LXXXII Congreso Nacional de Urología

Sevilla fue la sede escogida para la LXXXII edición del Congreso Nacional de Urología, celebrado entre el 7 y el 10 de Junio de 2017. En este resumen, trataremos de sintetizar los contenidos más destacados del Congreso dentro del campo de la Andrología. Dentro del programa científico, con esta temática se incluyeron una mesa redonda, una conferencia, dos sesiones de videos, y dos de comunicaciones orales.

La mesa redonda tuvo lugar dentro de la sesión plenaria IV, y llevó por título “Últimos avances en Andrología”. Estuvo moderada por el Dr. Moncada y se estructuró siguiendo la discusión generada a través de dos casos clínicos frecuentes en nuestra práctica clínica habitual. El primero fue presentado por el Dr. Martínez-Jabaloyas, siendo el de un varón de 58 años, diabético tipo II, en tratamiento con ADOs, que consulta por DE refractaria a iPDE5. Siguiendo las guías clínicas de la EAU, el ponente nos guió sobre la indicación de las distintas pruebas a realizar, tanto para la disfunción eréctil, como para el déficit de testosterona, recordándonos que debemos pensar en esta segunda entidad en casos de DE, DM tipo II, síndrome metabólico y obesidad. Analizando la primera línea de tratamiento, se detallaron las principales causa de una hipotética mala respuesta a los iPDE5. La primera sería la existencia de comorbilidades en el seno de un síndrome metabólico, que provoca una peor respuesta la medicación. En este punto, se destacó que las estatinas mejoran la respuesta a iPDE5 y la necesidad de insistir en la corrección de factores “modificables” para intentar rescatar pacientes no respondedores a estas terapias. Otra causa común de mala respuesta a los iPDE5 correspondería con un uso inapropiado de la medicación – dosis ingerida insuficiente, realizar menos de 4 intentos terapéuticos, tomar directamente al inicio de la actividad sexual o con estómago lleno en caso de sildenafilo-. El Dr. Jabaloyas recordó la necesidad de conocer las características de los iPDE5, para poder ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente y a su patrón de relaciones. Otra posible causa de mala respuesta, en este caso no modificable, serían los polimorfismos del gen PDE5. Y otra causa, que a menudo no consideramos, sería la coexistencia de hipogonadismo. Se analizaron los beneficios de su tratamiento, así como la seguridad de su prescripción, tras cierta controversia surgida tras algunas notificaciones de la FDA estadounidense. Se insistió en la necesidad de conocer las recomendaciones de la principales sociedades científicas, sobre el tratamiento y su monitorización: Realizar diagnóstico clínico y bioquímico, testosterona total < 12 nmol/l o 350 ng/dl, y si está en el límite, determinar T libre; monitorizar los niveles de testosterona, PSA y hematocrito, realizando además un tacto rectal a los 3, 6 y 12 meses. Como última causa de mala respuesta a los iPDE5, se abogó por combatir desde la consulta del Urólogo, las falsas expectativas y el miedo a los efectos secundarios de estos tratamientos, asegurando la cardio-seguridad cuando son prescritos por un experto.

