Androforum. Actualización y controversias en cirugía reconstructiva urogenital, medicina sexual y disfunción miccional del varón

El Hospital Universitario Puerta de Hierro – Majadahonda fue el lugar de encuentro un año más de otra jornada de actualización científica andrológica. Repitiendo el éxito de la jornada del año 2016, se realizó un nuevo Androforum el 30 de junio de 2017 con el título de “Actualización y controversias en Cirugía Reconstructiva Urogenital, Medicina Sexual y Disfunción Miccional del Varón”, auspiciado por la AEU, la ASESA y la ESSM. Los contenidos de este año fueron más amplios que el anterior, recogiendo también temas no andrológicos (HBP/STUI). Los directores del curso fueron el Dr. Juan Ignacio Martínez Salamanca y el Profesor Joaquín Carballido.

Al evento asistieron más de 100 profesionales con intervenciones de algunos de los mayores expertos nacionales en los temas tratados. Durante la jornada se abordaron los temas más novedosos y actuales que se habían tratado en los congresos de la ESSM, EAU y AUA del año 2017, celebrados unos meses antes en Niza, Londres y Boston, respectivamente.

Como viene siendo habitual en los congresos URO-UP celebrados en el Hospital Puerta de Hierro, se retransmitieron en directo 4 intervenciones quirúrgicas:

  • Reconstrucción con incisión y parche de colágeno equino más implante de prótesis de pene inflable por Enfermedad de La Peyronie (Dr. Martínez Salamanca).
  • Colocación de prótesis de pene de tres componentes (Dr. Torremadé).
  • Colocación de Esfínter urinario artificial por vía perineal (Dr. Moncada).
  • Colocación de Esfínter urinario artificial transcorpóreo por vía perineal (Dr. Fraile).

Especialmente interesante por la complejidad del caso fue la cirugía efectuada por el Dr. Fraile, dado que se trataba de un paciente al cual se le reoperaba por tercera vez de un manguito de EUA, retirados en dos ocasiones previas por fallo mecánico e infección del mismo. También interesante por la actualidad de la misma fue la cirugía efectuada por el Dr. Martínez Salamanca de alargamiento peneano y reconstrucción mediante una técnica multiincisional de la placa con colocación de parche de Tachosil® e implante de prótesis de pene inflable. De esta cirugía hubo un debate bastante interesante acerca de la definición adecuada de Enfermedad de Peyronie, que no debe, según opinaba el Dr. Natalio Cruz, confundirse con la fibrosis cicatrizal tras traumatismos peneanos, que no cursa con placas en la albugínea sino con fibrosis sobre todo interna del cuerpo cavernoso. En cambio, el Dr. Eugenio Cerezo aprovechó para matizar estas afirmaciones, comentando que cada vez más la enfermedad surge a raíz del avance de la propia técnica, en este caso, de la ecografía peneana. El Dr. Cerezo afirmaba que, según se soliciten más ecografías peneanas simplemente ante síntomas como el dolor, se diagnosticarán de manera más precoz lesiones de Peyronie incipientes.

Desde primera hora de la mañana, antes de las cirugías, hasta después de las mismas, se sucedieron interesantes ponencias que abarcaban todos los aspectos de la Andrología más candentes de los últimos congresos internacionales.

Comenzando con la parte de investigación básica, el Dr. Javier Angulo, del Instituto de Investigación del Ramón y Cajal, nos dejó varias conclusiones tras su ponencia, que dejaban claro por dónde iban a continuar las investigaciones a lo largo de los próximos meses en relación con la disfunción eréctil, la eyaculación precoz y la enfermedad de Peyronie. Algunas de ellas son las siguientes:

