los autores evaluaron críticamente los artículos que cumplían con los criterios predeterminados para su consideración. Se contemplan cuidadosamente numerosos enfoques para la optimización del paciente antes de la mTESE, incluidas las intervenciones hormonales neoadyuvantes y la corrección del varicocele. Los autores también evalúan críticamente la amplia gama de métodos de procesamiento de tejidos y sus resultados asociados de aislamiento de esperma. El lector saldrá de esta presentación con una buena comprensión del estado de la técnica para mTESE, facilitando así la toma de decisiones clínicas mejoradas y las comunicaciones con los pacientes.

La obstrucción del conducto eyaculador es una condición clínica muy importante que a veces se pasa por alto durante la evaluación y el tratamiento de las parejas infértiles. Tanto la obstrucción anatómica como la funcional pueden conducir a deficiencias parciales o completas en el suministro de esperma viable en el semen. Esta condición a veces es ignorada por los médicos que proceden directamente a la recuperación de espermatozoides para su uso en la FIV/inyección intracitoplasmática de espermatozoides, a pesar del hecho de que un procedimiento ambulatorio simple puede ayudar a restablecer el potencial de fertilidad natural en muchos individuos afectados. Avellino et al. han brindado a los lectores una descripción extensa de la literatura médica relacionada con la obstrucción del conducto eyaculador, incluida la consideración de varias técnicas diagnósticas y terapéuticas recientemente descritas. Los lectores de este artículo adquirirán una mejor comprensión de la fisiopatología del conducto eyaculatorio, la presentación, los tratamientos y los resultados clínicos. Esperamos que este artículo también facilite el diagnóstico de esta afección, porque desafortunadamente a menudo no se reconoce, privando así al paciente de la opción de corrección quirúrgica.

La obstrucción del epidídimo y del conducto deferente son causas comunes de infertilidad por factor masculino. Si bien la mayoría de los casos de obstrucción del deferente y el epidídimo se deben a una vasectomía, también pueden presentarse por infección, inflamación, anomalías congénitas y lesiones iatrogénicas no intencionadas. Tiseo et al. han escrito un magnífico manuscrito que detalla las técnicas contemporáneas de vasovasostomía y epididimovasostomía microquirúrgica, toma de decisiones intraoperatorias y entrenamiento quirúrgico para la próxima generación. Este artículo, que es rico en perlas clínicas y técnicas, es una excelente lectura tanto para aprendices como para microcirujanos experimentados. La pieza se cierra con una discusión reflexiva sobre el papel de la capacitación microquirúrgica, la consideración del desarrollo de estándares específicos del procedimiento y la utilidad de un laboratorio dedicado a la habilidad en microcirugía.

En resumen, cada uno de los autores ha hecho un excelente trabajo revisando, resumiendo y proporcionando sus perspectivas únicas con respecto a la literatura publicada sobre sus respectivos temas. Los autores también han infundido sus manuscritos con ideas de sentido común obtenidas a partir de años de experiencia clínica práctica. El resultado final es que este compendio servirá como un recurso valioso para los aprendices, los clínicos reproductores, los científicos y el personal de laboratorio que buscan enriquecer su comprensión del estado actual de estas técnicas para la terapia quirúrgica reproductiva masculina.

Carlos Balmori Boticario
Urólogo.
Responsable Sección Urología y Medicina Sexual y Reproductiva
IVI Madrid
cbalmori@unidadmedicinasexual.com
www.unidadmedicinasexual.com

Human Reprod. 2019 March 1; 34(3): 389–402

RESUMEN
PREGUNTA DEL ESTUDIO
¿Los signos tempranos de un trastorno metabólico en la adolescencia tardía se asocian con características de una función testicular deteriorada muchos años antes de que la mayoría busque la paternidad?

RESUMEN RESPUESTA
Los adolescentes con características de trastorno metabólico a los 17 años, o resistencia a la insulina (IR) a los 20 años, muestran una función testicular deteriorada y niveles hormonales alterados en comparación con aquellos sin trastorno metabólico.

LO QUE YA SE CONOCE
La evidencia, aún controvertida, sugiere una disminución reciente en la producción de esperma potencialmente vinculada a influencias ambientales, pero su causa sigue sin estar clara. Los aumentos concomitantes de la obesidad y la diabetes sugieren que los factores del estilo de vida pueden contribuir a esta disminución de la función testicular. Aunque la obesidad se ha asociado con la función testicular adversa en algunos estudios, aún no está claro si la función testicular deficiente refleja, o es causa, de una salud metabólica deficiente. Si el trastorno metabólico estaba presente en la adolescencia, antes del inicio de la obesidad, esto podría sugerir que el trastorno metabólico podría ser un precursor de la función testicular deteriorada.