El segundo caso de esta mesa redonda estuvo presentado por el Dr. Martínez-Salamanca y abordó el problema de la disfunción eréctil tras prostatectomía radical. Inició su presentación con una interesante discusión sobre las diferencias entre “rehabilitar” y “tratar” la disfunción eréctil en este contexto, y posteriormente se centró en describir la afectación de la función sexual tras la PR. Estas alteraciones van más lejos que la DE, incluyendo el descenso de líbido, la aneyaculación, lesiones de enfermedad de Peyronie, y otros cambios en el tamaño de pene. Postuló la necesidad de una información detallada previa a la intervención, incluyendo el abordaje y el manejo de las bandeletas neurovasculares. En este punto, se destacó como herramienta útil el Nomograma de Briganti, usado para indicar el riesgo de afectación y de recuperación de la función eréctil según las características del paciente. El Dr. Martínez-Salamanca insistió en la importancia de la rehabilitación tras la PR, destacando ciertos factores como edad (<55 años), la función eréctil previa (22 o superior) y la preservación de bandeletas como predictores de buena respuesta,  alcanzando recuperación de la función a un año en el 69% de casos, llegando hasta el 88% si asociamos iPDE5. Se explicó que no existe un esquema estándar de rehabilitación y que son fundamentales los factores ya mencionados y la motivación del paciente, ya que la recuperación puede tardar en producirse hasta 18 meses. En este punto surgió un interesante debate, sobre la falta de evidencia actual de que la rehabilitación mejore las cifras de recuperación. Se planteó la necesidad de usar o no iPDE5 para realizar esta rehabilitación. Se vertieron opiniones diversas, planteando la opción de hacerlo de rutina, frente a esperar a que exista algo de actividad eréctil e iniciar la terapia farmacológica en ese momento. Por último, el Dr. Martínez-Salamanca describió el implante de una prótesis de pene como el tratamiento gold standard en casos refractarios a tratamientos previos. Respecto al momento del implante, abogó por esperar al menos 18 o 24 meses tras la intervención para realizarlo. Una excepción podrían ser los casos con afectación previa de la función eréctil, en los que se ha descrito la opción de realizar simultáneamente el implante de la prótesis al tiempo que la prostatectomía radical.

El programa continuó con la conferencia titulada “Tratamiento del síndrome de déficit de testosterona y cáncer de próstata”, expuesta por el  Dr. Cruz  y moderada por el Dr. Romero. El Dr. Cruz comenzó su exposición con la definición del síndrome, mencionando su naturaleza tanto clínica como bioquímica, que se asocia a la edad avanzada, y que se caracteriza por unos síntomas típicos. En este punto remarcó que afecta a múltiples órganos y sistemas, por lo que repercute tanto en la esfera sexual como en otros ámbitos (psíquicos, vasomotores, osteomusculares…). Como consecuencia, esta deficiencia en los niveles séricos de testosterona puede suponer un detrimento importante en la calidad de vida. Para terminar de introducir el tema, también se mencionaron las consecuencias del diagnóstico de cualquier cáncer sobre la sexualidad, afectando a la imagen corporal, confianza, y a su calidad de vida, no sólo a la supervivencia relacionada con el tumor. Adicionalmente en el cáncer de próstata, esta sintomatología sistémica se puede asociar a una clínica específica uro-genital, como alteraciones en la eyaculación o erección, dolor en área perineal y genital. El Dr. Cruz planteó su conferencia en torno a la necesidad de cambiar el paradigma histórico de que “altos niveles de testosterona se asocian a más riesgo de cáncer de próstata” mencionando que esta afirmación nunca ha llegado a probarse. Citando artículos relevantes, fue desmontando ese mito, probando que el riesgo de cáncer de próstata en pacientes con hipogonadismo tratados con terapia sustitutiva de testosterona no se eleva. Además, en pacientes ya diagnosticados de cáncer de próstata, se ha visto que el subgrupo de ellos tratado con testosterona exógena tampoco se apreció un aumento de mortalidad general ni cáncer-específica.  Los estudios de revisión en este tema, según el Dr. Cruz, especifican que, de existir algún riesgo sobre el cáncer, este sería muy limitado. Y esto vendrá justificado, además de por la experiencia clínica acumulada, por una base teórica. Se ha demostrado que los niveles de saturación en el receptor de andrógenos a nivel prostático son muy bajos, lo que provoca que estén saturados con los niveles basales de testosterona, sin la suplementación. Esto hace que el aumento exógeno de testosterona no se refleje en el aumento de tamaño prostático, ni en los niveles intraprostáticos de testosterona, ni en la progresión del cáncer de próstata. Su siguiente punto fue relacionar la testosterona con las distintas alternativas de tratamiento del cáncer de próstata. Se ha visto que el 75% de pacientes tratados con radioterapia externa con tumor localizado, tendrán un descenso marcado de los niveles de testosterona, y hasta un 45% tendrá síndrome de hipogonadismo bioquímico. En este contexto, si suplementamos con testosterona, puede existir un mínimo aumento de PSA, pero no afecta a la recidiva bioquímica. De manera similar, la terapia con testosterona tras braquiterapia derivó en beneficios clínicos significativos, sin evidenciarse elevaciones de PSA ni progresiones o recurrencias tumorales. En pacientes tras prostatectomía radical la terapia con testosterona también demostró efecto clínico, sin incrementar los porcentajes de recurrencia, incluso en casos de alto riesgo. Incluso en casos con cáncer de próstata en protocolos de vigilancia activa, esta suplementación se ha demostrado como segura, sin evidenciarse mayores elevaciones de PSA ni mayor riesgo de progresión. El Dr. Cruz finalizó su presentación ilustrando su argumento con un caso clínico, de un varón de 55 años, con PSA elevado o diagnóstico de cáncer de próstata, que comienza con una clínica de déficit de testosterona. Según la evidencia actual, a este paciente deberíamos aconsejarle que existe muy poco riesgo –si existe alguno-, con la terapia sustitutiva de testosterona, y explicarle las opciones de tratamiento, dándole un consentimiento informado en casos en los que lo consideremos necesario. Ya como conclusión, remarcó que la creencia de que el riesgo de cáncer de próstata está relacionado con los niveles séricos de andrógenos no puede seguir sosteniéndose más, ya que la evidencia científica actual indica que el crecimiento andrógeno-dependiente del cáncer de próstata se produce con muy bajas concentraciones séricas de testosterona y que es por tanto razonable considerar la terapia sustitutiva en pacientes seleccionados con cáncer de próstata y síntomas de hipogonadismo, para preservar su derecho a la sexualidad y a la calidad de vida.