  1. El TGFβ aparece como la principal diana en Peyronie al ser mediador principal de la formación de fibrosis, con fármacos que inhiben su acción ya aprobados por la FDA.
  2. El antagonista del receptor de la oxitocina (OTR) parece una de las principales dianas en el tratamiento de la eyaculación precoz.
  3. En la Disfunción eréctil (DE) relacionada con el síndrome metabólico existen dianas orientadas a facilitar procesos angiogé
  4. En la DE tras prostatectomía radical (PR) el foco está puesto en el nNOS y la inervación nitrérgica, a la par que se destacan las posibilidades de la terapia celular (células estromales de testículo y precursoras neuronales) y de la administración de factores antiapoptóticos (SHH-PA).
  5. La DE relacionada con el envejecimiento está originada tanto por alteraciones nerviosas como vasculares, cada una de ellas afecta a un tipo de respuesta eréctil (submáxima o máxima, respectivamente). Por otro lado, la DE por envejecimiento, parece tener una alternativa de reversión con hábitos de vida saludable y restricción calórica, que originan una respuesta dependiente de endotelio y también inducida por H2O2.

Tras esta ponencia, el Dr. Borja García Gómez simplificó los cambios principales que se habían realizado sobre las guías clínicas de la EAU sobre Andrología, mostrando los principales artículos a los que estas hacen referencia. Del tema de la disfunción eréctil destacó la utilidad de los IPDE5 como tratamiento tras prostatectomía radical para disminuir el tiempo de recuperación de la función eréctil, o la eficacia similar de todos los IPDE5, aunque con preferencias según la prioridad que le queramos dar a la tolerabilidad y la eficacia (mejor sildenafilo 50 si prima la eficacia, mejor tadalafilo 10 si prima la tolerabilidad). También las prometedoras terapias futuras con terapia celular y medicina regenerativa. Comentó después algunos artículos de interés sobre eyaculación precoz (mejor tolerabilidad de la dapoxetina, o eficacia de los anestésicos tópicos), curvatura congénita peneana (nuevas técnicas quirúrgicas sin acortamiento-Shaeer’s III), enfermedad de Peyronie (metaanálisis sobre seguridad de la Colagenasa de Clostridium Histolyticum, o terapias prometedoras como el empleo de ácido hialurónico intraplaca en fase aguda o el parche de colágeno equino (Tachosil®)) e infertilidad masculina (nuevos metaanálisis defendiendo la relevancia de la varicocelectomía para mejorar la calidad del semen en pacientes con varicocele clínico o alteraciones en el seminograma). Resurgió el debate acerca del hipogonadismo masculino y la TST. Mostró los cambios reflejados en la última edición de las guías, dejando de estar contraindicada la TST en pacientes con cáncer de próstata – sí en localmente avanzado o metastásico-, pacientes con STUI o con apnea del sueño. Además, mostró cómo persiste la disyuntiva acerca de la relación entre la TST y los eventos CV, aunque la mayoría de los metaanálisis apoyan que la TST protege frente a eventos CV, algunos estudios defienden lo contrario e incluso sugieren que son los metaanálisis financiados por empresas farmacéuticas los que mejores resultados CV obtienen.

Posteriormente el Dr. Fco Javier Del Río Olvera, del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, nos presentó las últimas evidencias sobre la terapia psicosexológica en la actualidad. Sobre la eyaculación retardada destacó la necesidad ante todo de ayudar al paciente a encontrar estrategias que aumenten su excitación en pareja y disminuyan su inhibición, implicando a la pareja, mediante diversas terapias como la terapia cognitivo conductual, la terapia de pareja, mindfulness y terapias psicodinámicas. En cuanto a la eyaculación precoz, aparte de mencionar que los estudios publicados tienen algunos déficits metodológicos, comentó ante todo la necesidad de hacer terapias combinadas, y, como en toda psicoterapia: hacer ver al paciente que tiene capacidad para realizar un cambio, que exploren sus propios obstáculos y dilemas psicológicos, y por parte del sexólogo, transmitir esperanza y expectativas realistas sobre los resultados. Del tema del análisis de la función sexual recomendó un modelo de atención biopsicosocial para entender cómo los factores personales predisponen a la disfunción sexual, concluyendo incluir en el tratamiento los factores psicológicos, sociales y de estrés diario.

Tras esta charla, cuatro ponentes expusieron varias ponencias acerca de la disfunción miccional del varón, haciendo hincapié en los factores de riesgo de la aparición de la HBP, las terapias combinadas de la HBP y la necesidad de implicar al paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento.