DISEÑO DE ESTUDIO, TAMAÑO, DURACIÓN
El Estudio de Cohorte de Embarazos en Australia Occidental (Raine) es un estudio longitudinal de niños nacidos en 1989-1991 que se han sometido a evaluaciones físicas detalladas desde su nacimiento (1454 bebés nacidos). A los 17 años, 490 niños se sometieron a una ecografía hepática, a una evaluación de citoquinas séricas (n = 520) y a una evaluación metabólica (n = 544). Se realizó una evaluación metabólica adicional a los 20 años (n = 608). La evaluación testicular se realizó a los 20 años; Se midieron 609 hormonas reproductivas, 404 se sometieron a ultrasonido testicular y de 365 se tomaron una muestra de semen.

PARTICIPANTES / MATERIALES, CONFIGURACIÓN, MÉTODOS
El volumen testicular se estimó mediante ecografía y el análisis del semen se realizó de acuerdo con las pautas de la Organización Mundial de la Salud. Las concentraciones de LH, FSH e inhibina B (inhB) en suero se midieron mediante inmunoensayo y testosterona total mediante cromatografía líquida - espectrometría de masas.

A los 17 años, se realizó un examen de ultrasonido hepático para determinar la presencia de enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), y se analizó el suero en busca de citoquinas interleucina-18 y factor de necrosis del receptor tumoral soluble 1 y 2 (sTNFR1, sTNFR2).

A los 17 y 20 años, se analizaron muestras de sangre en ayunas para detectar enzimas hepáticas séricas, insulina, glucosa, triglicéridos (TG), colesterol total, lipoproteínas de alta densidad y colesterol de lipoproteínas de baja densidad, proteínas reactivas C de alta sensibilidad y ácido úrico. La evaluación del modelo homeostático (HOMA) fue calculada y aproximada. El IR se definió por un HOMA> 4. Se recopilaron datos antropométricos y se realizó una medición de la absorciometría de rayos X de energía dual para la masa grasa magra y total. Como a esta edad temprana se esperaba que la prevalencia del síndrome metabólico fuera baja, se usó un análisis agrupado de dos pasos utilizando la circunferencia de la cintura, los TG, la insulina y la presión arterial sistólica para derivar un grupo distinto de alto riesgo con síndrome metabólico consistente y aumento riesgo cardiometabólico.

PRINCIPALES RESULTADOS Y EL PAPEL DE LA OPORTUNIDAD
Los hombres a la edad de 17 años con mayor riesgo cardiometabólico tuvieron concentraciones más bajas de testosterona sérica (medianas: 4.0 versus 4.9 ng / ml) e inhB (193.2 versus 221.9 pg / mL) (P <0.001 para ambos) en comparación con aquellos con el grupo de riesgo metabólico bajo. Los hombres con evidencia de NAFLD por ultrasonido (n = 45, 9.8%) tuvieron una producción total reducida de espermatozoides (medianas: 68.0 versus 126.00 millones, P = 0.044), testosterona (4.0 versus 4.7 ng / mL, P = 0.005) e inhB (209.1 versus 218.4 pg /mL, P = 0.032) en comparación con los hombres sin NAFLD.

Los hombres con concentraciones más altas de sTNFR1 a los 17 años tuvieron una menor producción de esperma y una concentración sérica de inhB, con un aumento de LH y FSH (todo P <0.05 después del ajuste por edad, IMC, abstinencia y antecedentes de criptorquidia, varicocele, tabaquismo, consumo de alcohol y drogas), en comparación con aquellos sin un elevado sTNFR1. El análisis de regresión multivariable, que se ajusta a los factores de confusión, mostró que en el grupo metabólico de alto riesgo a los 20 años tenía una testosterona sérica más baja e inhB (P = 0.003 y P = 0.001, respectivamente). Un HOMA-IR> 4 se asoció con una testosterona sérica más baja (P = <0.001) e inhB (P = 0.010) y un aumento en la FSH sérica (P = 0.015).

LIMITACIONES, RAZONES DE PRECAUCION
Este estudio está limitado por el tamaño de la muestra y las comparaciones múltiples, y no se puede probar la causalidad a partir de un estudio observacional. Debido a un intervalo de 3 años entre algunas evaluaciones metabólicas y la evaluación de la función testicular, no podemos excluir la introducción de un sesgo en el estudio, ya que algunos de los participantes y su función testicular no estarán completamente maduros para poder ser valorados a los 17 años.

AMPLIAS IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS
Independientemente de una causa comprobada, los hallazgos de nuestro estudio son importantes porque una minoría significativa de los hombres, antes de buscar la paternidad, presentaron características coexistentes de trastorno metabólico y signos de deterioro testicular. Cabe destacar que la presencia de NAFLD a los 17 años, aunque solo está presente en una minoría de hombres, se asoció con una reducción de casi el 50% en la producción de espermatozoides a los 20 años de edad, y que la presencia de RI a los 20 años Se asoció con una reducción del 20% en el volumen testicular.

Comentario editorial
Se pone de manifiesto la necesidad de ampliar los estudios de fertilidad en pacientes jóvenes, desde el momento en que sea viable realizar seminogramas, con el fin de desarrollar programas de prevención del deterioro de la capacidad fértil o preservación temprana de espermatozoides.

Carlos Balmori Boticario
Urólogo.
Responsable Sección Urología y Medicina Sexual y Reproductiva
IVI Madrid
cbalmori@unidadmedicinasexual.com
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