Dentro de las sesiones de video, en las Sesiones Uretra, pene y escroto I y II, se mostraron técnicas quirúrgicas de procedimientos andrológicos:

– Sustitución completa de cuerpos cavernosos en enfermedad de Peyronie compleja, con cobertura del defecto con parche de pericardio bovino.

– Implante de próstesis de pene precoz vs tardío en el tratamiento quirúrgico del priapismo.  Este video demuestra, a través de 2 casos, la diferencias en el implante de IPP a los 14 días del priapismo frente a 10 meses. Despertó un debate interesante sobre el manejo de los pacientes con priapismo de muy larga evolución. Por un lado, se abogó por intentar reducir la erección con maniobras sucesivas, arriesgando un daño excesivo al cuerpo cavernoso que complique el futuro implante. Por otro, se planteó la opción de un manejo  conservador, controlando el dolor del priapismo,  planificando la intervención para colocar directamente el implante de una prótesis peneana.

– Colocación del reservorio submuscular por vía penoescrotal en prótesis de pene de 3 componentes.

En las sesiones de comunicaciones orales y en formato póster (Andrología: Fertilidad y disfunción eréctil. Andrología: Cirugía) se presentaron los siguientes trabajos:

– Optimización de la técnica quirúrgica para la obtención de espermatozoides basado en un protocolo prequirúrgico para pacientes azoospérmicos; TESE vs microTESE.

– Factores pronósticos dependientes del varón para el éxito del ICSI postvasectomía. En este interesante trabajo, se puso de manifiesto que los años transcurridos tras la vasectomía no influyen en el éxito de la ICSI cuando se ajusta por la edad de la mujer –algo que si ocurre tras las vaso-vasostomías-.

– Rentabilidad de la biopsia testicular en pacientes con azoospermia no obstructiva.

– Experiencia inicial en el tratamiento microquirúrgico del varicocele: análisis comparativo con la varicocelectomía macroquirúrgica convencional.

– ¿Es el varicocele un factor de riesgo para el hipogonadismo? En este estudio, realizado en un subgrupo de pacientes que consultan por DE, no se aprecian diferencias entre hipogonadismo y déficit de testosterona entre pacientes con o sin varicocele.

– Implicación clínica de la presencia de leucocitos en seminograma de control post-vasectomía. Este grupo demuestra que esta presencia no tiene relevancia clínica, al no relacionarse con cultivos positivos de orina ni de semen, aunque no analizan su relación con la recanalización.