El último bloque de la jornada lo comenzó el Dr. Rodrigo García-Baquero con nuevas terapias para la disfunción eréctil. Terapias con bastante controversia y que dieron lugar a un debate muy interesante. Comenzó la charla destacando que los tratamientos actuales para la DE no son curativos, sino sintomáticos, lo cual provoca (junto a una falta de eficacia en muchos pacientes) el abandono del tratamiento. Partiendo de esa base, están actualmente en investigación varias terapias regenerativas que pretenden cambiar esta situación. De la terapia con células madre, vino a confirmar que estamos en fases muy precoces (Fase I como mucho), que han demostrado seguridad, pero aún no se puede hablar de eficacia de esta terapia. De las ondas de choque mostró dos comunicaciones del congreso de la EAU y del ESSM, que demostraban que la LiSWT mejora la función eréctil, con tendencia a una mayor eficacia en el grupo de alta dosis, sin aumentar los efectos secundarios; así como el efecto beneficioso de repetir las sesiones de LiSWT tras un período de 6 meses. Por otro lado, cuestionó las conclusiones obtenidas por Clavijo et al en su metaanálisis de 2017 (JSM) acerca de los beneficios de la LiSWT debido a las numerosas limitaciones del mismo. Para acabar comentó el estado actual de la terapia con plasma rico en plaquetas, un tratamiento no autorizado, actualmente en fase experimental, y sin ni siquiera estudios que demuestren seguridad del mismo, pero que en algunos centros de España se está aplicando a pacientes reales. Se inició un interesante debate en el que se instó a emitir un comunicado sobre la negativa de las Asociaciones españolas de urología y de andrología al uso inadecuado de terapias experimentales.

Sobre las novedades en los tratamientos no quirúrgicos de la enfermedad de Peyronie, el Dr. Carlos Simón Rodríguez actualizó sobre todo el estado actual de la CCH, las ondas de choque o las bombas de vacío, así como introdujo nuevas terapias experimentales. La CCH está de moda y eso se ha notado en la aparición de múltiples protocolos diferentes al expuesto en los estudios Impress I y II, todos ellos han demostrado la eficacia y seguridad del fármaco, con resultados bastante parejos, aunque con costes distintos. Sin duda, un tema a debatir para homogeneizar el empleo de esta terapia. Por otra parte, también nos mostró la aparición del ácido hialurónico como nueva terapia intraplaca en el tratamiento de la fase activa de la enfermedad. Por último, repasó la eficacia de los IPDE5 en la reducción del dolor en fase activa y los datos limitados del empleo de la ESWT en Peyronie.

Para finalizar la jornada, se trató el tema de las prótesis peneanas, dispositivos mecánicos y la cirugía vascular, de la mano del Dr. Josep Torremadé. En cuanto a las prótesis peneanas nos mostró nuevas prótesis con capacidad para activarse por inducción magnética; así como la creación de prótesis peneanas individualizadas mediante impresión 3D. También sacó el tema del implante simultaneo de la prótesis de pene en pacientes a los que se les va a realizar una prostatectomía radical, un tema candente y muy debatido en los congresos de este año 2017. También se mostraron los nuevos materiales que se han venido empleando junto a las prótesis de pene a la hora de cubrir los defectos creados en el cuerpo cavernoso por incisiones para corregir la curvatura o para cubrir defectos originados, por ejemplo, en complicaciones secundarias al implante. Se habló del Tachosil®, previamente comentado, los parches de SIS o la malla de Prolene Ultrapro™. También se mencionó la posibilidad de colocar un parche de pericardio bovino o porcino como método anti-incontinencia durante el implante de la prótesis peneana, como si se tratase de un cabestrillo suburetral, expuesto en los congresos de la ESSM y la AUA como “Adrianne mini-jupette”. Para acabar se inició un debate acerca de la escasa utilidad del tratamiento quirúrgico de la enfermedad venooclusiva y su verdadera relevancia en la fisiopatología de la disfunción eréctil.

Esaú Fernández Pascual

Servicio de Urología. Hospital Universitario Puerta de Hierro – Majadahonda

Madrid