– Nuestra experiencia con la terapia combinada con un inhibidor de la PDE5 y la prostaglandina E1 intrauretral en el tratamiento de la disfunción eréctil refractaria a monoterapia. En este estudio de aprecia una respuesta favorable en el 40% de casos –considerado como un aumento de 7 puntos en IIEF-5-, aunque solo la mitad de ellos refiere coito satisfactorio.

– Influencia del tratamiento antioxidante más l-arginina en la respuesta al tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en el tratamiento de la disfunción eréctil en pacientes diabéticos.

– Experiencia clínica con ondas de choque en el tratamiento de la disfunción eréctil. Este trabajo, sobre un tema poco explorado en la Literatura se centra en paciente con sospecha de DE vasculogénica -no neurogénica ni endocrina-. Concluye que la terapia con ondas de choque es útil sobre todo en pacientes jóvenes, asociado a corrección de factores de riesgo para que funcione y se mantenga en el tiempo.

– Resultados clínicos del uso de Colagenasa Clostridium Histolyticum (CCH) para la enfermedad de Peyronie (EP). Estudio sobre más de 50 pacientes, combinando inyección de CCH, con iPDE5 + pentoxifilina + dispositivo de tracción. Resultados muy prometedores, con la mayoría de respuestas en los primeros 2 ciclos de tratamiento.

– Corporoplastia con injerto de pericardio bovino: experiencia en el tratamiento de la enfermedad de Peyronie compleja.

– Análisis de los resultados del tratamiento con colagenasa del Clostridium Histolyticum y modelado con extensor de pene en nuestra serie de pacientes. Este estudio evidencia la efectividad y seguridad del tratamiento, mostrando una escasa aparición de efectos adversos, manejados conservadoramente. Nuevamente se demuestra que la mayor parte de los pacientes completa uno o dos ciclos de tratamiento, sin agotar los cuatro que se plantean como máximo.

– Plicatura de túnica albugínea como tratamiento de incurvación peneana. Resultados en un hospital terciario. Estudio de una serie histórica, con pacientes de etiología congénita y adquirida, centrándose en la satisfacción de los pacientes, y en las complicaciones aparecidas. Al analizar por subgrupos, el grupo con mayor curvatura (> 60º) presenta mayor porcentaje de acortamiento, y mayor persistencia de incurvación.

– Análisis comparativo del implante de prótesis de pene en pacientes de etiología vasculogénica vs prostatectomía radical. Este estudio, sobre más de 100 pacientes con implante de IPP muestra, excepto un tamaño más largo de cilindros en caso de etiología vasculogénica, no aparecen diferencias entre grupos en necesidad de modelling, infección, fallo mecánico o infección.

– Implante de prótesis peneana (IPP) más reconstrucción cavernosa con parche de colágeno en el tratamiento de la enfermedad de Peyronie (EP) con o sin disfunción eréctil (DE).

– Estudio comparativo clínico y anatómico de pacientes con implante de prótesis de pene de 3 componentes tras prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal. Interesante estudio analizando mediante RMN la posición de los reservorios de las prótesis en caso de antecedente de prostatectomía radical frente a casos sin intervenciones previas, tras colocación retropúbica a ciegas en ambos grupos. Se encuentra una localización más lateral y más profunda en los casos si intervenciones previas, sin influir en la tasa de complicaciones ni la satisfacción de los pacientes.

– Estudio radiológico de las complicaciones de los reservorios de prótesis peneanas.

– Protocolo de actuación urgente ante el priapismo isquémico. Presentación visual con las intervenciones realizadas, de manera secuencial, ante la presentación de un paciente con priapismo.

– Priapismo: preservación de la función eréctil tras tratamiento. Estudio de una serie histórica de pacientes con priapismo, tanto de alto y bajo flujo, en los que se recogen las maniobras realizadas para su resolución, así como el resultado funcional obtenido. La preservación de función eréctil fue del 27% en casos de priapismo isquémico, siendo todos ellos casos con un tiempo de evolución inferior a 24 horas.

Félix Campos-Juanatey

Unidad de Urología Reconstructiva y Andrología.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Santander